郭安坤 楊發(fā)新 王化齊

(1.寧強(qiáng)縣天津醫(yī)院骨科，陜西 漢中 724400；2.安康市中醫(yī)醫(yī)院骨傷一科，陜西 安康 725000)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、股骨頭壞死等終末期髖關(guān)節(jié)病變最有效和最重要手術(shù)方式之一[1]。目前熱門(mén)髖關(guān)節(jié)置換微創(chuàng)入路可分為兩大類，第一類是小切口入路，其實(shí)質(zhì)是將切口微型化，手術(shù)入路仍處于原先傳統(tǒng)入路，深層操作和傳統(tǒng)入路相同[2]；另一類是全新手術(shù)入路，該類手術(shù)選擇從肌肉間隙進(jìn)入而不損傷肌肉，減少軟組織損傷，不需重建髖周肌群，且出血量少，對(duì)機(jī)體干擾少，影響性低，術(shù)后下床恢復(fù)快[3]。本次研究觀察不同手術(shù)入路下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)療效和影響程度。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年1月在我院行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者76例，隨機(jī)分成對(duì)照組和研究組，各38例。對(duì)照組男29例，女9例，平均年齡(67.24±4.53)歲，平均病程(4.13±1.23)年，病變類型：股骨頭壞死11例、股骨頸骨折4例、強(qiáng)直性脊柱炎5例、其他8例。研究組男27例，女11例，平均年齡(67.31±4.55)歲，平均病程(4.18±1.26)年，病變類型：股骨頭壞死10例、股骨頸骨折5例、強(qiáng)直性脊柱炎7例、其他6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因各種原因引起終末期髖關(guān)節(jié)病變伴嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疼痛或功能障礙者；(2)均為單側(cè)初次髖關(guān)節(jié)置換者；(3)無(wú)麻醉禁忌癥；(4)髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)無(wú)明顯異常，股四頭肌力>4級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在認(rèn)知障礙，或視覺(jué)、前庭系統(tǒng)障礙者；(2)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，感染性髖關(guān)節(jié)炎；(3)肌力減弱，或存在患髖腫瘤者；(4)既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史或髖臼重度發(fā)育不良者。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 兩組患者均行插管靜脈麻醉，均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。對(duì)照組予傳統(tǒng)后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。麻醉成功后取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，以股骨大轉(zhuǎn)子為中心左長(zhǎng)約10～15 cm后外側(cè)切口，逐層切開(kāi)淺層組織，鈍性分離，沿闊筋膜和臀大肌處切開(kāi)，鈍性分離暴露并切斷外旋肌群和關(guān)節(jié)囊，內(nèi)收內(nèi)旋患肢使髖關(guān)節(jié)脫位，擺鋸截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭，暴露髖臼并使用髖臼銼至合適大小，按照假體和內(nèi)襯，在使用髓腔銼擴(kuò)髓，安裝匹配股骨柄假體，復(fù)位關(guān)節(jié)，檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度和穩(wěn)定性，滿意后沖洗引流，縫合各層后結(jié)束手術(shù)。

研究組予直接前側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，麻醉成功后墊高臀部，取仰臥位，取患髖前方切口，在髂前上棘向遠(yuǎn)端2 cm外側(cè)2 cm做8～10 cm切口，分離闊筋膜直至髂前上棘，使用拉鉤拉開(kāi)闊筋膜張肌和縫匠肌間隙，結(jié)扎旋股外側(cè)動(dòng)脈升支，顯露切開(kāi)髖關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頸、髖關(guān)節(jié)，內(nèi)旋下肢，用擺鋸截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭，牽拉并顯露髖臼，清除盂唇和增生骨贅，使用髖臼銼磨銼至合適大小，安裝髖臼假體和髖臼墊，保證髖臼假體外展(40±10)°，前傾(15±10)°，切斷股骨近端聯(lián)合肌腱，撬股骨大轉(zhuǎn)子，顯露股骨近端，使用髖臼銼擴(kuò)髓，再常規(guī)安裝股骨柄假體和股骨頭，復(fù)位檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度和穩(wěn)定性，滿意后常規(guī)縫合結(jié)束手術(shù)。術(shù)后兩組均預(yù)防感染，使用低分子肝素鈣預(yù)防血栓，鼓勵(lì)早期股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后3d開(kāi)始在助行器下負(fù)重行走。

