張?jiān)?茍宇峰

(陜西省漢中市南鄭區(qū)人民醫(yī)院外一科，陜西 漢中 723100)

乙狀結(jié)腸癌是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤疾病，其中大多數(shù)患者以腸梗阻為首發(fā)癥狀，近年來(lái)國(guó)內(nèi)乙狀結(jié)腸癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅國(guó)民的身體健康[1]。目前主要采用手術(shù)方案治療乙狀結(jié)腸癌伴腸梗阻，但患者預(yù)后容易出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)情況，影響遠(yuǎn)期療效[2]。1982年Heald等率先提出了全直腸系膜切除術(shù)這一術(shù)式，現(xiàn)已被作為治療中低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案，2009年德國(guó)Hohenberger等提出了完整結(jié)腸系膜切除術(shù)這一手術(shù)理念，可改善患者腫瘤局部復(fù)發(fā)情況[3]。本文旨在研究乙狀結(jié)腸癌伴腸梗阻患者實(shí)施完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2011年1月至2014年1月收治的乙狀結(jié)腸癌伴腸梗阻患者82例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各41例。對(duì)照組男25例，女16例；年齡34～67歲，平均年齡(43.29±2.15)歲；腫瘤分期包括Ⅰ期3例，Ⅱ期12例，Ⅲ期26例。觀察組男24例，女17例；年齡33～69歲，平均年齡(43.25±2.37)歲；腫瘤分期包括Ⅰ期2例，Ⅱ期14例，Ⅲ期25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理檢查確診為乙狀結(jié)腸癌，經(jīng)腸鏡檢查明確伴有腸梗阻；腫瘤分期Ⅰ～Ⅲ期[4]；經(jīng)CT增強(qiáng)檢查評(píng)估可行腫瘤切除術(shù)治療；生命體征穩(wěn)定；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹部手術(shù)史；凝血機(jī)制異常；多發(fā)性結(jié)直腸癌；血液系統(tǒng)疾?。恍g(shù)前接受過(guò)放化療治療；無(wú)法耐受手術(shù)；妊娠或哺乳期女性。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2方法 對(duì)照組行傳統(tǒng)乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)治療，做好術(shù)前評(píng)估，完善相關(guān)檢查，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，消毒鋪巾，取截石位，全麻后行氣管插管處理，開(kāi)始實(shí)施手術(shù)。自腫瘤近端約7.5 cm與遠(yuǎn)端約4.5 cm處行切口操作，切除乙狀結(jié)腸腸管，沿乙狀結(jié)腸后方的Toldt's 間隙行銳性分離解剖處理，直至結(jié)腸邊緣5 cm，切除腸管、結(jié)腸系膜組織，完成切除操作后處理結(jié)腸造口。觀察組行完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備工作同對(duì)照組。入腹后自病灶邊緣近側(cè)腸管約10 cm處、遠(yuǎn)端4.5 cm處對(duì)乙狀結(jié)腸細(xì)絲帶實(shí)施結(jié)扎操作，向病灶所處的腸腔注入5-氟尿嘧啶30 mg。沿乙狀結(jié)腸后方Toldt's 間隙行銳性解剖操作，分離臟層膜與壁層腹膜，確保臟層腹膜完整性。充分顯露腸系膜下動(dòng)靜脈，自左結(jié)腸動(dòng)靜脈向腸系膜下動(dòng)靜脈匯入處前方，行腸系膜下動(dòng)靜脈結(jié)扎操作，保留左結(jié)腸動(dòng)靜脈，游離腸管。沿Toldt's 間隙向下方前進(jìn)，深入直腸前間隙和骶前間隙，完整切除上段直腸和直腸系膜，徹底清掃淋巴結(jié)，術(shù)畢處理結(jié)腸造口。兩組患者術(shù)后均予以常規(guī)抗感染處理。

1.3觀察指標(biāo) (1)記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。(2)比較兩組的腫瘤浸潤(rùn)腸管環(huán)周寬度、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、腫瘤浸潤(rùn)腸管長(zhǎng)度。(3)統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥，包括切口液化、腸梗阻、腹腔出血、胃腸功能障礙。(4)隨訪5年，統(tǒng)計(jì)患者腫瘤局部復(fù)發(fā)率、1年、5年生存情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)治療情況對(duì)比 觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，兩組的術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)治療情況對(duì)比

