姚一博，董青軍，梁宏濤，肖長芳，沈曉，王琛

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸科 上海 200032

肛瘺是直腸或肛管與肛周皮膚間的上皮化管道，國內(nèi)報道其發(fā)病率為1.7%～3.6%，國外報道為8%～25%，其中復(fù)雜性肛瘺占5%～10%[1]。復(fù)雜性肛瘺因瘺管分支較多且走行復(fù)雜、存在潛在腔隙、累及較多括約肌組織、內(nèi)口位置高、合并其他疾病等易造成病情反復(fù)、難以治愈，其臨床治療面臨諸多挑戰(zhàn)。

手術(shù)是治療肛瘺最有效的方法，復(fù)雜性肛瘺手術(shù)中遺漏處理內(nèi)口和殘留深部管腔導(dǎo)致的高復(fù)發(fā)率和肛門功能損傷，是手術(shù)治療面臨的主要問題[2]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)和快速康復(fù)理念的發(fā)展，對肛瘺的治療從傳統(tǒng)的瘺管切開、切除或掛線術(shù)逐漸向括約肌保留術(shù)式創(chuàng)新演化。如何提高治愈率、降低復(fù)發(fā)率并最大程度地保護肛門功能和減少創(chuàng)傷，在可視狀態(tài)下精準處理瘺管和潛在的殘腔是結(jié)直腸外科醫(yī)師追求和探索的目標。

隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，多種治療肛瘺的新型材料和微創(chuàng)術(shù)式逐漸被應(yīng)用于臨床。2006年意大利的Meinero教授創(chuàng)新性地將腔鏡技術(shù)引入到肛瘺的治療中，依據(jù)腔鏡可視化、微創(chuàng)化的優(yōu)點發(fā)明了視頻輔助下肛瘺治療（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT）技術(shù)[3]。從此，肛瘺治療進入了清晰的可視化時代，將肛瘺治療從傳統(tǒng)的局部?？茩z查或影像學(xué)評估過渡到可從內(nèi)部探尋瘺管走行并進行處理的新階段。VAAFT可以減少術(shù)中潛在管腔和支管的殘留，降低復(fù)發(fā)率，同時不損傷肛門括約肌，最大程度地保護了肛門功能，將肛瘺的治療帶入了微創(chuàng)精準的時代，亦為其他肛腸良性疾病的治療提供了更多可能。目前，VAAFT在我國的應(yīng)用日趨增加，要獲得最佳臨床療效，需要臨床醫(yī)師掌握規(guī)范的設(shè)備安裝和操作技術(shù)、適應(yīng)證、禁忌證等內(nèi)容?，F(xiàn)結(jié)合我中心臨床實踐經(jīng)驗，將VAAFT的規(guī)范化應(yīng)用要點總結(jié)如下，以期為臨床醫(yī)師應(yīng)用該項技術(shù)提供參考。

1 適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證：（1）成熟型肛瘺：有內(nèi)、外口的一個或多個瘺管，無急性感染的膿腔；（2）復(fù)雜性肛瘺：復(fù)發(fā)型肛瘺、馬蹄形肛瘺、高位肛瘺。禁忌證：（1）瘺管處于急性、炎癥期（瘺管不成熟）；（2）黏膜下肛瘺；（3）直腸陰道瘺；（4）盆腔瘺（通過MRI診斷）；（5）繼發(fā)于其他疾病的肛瘺：如放射治療、惡性腫瘤等引起的肛瘺。

2 術(shù)前準備

2.1 患者準備

（1）腸道準備：術(shù)前用開塞露塞肛或不保留灌腸清潔腸道。（2）術(shù)前檢查：完善血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、感染性疾病指標、心電圖、肛周超聲或MRI等檢查。

2.2 醫(yī)師準備

術(shù)者具備熟練的肛瘺手術(shù)與VAAFT技術(shù)操作經(jīng)驗，按無菌操作要求穿戴無菌手術(shù)衣與手套。

2.3 設(shè)備準備（KarlStorz，Tuttlingen，Germany）[3]

2.3.1 鏡身及手柄 鏡身含有一個光源通道、一個軸向操作通道和兩個灌注通道，取8°視向角，操作長度18 cm，直徑3.3 mm×4.7 mm；手柄可拆卸。見圖1。

圖1 鏡身及可拆卸的手柄

2.3.2 視頻設(shè)備 德國Karl Storz公司的標準高清視頻設(shè)備，內(nèi)窺鏡攝像系統(tǒng)配備支持16:9輸入格式的3個CCD芯片，可捕捉分辨率為1 920×1 080像素的圖像。見圖2。

圖2 VAAFT視頻設(shè)備

2.3.3 操作附件 （1）密封裝置：閉孔器、密封帽，見圖3；（2）單極電凝：VAAFT配套電極，見圖4；（3）肛瘺刷：有直徑4 mm、4.5 mm、5 mm幾種規(guī)格，見圖5；（4）抓鉗：直徑3 mm，工作長度30 cm，帶單極電凝接口，見圖6。

