鐘鑫堅(jiān)，方一鳴，劉韋成，喻學(xué)橋，許濤，江從慶△，錢群

1 武漢大學(xué)中南醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科/腸病湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/湖北省腸病醫(yī)學(xué)臨床研究中心 湖北武漢 430071

2 武漢市第六醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 湖北武漢 430071

直腸脫垂是一種相對(duì)少見的盆底外科良性疾病，發(fā)病率約為0.5%[1]。直腸脫垂以手術(shù)治療為主，目前已報(bào)道的手術(shù)方式超過100種[1]，主要分為經(jīng)肛門（會(huì)陰）入路和經(jīng)腹入路。經(jīng)腹手術(shù)主要包括經(jīng)腹直腸固定術(shù)伴或不伴乙狀結(jié)腸切除。經(jīng)會(huì)陰手術(shù)主要適用于年老體弱、合并其他疾病不適宜行經(jīng)腹部手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)高的直腸脫垂患者。本文納入17例特殊病例進(jìn)行分析，包括合并精神分裂癥，復(fù)發(fā)性、齒狀線附近手術(shù)瘢痕嚴(yán)重不適合再次經(jīng)肛門入路手術(shù)，既往有肛門部手術(shù)史且直腸脫出長(zhǎng)度在4～5 cm，合并盆腔器官脫垂及合并肝癌、門靜脈高壓、大量腹水等的直腸脫垂患者。現(xiàn)將相關(guān)病例的臨床治療經(jīng)驗(yàn)作一總結(jié)，旨在為臨床診療提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

武漢大學(xué)中南醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科2016年至2020年共收治17例直腸脫垂特殊病例。其中男性13例，女性4例；年齡19～78歲，中位年齡40.0（22.0，56.5）歲；病程1～40年，中位病程4.0（1.8，10.0）年；直腸脫出長(zhǎng)度4～10 cm，中位直腸脫出長(zhǎng)度5.0（4.0，6.5）cm。病例情況：3例合并精神分裂癥，其中1例同時(shí)合并大小便失禁，1例同時(shí)合并便血及出口梗阻型便秘；復(fù)發(fā)性、齒狀線附近手術(shù)瘢痕嚴(yán)重不適合再次經(jīng)肛門入路手術(shù)治療者共4例，其中3例曾行Altemeier術(shù)（其中1例為合并精神分裂癥既往行Altemeier術(shù)復(fù)發(fā)患者，術(shù)前合并肛門失禁），1例曾行TST STARR plus手術(shù)；8例既往有肛門部手術(shù)史且直腸脫出長(zhǎng)度在4～5 cm，其中4例既往行硬化劑注射治療，1例行Altemeier術(shù)，1例經(jīng)肛門行直腸息肉切除術(shù)，1例行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，1例行PPH術(shù)；1例為既往多次分娩史，合并子宮脫垂、膀胱脫垂、大小便失禁等癥狀的78歲直腸脫垂患者；1例為合并肝癌、門靜脈高壓、大量腹水的嵌頓性直腸脫垂患者，該例患者可見部分腸黏膜壞死，Child-Turcotte-Pugh（CTP）分級(jí)為C級(jí)。

1.2 手術(shù)方法

（1）合并精神分裂癥的直腸脫垂患者：3例患者均行Altemeier術(shù)+盆底重建術(shù)，其中肛門失禁患者加行肛提肌成形術(shù)。Altemeier術(shù)具體步驟參考文獻(xiàn)[2]。

