廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 廣西南寧 530021

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）旨在采用一系列優(yōu)化的圍手術(shù)期干預措施，減輕患者因手術(shù)帶來的機體創(chuàng)傷應激反應，促進術(shù)后快速康復[1]，具有良好的應用效果。圍手術(shù)期護理是其中重要的組成部分[2]。因此，在此理念引導下制定有效可行的病房護理干預方案具有重要的意義。本科室對部分腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者予以結(jié)合臨床實際制定的圍手術(shù)期ERAS護理干預措施，取得一定成效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2018年12月在本科室接受腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)治療的204例結(jié)直腸癌患者臨床資料，按照接受護理干預的不同分為對照組（n=103）和ERAS組（n=101），對照組按照常規(guī)護理內(nèi)容予以干預，ERAS組在對照組護理基礎(chǔ)上接受結(jié)合ERAS理念制定的護理干預。對照組中男性60例，女性43例；年齡26～63歲，平均（42.7±2.8）歲；直腸癌52例，結(jié)腸癌51例。ERAS組中男性61例，女性40例；年齡26～62歲，平均（42.8±2.7）歲；直腸癌50例，結(jié)腸癌51例。兩組性別、年齡、疾病類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。患者對治療內(nèi)容明確知曉。

1.2 納入與排除標準

納入標準：患者經(jīng)術(shù)后病理確診為結(jié)腸癌或直腸癌，臨床資料完整。排除標準：（1）接受護理干預配合程度較低；（2）圍手術(shù)期情緒波動較為明顯；（3）基礎(chǔ)疾病控制欠佳，存在可能對術(shù)后恢復影響較大的基礎(chǔ)疾病。

1.3 方法

1.3.1 對照組 予以常規(guī)護理。術(shù)前告知患者及家屬圍手術(shù)期相關(guān)注意事項，指導患者完成術(shù)前檢查、術(shù)前準備，術(shù)后予以常規(guī)護理，指導活動、體位擺放、進食、用藥、出院后康復鍛煉等內(nèi)容，以患者為中心，與患者及家屬保持良好溝通，解答醫(yī)療處置方面的問題。

1.3.2 ERAS組 在對照組基礎(chǔ)上，予以結(jié)合ERAS理念制定的護理干預：（1）應用護理路徑表：患者入院當天，向患者發(fā)放護理路徑表，向其解釋發(fā)放護理路徑表的用意，以取得患者最大化配合，執(zhí)行完畢當天護理工作后，將護理路徑表交由護士長審查和評估，發(fā)現(xiàn)問題后及時整改，以提高護理服務(wù)質(zhì)量。（2）情緒管理：入院當天，護理人員詳細向患者介紹醫(yī)院管理的規(guī)章制度及同病房病友，了解患者基本情況（包括疾病情況與家庭經(jīng)濟情況），對患者心理狀況進行大致評估，若發(fā)現(xiàn)存在較為明顯的情緒反應（比如擔憂、焦慮或淡漠），則針對性予以適當?shù)倪B續(xù)性心理疏導，并主動與患者家屬溝通，協(xié)力幫助患者調(diào)適心理狀態(tài)，便于提高實施ERAS的依從性。（3）術(shù)前宣教：向患者及家屬介紹ERAS的目的、計劃開展的措施以及患者需要配合的管理要求，排解患者及家屬的相關(guān)疑慮。結(jié)合ERAS專家共識[3]的要點，解答禁食時間、腸道準備、術(shù)后鎮(zhèn)痛等患者及家屬普遍比較關(guān)注的問題，指導患者進行并強化呼吸、咳嗽訓練。（4）活動管理：待患者安返病房后，根據(jù)患者個體情況，酌情制定活動方案，術(shù)后第1天開始進行床上關(guān)節(jié)鍛煉、輔助翻身，術(shù)后第2天開始鼓勵患者下地在病房內(nèi)適當活動，做好安全引導。（5）疼痛管理：充分鎮(zhèn)痛，對于疼痛特別敏感的患者，向患者解釋術(shù)后疼痛發(fā)生的原因、可能持續(xù)的時長、疼痛加重的因素等，指導患者擺放體位、調(diào)整活動方案，并嘗試通過轉(zhuǎn)移患者注意力（如播放患者喜愛的節(jié)目、音樂，發(fā)放報紙、讀本等）等方法嘗試減弱患者對于疼痛的關(guān)注度。（6）管道護理：密切關(guān)注引流液的性質(zhì)、量，若有異常，及時向主管醫(yī)師報告，囑咐患者或家屬切勿折疊或壓迫引流管。（7）切口護理：關(guān)注切口愈合情況，在更換敷料時嚴格執(zhí)行無菌操作，按需換藥，重視造口護理，定期查看造口及周圍皮膚狀態(tài)，囑患者家屬協(xié)力注意觀察相關(guān)情況。