2.3.4 其他配備器械 （1）肛門鏡：半月形肛門鏡，見圖7；（2）刮匙：單頭或雙頭、小頭或大頭的刮匙，見圖8；（3）灌注液：滅菌注射用水；（4）灌注設(shè)備：配合灌注液使用的加壓設(shè)備，以保持穩(wěn)定的水壓，見圖9。

圖3 密封裝置

圖4 單極電凝

圖5 肛瘺刷

圖6 抓鉗

圖7 半月形肛門鏡

圖8 刮匙

圖9 手動加壓設(shè)備

2.3.5 設(shè)備連接及組裝 視頻顯示器放置于術(shù)者左側(cè)或右側(cè)，將鏡頭、纖維導(dǎo)光束與主機連接后，先調(diào)節(jié)白平衡，安裝鏡身尾端的閉孔器，將灌注液連接至灌注通道，調(diào)焦至視野清晰，排凈氣泡備用。

2.3.6 麻醉與體位 患者行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或全身麻醉，取截石位或俯臥折刀位。

3 術(shù)中操作

VAAFT既可用于肛瘺診斷，又可用于治療。操作時，建議將攝像頭按鈕朝上，使術(shù)中與肉眼所見的圖像方向相同，右手持鏡身主體部分，右手拇指控制角度按鈕，左手扶鏡身手柄部分，開放灌注通道，邊注水邊進鏡。

3.1 診斷操作步驟

探查瘺管的主管、支管及潛在的腔隙及內(nèi)口位置。首先檢查肛周情況，找到肛瘺外口，并通過直腸指診或肛門鏡檢查，明確內(nèi)口的位置，可結(jié)合探針探查瘺管。鏡身自外口進鏡，外口過小或暫閉時，可以切除外口周圍瘢痕組織，適當擴大外口至直徑約0.5 cm大小。

3.1.1 瘺管探查 由外口輕柔而緩慢地推進鏡身，沿瘺管尋腔進鏡，必要時可適時牽拉外口組織拉直瘺管，調(diào)整水壓擴張瘺管，充分暴露視野緩慢進鏡，探查有無瘺管分支或潛在管腔。如發(fā)現(xiàn)存在較大的管腔，待管腔充盈后順行探查。瘺管內(nèi)部所見示例見圖10。

3.1.2 內(nèi)口識別 將鏡身輕柔地穿入被灌注液擴張的瘺管，鏡身可循側(cè)向、旋轉(zhuǎn)或垂直方向?qū)ふ覂?nèi)口，在內(nèi)口附近可見紅色光線透出，為內(nèi)口的定位提供依據(jù)；當內(nèi)口通暢時，可見灌注液流出；當內(nèi)口較大時，鏡身可直接從內(nèi)口處探出進入肛管。見圖11。

3.1.3 注意事宜 操作中可參考MRI或者肛周超聲提示的瘺管走行，切忌視野不清時盲目進鏡，否則容易造成瘺管周圍組織損傷。探查時，即時觀察顯示器的圖像，可見不同瘺管的內(nèi)部形態(tài)（纖維化的管壁組織、肉芽組織及白色絮狀組織等）。若鏡頭被異常組織覆蓋，應(yīng)退鏡并調(diào)整方向，可配合使用抓鉗抓取或推移瘺管內(nèi)組織，不推薦用肛瘺刷搔刮，避免引起出血而導(dǎo)致視野不清；若出現(xiàn)鏡頭模糊或有氣泡，可調(diào)亮光源或加大水壓。

圖10 瘺管內(nèi)部不同表現(xiàn)

圖11 內(nèi)口識別

3.2 治療操作步驟

3.2.1 瘺管處理 探明瘺管走行后，抽出鏡身尾端的閉孔器，安裝密封帽，采用單極電凝、肛瘺刷、抓鉗以清除瘺管內(nèi)纖維壞死組織，可通過以下步驟完成[4]：（1）通過操作通道使用單極電凝在直視下破壞瘺管壁組織；（2）單極電凝破壞瘺管壞死組織后，肛瘺刷反復(fù)抽拉清除燒灼后脫落的組織碎屑；退鏡前，關(guān)閉灌注液輸入通道，打開輸出通道，吸凈瘺管內(nèi)殘留灌注液；（3）對于纖維化嚴重和組織壞死明顯的瘺管，可退鏡后采用刮匙對瘺管四壁進一步搔刮，清除異常組織；（4）若瘺管深度超過5 cm，位置較高者，建議術(shù)中留置引流管，術(shù)后可結(jié)合負壓引流技術(shù)促進修復(fù)[5]。見圖12。

圖12 瘺管處理

3.2.2 內(nèi)口處理 處理全部瘺管后，采用推移瓣修補、直接縫合或吻合器吻合等方法對內(nèi)口進行處理[4,6]。內(nèi)口處理建議遵循以下基本原則[5]：（1）內(nèi)口小、纖維化不明顯或者不通暢的經(jīng)括約肌瘺管，電刀破壞上皮化內(nèi)口及周圍組織后，可直接縫合或者吻合器閉合；（2）內(nèi)口及周圍組織纖維化明顯，且初次手術(shù)者，可采用推移黏膜瓣關(guān)閉內(nèi)口，但仍要考慮患者的直腸黏膜松弛程度，以保證黏膜瓣修補成功；（3）內(nèi)口較大、基底部呈空腔或已行多次手術(shù)、肛管瘢痕增生彈性較差者，可采用內(nèi)口切開。見圖13。