（2）復(fù)發(fā)性、齒狀線附近手術(shù)瘢痕嚴(yán)重不適合再次經(jīng)肛門入路手術(shù)治療的直腸脫垂患者：4例患者均行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸切除+直腸懸吊術(shù)，具體步驟：患者取截石位，采取常規(guī)的五孔法。提起乙狀結(jié)腸及直腸上段，于骶骨岬處切開，進(jìn)入直腸后間隙，游離至尾骨尖附近，游離部分直腸兩側(cè)使直腸可以拉起懸吊，注意保護(hù)上腹下神經(jīng)叢及雙側(cè)腹下神經(jīng)。游離部分降乙狀結(jié)腸系膜并切開側(cè)腹膜，充分游離乙狀結(jié)腸及直腸上段，緊貼腸管裸化乙狀結(jié)腸及直腸系膜，在骶岬水平裸化、離斷直腸。對(duì)于曾行Altemeier術(shù)患者注意保留直腸上動(dòng)脈，未行Altemeier術(shù)患者可選擇離斷直腸上動(dòng)脈。腹腔鏡直視下進(jìn)行預(yù)吻合試驗(yàn)：將直腸向上、乙狀結(jié)腸向遠(yuǎn)側(cè)牽拉大致成直線狀，將乙狀結(jié)腸與遠(yuǎn)側(cè)直腸殘端對(duì)合，預(yù)估乙狀結(jié)腸近端切緣，較為理想的狀態(tài)是二者能在相對(duì)拉伸的狀態(tài)下吻合，同時(shí)使吻合口張力適中。緊貼腸管裸化、切斷此處乙狀結(jié)腸并置入吻合器抵釘座。經(jīng)肛門置入吻合器，與近端腸管的抵釘座對(duì)合并擊發(fā)，完成結(jié)直腸的端端吻合；在吻合口下端約2 cm處將直腸系膜與骶岬筋膜固定數(shù)針。經(jīng)左右下腹穿刺孔置入盆腔引流管2根。

（3）既往有肛門部手術(shù)史且直腸脫出長(zhǎng)度在4～5 cm的直腸脫垂患者：采用腹腔鏡引導(dǎo)的經(jīng)肛門手術(shù)方式，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，于臍上緣置入12 mm穿刺器作為觀察孔，建立氣腹后，在腹腔鏡引導(dǎo)下，在右髂前上棘內(nèi)側(cè)兩橫指處置入5 mm穿刺器。使用無損抓鉗探查盆底腹膜最低點(diǎn)，并以此為引導(dǎo)進(jìn)行會(huì)陰部手術(shù)。如盆底腹膜最低點(diǎn)位于肛門外者（圖1）行Altemeier術(shù)[2]，否則行Delorme術(shù)。6例行腹腔鏡引導(dǎo)下Altemeier術(shù)，2例行腹腔鏡引導(dǎo)下Delorme術(shù)，其中Delorme術(shù)具體步驟參考文獻(xiàn)[3]。

圖1 探查盆底腹膜最低點(diǎn)

（4）既往多次分娩史，合并子宮脫垂、膀胱脫垂、大小便失禁等癥狀的直腸脫垂患者：行TST STARR+經(jīng)會(huì)陰子宮切除+陰道前壁修補(bǔ)+盆底重建術(shù)。

（5）合并肝癌、門靜脈高壓、大量腹水的嵌頓性直腸脫垂患者：行Altemeier術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后禁食、給予補(bǔ)液對(duì)癥治療，術(shù)后一周內(nèi)盡量平臥，避免用力下蹲、排糞等增加腹壓的動(dòng)作。一般禁食5～7 d后可適當(dāng)進(jìn)流食，并逐步過渡至正常飲食。術(shù)后可預(yù)防性使用乳果糖等輔助排糞。其中合并精神分裂癥患者術(shù)后患者繼續(xù)口服抗精神病藥物維持治療，密切關(guān)注患者精神狀態(tài)，必要時(shí)給予保護(hù)性約束處理。合并肝癌患者監(jiān)測(cè)并補(bǔ)充白蛋白。

