樊紅衛(wèi) 張琦 姚建輝

(1.榆林市星元醫(yī)院全科醫(yī)療科，陜西 榆林 719000；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院長(zhǎng)安區(qū)醫(yī)院腎臟內(nèi)科，陜西 西安 710100；3.榆林市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 榆林 719000)

糖尿病腎病是終末期腎病最常見(jiàn)原因，其發(fā)病原因和遺傳易感性、糖脂代謝紊亂、血流動(dòng)力學(xué)異常等均有關(guān)。有研究[1]稱，維生素D能調(diào)節(jié)鈣磷代謝，能刺激胰島素合成和分泌，促進(jìn)外周組織吸收葡萄糖和改善胰島素抵抗，從而維持糖代謝穩(wěn)定。而PDGF由骨髓巨噬細(xì)胞合成，表達(dá)于腎臟間，誘發(fā)單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)腎臟組織，引起腎小球系膜基質(zhì)過(guò)度增生，造成腎小球硬化。TGF-β1能提高腎小球細(xì)胞外基質(zhì)蛋白含量，造成彌漫性腎小球硬化，加重腎功能損傷，同時(shí)破壞腎小球?yàn)V過(guò)率，增加通透性，加重腎間質(zhì)纖維化[2]。基于此，本次研究發(fā)現(xiàn)糖尿病腎臟維生素D和PDGF、TGF-β1以及尿白蛋白排泄率相關(guān)性，以期選擇最佳治療手段，改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年9月至2019年8月在我院治療的糖尿病腎病患者74例為受試者，采用高效液相色譜法檢測(cè)維生素D值，依據(jù)檢測(cè)水平分成2組，VitD<20 ng/mL組和≥20 ng/mL組。VitD<20 ng/mL組男21例，女16例；年齡平均(59.45±4.12)歲；糖尿病病程(9.15±1.26)年；平均血肌酐(75.61±21.14)υmol/L。VitD≥20 ng/mL男23例，女14例；年齡平均(59.52±4.15)歲；糖尿病病程(9.18±1.28)年；平均血肌酐(75.66±21.21)υmol/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《腎臟病學(xué)》[3]進(jìn)行；(2)患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿病急性并發(fā)癥；(2)其他類型腎病，如腎病綜合征、高血壓腎病、腎小球腎炎等；(3)存在影響VitD代謝的心血管、肝臟和腫瘤等疾病，如甲亢；(4)庫(kù)欣綜合征。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對(duì)兩組均檢測(cè)身高、體重、計(jì)算出體質(zhì)量指數(shù)。均空腹抽取靜脈血，抽血前1d禁止攝入高熱量、高脂肪食物，次日早晨6時(shí)由同一組護(hù)理人員抽取肘靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)PTH，采用乳膠增強(qiáng)透射免疫比濁法檢測(cè)CRP，采用乳膠免疫比濁法檢測(cè)HbAic，采用放射免疫法檢測(cè)GFR，采用全自動(dòng)生化分析法檢測(cè)血脂水平，采用免疫組化染色法檢測(cè)PDGF，TGF-β1，尿白蛋白排泄率則留取中段尿10 ml，采用免疫透射比濁法檢測(cè)。觀察兩組在以上指標(biāo)變化并比較。

2 結(jié) 果

2.1兩組相關(guān)指標(biāo)比較 兩組在BMI、CRP、PTH、HbAic、GFR、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白上比較差異不顯著，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；VitD<20 ng/mL組PDGF，TGF-β1、尿白蛋白排泄率水平顯著高于VitD≥20 ng/mL組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較

2.2相關(guān)性分析 采用Pearson進(jìn)行相關(guān)性分析顯示，VitD和PDGF，TGF-β1、尿白蛋白排泄率負(fù)相關(guān)(r=-0.422、-0.231、-0.168，P均<0.001);在以VitD為因變量，以BMI、血脂、血糖等指標(biāo)作為自變量，行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示PDGF，TGF-β1，尿白蛋白排泄率是VitD水平獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2～3。