2.2兩組切除標(biāo)本對(duì)比 觀察組清掃淋巴結(jié)數(shù)目高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組的腫瘤浸潤(rùn)腸管環(huán)周寬度、腫瘤浸潤(rùn)腸管長(zhǎng)度比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組切除標(biāo)本對(duì)比

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 對(duì)照組切口液化4例(9.75%)，腸梗阻0例，腹腔出血1例(2.44%)，胃腸功能障礙2例(4.88%)，總發(fā)生率17.07%；觀察組切口液化4例(9.75%)，腸梗阻1例(2.44%)，腹腔出血0例，胃腸功能障礙1例(2.44%)，總發(fā)生率14.63%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著差異(χ2=0.091，P>0.05)。

2.4兩組遠(yuǎn)期療效比較 兩組的1年生存率比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，觀察組5年生存率高于對(duì)照組，腫瘤局部復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組遠(yuǎn)期療效對(duì)比[n(%)，n=41]

3 討 論

傳統(tǒng)乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)盡管能夠清除腫瘤組織，但對(duì)于伴發(fā)腸梗阻的患者，在手術(shù)中需擴(kuò)大腸壁水腫、腸腔，導(dǎo)致腸道菌群出現(xiàn)移位情況，增加了手術(shù)難度，影響病灶切除效果[5-6]。隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)χ蹦c系膜的深入研究，完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療乙狀結(jié)腸癌伴腸梗阻成為了可行方案，可有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)存在的不足[7-8]。相關(guān)報(bào)道[9-10]顯示，完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療乙狀結(jié)腸癌伴腸梗阻可有效切除腫瘤病灶，減少腫瘤復(fù)發(fā)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，清掃淋巴結(jié)數(shù)目高于對(duì)照組，術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、腫瘤浸潤(rùn)腸管環(huán)周寬度、腫瘤浸潤(rùn)腸管長(zhǎng)度、并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較未見(jiàn)顯著性差異(P>0.05)，說(shuō)明觀察組采用的手術(shù)方案可在保障手術(shù)安全性、清除病灶的基礎(chǔ)上，提高淋巴結(jié)清掃效果。研究后發(fā)現(xiàn)，完整結(jié)腸系膜切除術(shù)采用銳性解剖操作，完整切除腫瘤病灶及周?chē)?rùn)、轉(zhuǎn)移病灶，充分清除結(jié)腸系膜內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶，有效防控局部腫瘤復(fù)發(fā)，提升了5年生存率，對(duì)延長(zhǎng)患者生存期發(fā)揮著積極的作用。本文中與對(duì)照組相比較，觀察組腫瘤局部復(fù)發(fā)率更低，5年生存率更高，證實(shí)觀察組采用的手術(shù)方案遠(yuǎn)期療效更佳。

結(jié)合本次實(shí)踐結(jié)果可知，實(shí)施完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療患者的核心要素包括Toldt's 間隙準(zhǔn)確分離，確保結(jié)腸系膜完整性；結(jié)扎根部血管；徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)。在實(shí)際應(yīng)用中且具有以下優(yōu)勢(shì)：通過(guò)銳性解剖能夠完整切除切除結(jié)腸系膜，減少陽(yáng)性淋巴結(jié)細(xì)胞殘留，增加了淋巴結(jié)清掃數(shù)目，降低了患者局部腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)了患者術(shù)后生存期，提升了遠(yuǎn)期療效。在手術(shù)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，全直腸系膜切除術(shù)適用于無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乙狀結(jié)腸癌伴腸梗阻患者，對(duì)于腫瘤體積較大、已累及壁層筋膜或鄰近器官、骶骨的病例，不宜行完整結(jié)腸系膜切除術(shù)。為了保障預(yù)后效果，在手術(shù)治療還需注意以下內(nèi)容：(1)結(jié)合病灶具體部位對(duì)壁層和臟層膜實(shí)施銳性分離操作；(2)充分清掃淋巴結(jié)，由于淋巴結(jié)會(huì)經(jīng)乙狀結(jié)腸動(dòng)脈向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此可在腸系膜下動(dòng)脈處行中央結(jié)扎術(shù)處理，以徹底清掃淋巴結(jié)；(3)實(shí)施中央血管結(jié)扎，通過(guò)高位結(jié)扎保障淋巴結(jié)清掃效果。

綜上所述，給予乙狀結(jié)腸癌伴腸梗阻患者完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療能夠更加徹底地清除病灶，提高淋巴結(jié)清掃效果，減少腫瘤局部復(fù)發(fā)，提高遠(yuǎn)期療效，安全性較好，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。