2 結(jié)果

（1）合并精神分裂癥的直腸脫垂患者：圍手術(shù)期均未發(fā)生吻合口出血、盆腔膿腫等并發(fā)癥。術(shù)后住院時(shí)間8～10 d。出院后隨訪20～46個(gè)月，3例患者均出現(xiàn)直腸脫垂復(fù)發(fā)：1例術(shù)前未合并便秘、肛門失禁等癥狀患者36個(gè)月后直腸脫垂復(fù)發(fā)，脫出約2 cm；1例合并便血及出口梗阻型便秘術(shù)后約8個(gè)月直腸脫垂復(fù)發(fā)，脫出約4 cm；1例合并大小便失禁患者術(shù)后6個(gè)月直腸脫垂復(fù)發(fā)，脫出約6 cm，行腹腔鏡部分乙狀結(jié)腸直腸切除+直腸懸吊術(shù)，術(shù)后9個(gè)月再次復(fù)發(fā)，直腸脫出約5 cm。2例合并大小便失禁或便血患者術(shù)后癥狀較前好轉(zhuǎn)。3例患者中，1例患者服用精神藥物加量；2例患者曾在精神疾病?？漆t(yī)院接受治療，出院時(shí)患者家屬發(fā)現(xiàn)直腸脫垂脫出長(zhǎng)度較入院時(shí)加重，其中1例在精神疾病專科醫(yī)院住院期間感染肺結(jié)核。

（2）復(fù)發(fā)性、齒狀線附近手術(shù)瘢痕嚴(yán)重不適合再次經(jīng)肛門入路手術(shù)治療的直腸脫垂患者：未發(fā)生輸尿管損傷、骶前靜脈損傷等手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后住院時(shí)間為9～15 d。1例患者術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻，給予胃腸減壓等保守治療后15天出院。隨訪11～32個(gè)月，術(shù)后均未出現(xiàn)排尿功能及性功能障礙等手術(shù)并發(fā)癥。合并精神分裂癥及肛門失禁患者術(shù)后9個(gè)月直腸脫垂復(fù)發(fā)，脫出約5 cm。其余3例患者未見直腸脫垂復(fù)發(fā)。

（3）既往有肛門部手術(shù)史且直腸脫出長(zhǎng)度在4～5 cm的直腸脫垂患者：未發(fā)生吻合口出血、盆腔膿腫等并發(fā)癥。Altemeier組術(shù)后住院時(shí)間為8～11 d。Delorme組患者術(shù)后住院時(shí)間為8～9 d。隨訪8～32個(gè)月，所有患者均未出現(xiàn)直腸脫垂復(fù)發(fā)及肛門狹窄。

（4）既往多次分娩史，合并子宮脫垂、膀胱脫垂、大小便失禁等癥狀的直腸脫垂患者：術(shù)中未出現(xiàn)釘合不全情況，術(shù)后未出現(xiàn)吻合口漏、吻合口出血等并發(fā)癥。術(shù)后7天出院，排糞順利，大小便失禁較前改善。電話隨訪48個(gè)月，未訴直腸脫垂復(fù)發(fā)。

（5）合并肝癌、門靜脈高壓、大量腹水的嵌頓性直腸脫垂患者：術(shù)后未發(fā)生吻合口漏、出血及盆腔膿腫等并發(fā)癥。術(shù)后1個(gè)月患者因肝癌死亡，未見直腸脫垂復(fù)發(fā)報(bào)告。

3 討論

目前少見關(guān)于直腸脫垂特殊病例的文獻(xiàn)報(bào)道，而此類患者的臨床診療較為棘手。現(xiàn)將我科收治的17例直腸脫垂特殊病例關(guān)于手術(shù)方式選擇、術(shù)中特殊情況處理及圍手術(shù)期處理的臨床治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

（1）手術(shù)方式的選擇：大部分學(xué)者推薦的Altemeier術(shù)適應(yīng)證為：①直腸全層脫垂≥5 cm，直腸脫垂長(zhǎng)度＜5 cm則一般適用Delorme術(shù)；②年老體弱，直腸脫垂合并嵌頓；③合并肛門失禁[4]。Altemeier術(shù)要點(diǎn)包括：切除過長(zhǎng)的直腸乙狀結(jié)腸、抬高重建下降的盆底腹膜和折疊修補(bǔ)肛提肌[5]。具體手術(shù)方式選擇建議如下：