1.3觀察指標(biāo)及方法 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、失血量、住院天數(shù)變化情況；比較兩組假體脫位、切口感染、下肢深靜脈血栓變化情況；變化兩組手術(shù)后髖臼外展角、髖臼前傾角；比較手術(shù)前、術(shù)后4周、術(shù)后6個(gè)月的Harris評(píng)分變化情況；觀察兩組術(shù)前、術(shù)后3d炎癥指標(biāo)CRP、IL-1、TNF-α、CK變化并比較。

2 結(jié) 果

2.1兩組炎癥指標(biāo)比較 兩組手術(shù)前各指標(biāo)差異不顯著(P>0.05)，術(shù)后3d炎癥指標(biāo)CRP、IL-1、TNF-α較手術(shù)前均較手術(shù)前均顯著升高(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組炎癥指標(biāo)比較

2.2兩組相關(guān)評(píng)分比較 兩組手術(shù)后髖臼前傾角、髖臼外展角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)前兩組Harris評(píng)分差異不顯著(P>0.05)，術(shù)后4周、術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分較手術(shù)前均顯著升高(P<0.05)，且術(shù)后4周、術(shù)后6個(gè)月研究組Harris評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組相關(guān)評(píng)分比較

2.3兩組手術(shù)時(shí)間等比較 研究組手術(shù)切口長(zhǎng)度、失血量、住院天數(shù)顯著短于對(duì)照組，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)時(shí)間等比較

2.4兩組并發(fā)癥比較 對(duì)照組發(fā)生假體脫位3例，切口感染1例，下肢深靜脈血栓1例，并發(fā)癥發(fā)生率13.16%；觀察組發(fā)生切口感染、下肢深靜脈血栓各1例，并發(fā)癥發(fā)生率5.26%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(t=9.463，P<0.05)。

3 討 論

直接前側(cè)入路是真正意義上肌間隙入路，不需切斷任何髖周圍肌群，能縮短術(shù)后臥床時(shí)間和住院時(shí)間，髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生少[5]。且直接入路采用仰臥位，對(duì)合并基礎(chǔ)疾病需氣管插管患者，仰臥位較側(cè)臥位更易于麻醉誘導(dǎo)和術(shù)中透視[6]。本文結(jié)果顯示，術(shù)后3d炎癥指標(biāo)對(duì)照組CRP、IL-1、TNF-α較手術(shù)前均較手術(shù)前均顯著升高，這三個(gè)指標(biāo)是臨床上檢測(cè)炎癥反應(yīng)最常用指標(biāo)，其水平偏低分析原因可能是研究組對(duì)軟組織損傷低，能有效保護(hù)肌肉組織，而常規(guī)后外側(cè)入路需切開(kāi)臀大肌，切斷部分外旋肌，對(duì)髖關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊周圍肌肉組織均有較大損傷，故炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈[7]。

報(bào)道[8]稱，前側(cè)入路能完美暴露髖臼，解決手術(shù)視野小，股骨端暴露困難等缺陷，而良好視野能避免損傷坐骨神經(jīng)，能有效避免手術(shù)牽拉對(duì)坐骨神經(jīng)損傷。本文結(jié)果顯示，采用直接前側(cè)入路并發(fā)癥少，且在手術(shù)切口長(zhǎng)度、失血量、住院天數(shù)上明顯縮短，這說(shuō)明該術(shù)式創(chuàng)傷性低，但因該術(shù)式需分離結(jié)扎部分動(dòng)脈，且目前應(yīng)用少，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，故手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)[9]。本文結(jié)果還顯示，采用直接前入路在Harris評(píng)分上明顯提高，這和該術(shù)式創(chuàng)傷性低，術(shù)后恢復(fù)快有關(guān)。

綜上所述，直接前入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在不影響髖臼位置前提下能避免肌肉損傷，獲得快速髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，不良反應(yīng)低，是一種可靠、安全手術(shù)入路。