圖13 內(nèi)口處理

3.2.3 外口處理 切除外口周圍的瘢痕及上皮化組織，刮匙搔刮外口附近的壞死組織，修剪創(chuàng)面，開放引流。

4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染；正常飲食，保持成形軟便；根據(jù)患者情況予以鎮(zhèn)痛處理；常規(guī)術(shù)后換藥。

5 并發(fā)癥的預(yù)防和處理

VAAFT除可發(fā)生傳統(tǒng)肛瘺手術(shù)并發(fā)癥（如出血、感染、尿潴留等）外，其特有的并發(fā)癥還包括直腸下段黏膜或瘺管周圍組織水腫、瘺管假道。

5.1 直腸下段黏膜或瘺管周圍組織水腫

壓力灌注造成直腸黏膜或周圍組織水腫、感染播散，可能是肛瘺復(fù)發(fā)的危險因素[7]。術(shù)中應(yīng)注意調(diào)整鏡身方向探查瘺管走行，選取合適的水壓，避免過高的壓力引起組織間隙的過度擴張導(dǎo)致周圍組織水腫。如果出現(xiàn)局部組織水腫，可行直腸指診或從外側(cè)擠壓管腔，排出瘺管內(nèi)殘留的液體，還可將肛瘺鏡置入瘺管內(nèi)抽吸殘留水分，必要時術(shù)后加強抗感染治療，密切隨訪觀察創(chuàng)面局部情況。

5.2 瘺管假道

建議術(shù)中保持合適的水壓，循腔直視下進鏡，結(jié)合術(shù)前肛周MRI和超聲檢查，避免視野不清晰時盲目進鏡造成假道，導(dǎo)致醫(yī)源性損傷、術(shù)后復(fù)發(fā)。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)源性假道，可采用肛瘺鏡行負壓吸引，吸盡殘留灌洗液，必要時可以留置引流管，保持引流通暢，促進假道愈合。

6 討論

VAAFT是使用硬質(zhì)內(nèi)鏡經(jīng)病理性管道進行探查和處理肛瘺的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，2006年由意大利Meinero教授發(fā)明，2011年第一次有VAAFT的相關(guān)臨床研究報道。該術(shù)式符合肛瘺微創(chuàng)治療理念，遵循肛瘺處理準確識別瘺管和內(nèi)口、破壞或去除瘺管、保護肛門功能的原則，將肛瘺治療帶入了精準的可視化微創(chuàng)時代，是肛瘺治療技術(shù)的又一次革新。

VAAFT是安全、微創(chuàng)、有效的括約肌保留術(shù)式，該技術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺具有明顯的優(yōu)勢：（1）有效地識別內(nèi)口：通過視覺和灌注的綜合作用，運用光源和持續(xù)注水壓力系統(tǒng)探查內(nèi)口，為內(nèi)口的識別提供了更為準確的方法。VAAFT內(nèi)口定位的準確率為71.9%～100.0%[3,4,8-11]，Meinero等[3]報道的內(nèi)口檢出率為82.6%，Chowbey等[8]報道416例患者內(nèi)口的檢出率為76.0%；Caurav等[9]報道應(yīng)用該方法的術(shù)中內(nèi)口檢出率為71.9%；（2）直視下探查，消除隱匿病灶：直視下探尋殘存的支管和潛在的深部管腔，避免盲目探查造成假道，同時采用單極電凝和肛瘺刷處理瘺管的內(nèi)壁組織和深部管腔，減少術(shù)中病灶殘留，降低復(fù)發(fā)率；（3）精準治療，治愈率較高：文獻報道VAAFT治愈率為76.0%[12]；（4）注重對肛門功能的保護：VAAFT的隧道式操作可減少過多切口對肛門括約肌的損傷，肛門失禁率明顯低于傳統(tǒng)的術(shù)式，2011—2017年間少有關(guān)于VAAFT所致肛門失禁的報道[12]；（5）局部損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少：術(shù)中避免了盲目探查和瘺管切開而導(dǎo)致的出血風(fēng)險，必要時對深部管腔可行鏡下止血，較少的創(chuàng)傷為術(shù)后的快速康復(fù)提供可能。文獻報道VAAFT術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.0%，Meinero等[3]報道術(shù)后48 h患者平均疼痛評分為4.5分。Chowbey等[8]報道416例患者中93.9%為日間手術(shù)，出院時平均疼痛評分為3.1分，術(shù)后1周為1.6分。

當然，VAAFT在臨床實踐中也存在一定的局限性，彎曲、細小的瘺管給硬質(zhì)鏡身進行探查和治療造成一定的阻礙。目前，VAAFT在國內(nèi)的應(yīng)用還處于起步階段，尚缺乏多中心、大樣本的循證醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)，亟待通過科學(xué)嚴謹?shù)呐R床試驗得出更高級別的循證依據(jù)來指導(dǎo)臨床應(yīng)用。