①對(duì)于直腸脫垂長(zhǎng)度在4～5 cm且部分有肛門手術(shù)史的患者，單純依據(jù)直腸脫出長(zhǎng)度決定手術(shù)方式會(huì)存在較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。尤其是既往接受過盆腔或肛門手術(shù)（有手術(shù)瘢痕或鈦釘殘留），或者術(shù)后出現(xiàn)輕度復(fù)發(fā)（脫垂長(zhǎng)度在4～5 cm）的患者，經(jīng)會(huì)陰手術(shù)打開盆底腹膜存在難度和風(fēng)險(xiǎn)。我們?cè)趪?guó)內(nèi)率先提出在腹腔鏡引導(dǎo)下打開肛門外盆底腹膜的觀點(diǎn)[6]。在腹腔鏡引導(dǎo)下，根據(jù)無損抓鉗探查盆底腹膜最低點(diǎn)在肛門外是否可見，決定合理手術(shù)方式。

②對(duì)于高齡、麻醉風(fēng)險(xiǎn)高、不能耐受經(jīng)腹手術(shù)患者，可采取經(jīng)會(huì)陰手術(shù)治療。經(jīng)會(huì)陰手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、愈合快、可取得較好臨床療效等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于老年女性盆腔器官脫垂患者，我們建議進(jìn)行MDT，充分評(píng)估患者情況，決定最終手術(shù)方式，以取得較好臨床預(yù)后。

③直腸脫垂患者腸管脫出肛門外后應(yīng)盡早還納，合并肝癌患者由于未及時(shí)還納，導(dǎo)致脫出腸管高度腫脹從而發(fā)生嵌頓及部分腸黏膜壞死，故行急診手術(shù)治療。對(duì)于合并多種內(nèi)科疾病的嵌頓性直腸脫垂，建議盡早還納，必要時(shí)可考慮在麻醉下還納，同時(shí)加行肛門環(huán)縮術(shù)，以避免出現(xiàn)腸管缺血壞死。

④對(duì)于復(fù)發(fā)性直腸脫垂，齒狀線附近手術(shù)瘢痕嚴(yán)重而不適合再次經(jīng)肛門入路手術(shù)患者，有學(xué)者[7]認(rèn)為既往接受經(jīng)會(huì)陰手術(shù)后復(fù)發(fā)患者再次行乙狀結(jié)腸或直腸部分切除術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致直腸腸段缺血，此時(shí)只適于經(jīng)會(huì)陰手術(shù)或直腸固定術(shù)。Ding等[8]認(rèn)為，只要切除范圍包括先前的吻合口，再次行經(jīng)會(huì)陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)是安全可行的。腹腔鏡乙狀結(jié)腸部分切除+直腸懸吊術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：腹腔鏡直視下可以很好地預(yù)判吻合口位置，評(píng)估吻合口張力。吻合完成后的預(yù)期效果是盆腔中腸管張力適中；此外，通過將吻合口下端約2 cm的直腸系膜固定至骶前筋膜懸吊直腸[1]，可防止復(fù)發(fā)及減少吻合口張力，減少吻合口相關(guān)并發(fā)癥。為避免兩個(gè)吻合口間的腸段缺血，有學(xué)者推薦切除包括初次手術(shù)吻合口的腸段[9]。

本組4例患者中，未切除包括初次手術(shù)吻合口的腸管，均未出現(xiàn)直腸腸段缺血的表現(xiàn)，可能與術(shù)中操作技巧有關(guān)。此外，除了合并精神分裂癥、肛門失禁患者出現(xiàn)直腸脫垂復(fù)發(fā)，脫出約5 cm，脫出長(zhǎng)度較前縮短，考慮與患者精神狀態(tài)、配合能力、口服藥物治療、術(shù)后護(hù)理有關(guān)，其余3例均未出現(xiàn)直腸脫垂復(fù)發(fā)。術(shù)中我們僅游離直腸后方及部分直腸側(cè)方，避免損傷神經(jīng)，通過類似Dixon手術(shù)切除過長(zhǎng)乙狀結(jié)腸，同時(shí)懸吊直腸，降低術(shù)后復(fù)發(fā)概率。對(duì)性生活及排尿功能要求較高的男性患者，可考慮采取腹腔鏡乙狀結(jié)腸部分切除+直腸懸吊術(shù)。