表2 VitD水平和其他指標(biāo)相關(guān)性比較

表3 影響VitD水平的多元線性回歸分析

3 討 論

維生素D以及活性產(chǎn)物維生素D對(duì)糖尿病腎臟腎臟保護(hù)作用備受關(guān)注，實(shí)際上維生素D是一種類固醇激素，主要參與鈣、磷調(diào)節(jié)和骨代謝，其缺乏和糖尿病微血管并發(fā)癥密切相關(guān)。其能減少腎臟足細(xì)胞大量丟失，減輕蛋白尿和腎小球硬化，抑制血管誘導(dǎo)血管緊張素和腎素表達(dá)，防止細(xì)胞外基質(zhì)沉積，降低白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子表達(dá)，抑制巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)和炎癥因子分泌，保護(hù)系膜細(xì)胞增殖，從而保護(hù)腎臟功能[4]。其主要活性物質(zhì)為25-(OH)D，而該物質(zhì)在抑制胰島β細(xì)胞凋亡，降低胰島α細(xì)胞分泌和促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌來(lái)調(diào)控胰島素抵抗功能[5]。

TGF-β1是一種分布在多種細(xì)胞組織間的多肽類調(diào)控蛋白，在腎小球硬化和腎小管間質(zhì)纖維發(fā)生、發(fā)展中有重要作用，是誘導(dǎo)腎小管間質(zhì)纖維化重要細(xì)胞因子。腎小管間質(zhì)纖維化以過(guò)量細(xì)胞外間質(zhì)在正常腎小管和腎間質(zhì)內(nèi)聚集，是糖尿病腎病發(fā)展為終末期腎衰竭共同途徑[6]。研究[7]稱，TGF-β1在糖尿病腎病中會(huì)刺激基質(zhì)合成，抑制基質(zhì)降解而導(dǎo)致強(qiáng)大纖維生成效應(yīng)。

PDGF是一種重要促細(xì)胞生長(zhǎng)因素，其能促進(jìn)DNA合成，誘導(dǎo)細(xì)胞進(jìn)行有絲分裂，促進(jìn)多種細(xì)胞外基質(zhì)對(duì)細(xì)胞表型和生長(zhǎng)產(chǎn)生影響，其對(duì)促細(xì)胞DNA合成和有絲分裂發(fā)揮強(qiáng)大促進(jìn)作用。而對(duì)糖尿病腎病患者來(lái)說(shuō)，高水平PDGF表達(dá)能誘導(dǎo)腎小球系膜增生病促進(jìn)腎小球體積增大，影響腎小球?yàn)V過(guò)[8]。報(bào)道[9]稱，PDGF能引起腎小球基底膜如膠原纖維和層粘蛋白等多種組織聚集，增加腎小球基底膜厚度。其引起腎小球硬化原因是腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)皮受損，腎小球毛細(xì)血管腔狹窄，引起管腔閉鎖，進(jìn)一步引起腎小球?yàn)V過(guò)下降，腎功能損害，進(jìn)一步發(fā)展引起腎小球硬化[10]。研究[11]指出， TGF-β1可通過(guò)糖尿病腎病小鼠腎小球?yàn)V過(guò)膜，刺激生長(zhǎng)因子刺激腎小管上皮細(xì)胞表達(dá)PDGF，作用于腎小球間質(zhì)肌成纖維細(xì)胞，誘導(dǎo)產(chǎn)生纖維細(xì)胞Ⅲ，引起腎小管間質(zhì)纖維化，加重腎臟硬化。

尿白蛋白排泄率是毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷重要標(biāo)記，其能反應(yīng)出腎損害嚴(yán)重程度，和糖尿病腎病腎損傷程度正相關(guān)。其和維生素D呈負(fù)相關(guān)原因是糖尿病腎病會(huì)出現(xiàn)蛋白尿，導(dǎo)致VitD與蛋白相結(jié)合伴隨尿液中排出，造成VitD嚴(yán)重不足，甚至?xí)霈F(xiàn)VitD缺乏現(xiàn)象[12]；同時(shí)患者本身活動(dòng)受限，陽(yáng)光照射時(shí)間少，合成VitD少，VitD主要是通過(guò)食物攝入，廣泛存在于肝臟、魚(yú)類、乳酪等是食物中，而糖尿病患者禁用這些食物，故VitD水平下降。另外關(guān)鍵是VitD在糖尿病腎病中合成功能障礙，25羥VitD生成下降，血清25羥VitD水平直線下降[13]。

綜上，糖尿病腎病患者體內(nèi)存在VitD不足或缺乏現(xiàn)象，而其原因和PDGF，TGF-β1、尿白蛋白排泄率水平升高有關(guān)，PDGF，TGF-β1、尿白蛋白排泄率是影響血清VitD水平獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)行PDGF，TGF-β1、尿白蛋白排泄率檢測(cè)，早期適當(dāng)補(bǔ)充VitD，以改善糖尿病腎病臨床癥狀，緩解預(yù)后。