（2）術(shù)中操作要點(diǎn)：①在腹腔鏡指引Altemeier術(shù)或Delorme術(shù)中，使用無損抓鉗探查盆底腹膜最低點(diǎn)過程應(yīng)在腹腔鏡直視下輕柔操作，防止損傷腸管及盆底腹膜。②腹腔鏡下乙狀結(jié)腸切除+直腸懸吊術(shù)中需要注意的是，經(jīng)會(huì)陰手術(shù)后復(fù)發(fā)患者的直腸血供主要來源于直腸上動(dòng)脈，行乙狀結(jié)腸切除術(shù)必須保護(hù)好腸系膜及直腸上動(dòng)脈[10]。游離乙狀結(jié)腸時(shí)，應(yīng)緊貼腸管裸化乙狀結(jié)腸系膜，同時(shí)可進(jìn)行預(yù)吻合試驗(yàn)，保證張力適中，減少并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中需注意直腸前壁及側(cè)壁不作過多游離，防止出現(xiàn)神經(jīng)損傷相關(guān)并發(fā)癥。③合并肝癌、門靜脈高壓患者可出現(xiàn)痔靜脈嚴(yán)重曲張，術(shù)中大量出血。我們給予7號(hào)絲線打籬笆式的水平縫扎后再切開，出血較前明顯減少。盆底腹膜打開時(shí)可見大量腹水涌出，需適度控制腹水排出速度。

（3）合并精神分裂癥患者圍手術(shù)期及術(shù)后護(hù)理：直腸脫垂合并精神分裂癥患者圍手術(shù)期及術(shù)后護(hù)理相對(duì)一般直腸脫垂患者較為特殊。精神分裂癥是病因未明的一種嚴(yán)重精神障礙，人群患病率大約1%，常有知覺、思維、情感和行為等方面的障礙[11]。入院時(shí)應(yīng)了解患者既往病史、服用藥物情況（藥物種類，劑量等）。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行MDT討論，充分評(píng)估患者情況，指導(dǎo)圍手術(shù)期用藥，選擇合適手術(shù)及麻醉方式。術(shù)后需關(guān)注患者精神狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整用藥及防止拔除輸液管、引流管，抓撓局部手術(shù)傷口等不良事件發(fā)生，術(shù)后視情況可給予保護(hù)性約束。國(guó)內(nèi)外罕見關(guān)于直腸脫垂合并精神分裂癥患者的手術(shù)治療報(bào)道。有文獻(xiàn)報(bào)道，50歲以下的直腸脫垂患者中約有50%合并精神疾病，預(yù)后較差可能與服用藥物有關(guān)[12]。Sun等[13]對(duì)比44例無精神疾病患者與18例精神疾病患者，發(fā)現(xiàn)精神疾病患者的便秘發(fā)生率明顯高于非精神疾病患者（P=0.024）。本組3例患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，患者因合并精神分裂癥，術(shù)后患者控便及遵醫(yī)囑配合能力較差，常存在糞便力排、怒掙等情況。此外，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)前合并大小便失禁等癥狀嚴(yán)重程度與術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間存在一定關(guān)聯(lián)。我們認(rèn)為口服精神藥物、自控能力差、術(shù)后?？谱o(hù)理工作欠佳以及術(shù)前合并大小便失禁等癥狀都可能是引起復(fù)發(fā)的高危因素。

在臨床工作中，關(guān)于直腸脫垂特殊病例的診療是一個(gè)棘手的問題，需考慮患者既往情況，了解患者和（或）家屬治療預(yù)期，必要時(shí)進(jìn)行MDT討論綜合決定患者手術(shù)方式，同時(shí)需注意術(shù)中操作細(xì)節(jié)、圍手術(shù)期處理、術(shù)后護(hù)理等以減少術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)。