1.4 觀察指標

1.4.1 對護理服務(wù)的滿意度 患者出院時，向患者發(fā)放醫(yī)院自制問卷評分，總分共設(shè)10分，其中“護理內(nèi)容”“護理態(tài)度”相關(guān)內(nèi)容占分分別為7分、3分?？偡郑?分表示“需要改進”，6～8分表示“基本滿意”，＞8分表示“滿意”，6分及以上計入“總體滿意”范疇。

1.4.2 疼痛程度 采用Wong-Baker面部表情圖評估手術(shù)切口疼痛程度[4]，計分范圍為0～10分，0分為無疼痛感，10分為疼痛劇烈難忍，分值越低代表疼痛越輕。記錄兩組術(shù)后第1、2、3天的疼痛程度。

1.4.3 切口感染 記錄兩組切口感染發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 對護理服務(wù)的滿意度

ERAS組對護理服務(wù)的總體滿意度為98%（99/101），對照組為84.5%（87/103），兩組總體滿意度比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組對護理服務(wù)的滿意度比較 n

2.2 疼痛程度

ERAS組術(shù)后第1、2、3天疼痛程度較對照組輕，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛程度比較 分，±s

表2 兩組疼痛程度比較 分，±s

組別ERAS組（n=101）對照組（n=103）t P術(shù)后第1天4.2±0.5 5.9±0.4-27.542＜0.001術(shù)后第2天2.6±0.9 4.3±0.4-18.062＜0.001術(shù)后第3天1.5±0.7 2.4±0.6-9.497＜0.001

2.3 切口感染

ERAS組切口感染發(fā)生率為4%（4/101），對照組為7.8%（8/103），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.335，P=0.248）。

3 討論

圍手術(shù)期護理干預措施對患者的術(shù)后恢復具有重要的影響。在ERAS理念引導下，通過制定一系列具有較高可行性的護理方案，可減輕患者術(shù)后不適，幫助患者調(diào)適身心狀態(tài)，同時也有助于提升臨床護理工作的系統(tǒng)性與規(guī)范性[5-8]。

在本研究中，ERAS組在常規(guī)護理干預基礎(chǔ)上，結(jié)合ERAS理念制定的病房護理干預方案也涵蓋了患者身心狀態(tài)調(diào)適、情緒管理內(nèi)容。惡性腫瘤患者對于疾病及手術(shù)治療往往存在較為明顯的擔憂、焦慮與恐懼，部分患者心態(tài)較為消極[9-11]。關(guān)注患者心理狀態(tài)，同時也注重對患者敏感心理的保護，根據(jù)不同患者個人情況，采用與之適應的言語交流方式，減輕患者的心理負擔，可通過與患者家屬主動溝通了解患者的擔憂，協(xié)力做好心態(tài)調(diào)整，使患者以穩(wěn)定心態(tài)及情緒接受手術(shù)治療及術(shù)后管理。在術(shù)前宣教過程中，以住院期間治療管理流程為概要，向患者詳細說明環(huán)節(jié)步驟，使患者對ERAS內(nèi)容及要求有初步的整體認識，調(diào)節(jié)患者被動接受心理，也有助于患者主動配合相關(guān)診療行為，提高依從性。在術(shù)后護理工作中，注重對患者活動方案的管理，通過鼓勵、敦促患者活動行為，既可促進胃腸功能恢復，也有助于減少術(shù)后并發(fā)癥[12]。此外，護理人員執(zhí)行完畢當日醫(yī)療處置后，及時反饋、交流護理路徑方案的內(nèi)容，不斷改進護理方案，調(diào)動了護理人員工作的積極性，提升了臨床護理工作整體效果，也有助于提升患者對護理工作的滿意度[13]。本研究中的ERAS組對護理工作總體滿意度較高，體現(xiàn)了ERAS組護理方案的有效性及可行性，對于后續(xù)進一步探討改進提供了有利的前提條件。

疼痛是術(shù)后常見的并發(fā)癥，不同個體對疼痛的敏感程度與耐受程度有差異。雖然已予以充分的鎮(zhèn)痛，部分患者因疾病應對能力較弱，對家屬及醫(yī)護人員的心理依賴度較高，對于術(shù)后疼痛往往表現(xiàn)出較為強烈的情緒感受。護理人員在傾聽患者主訴后，了解相關(guān)情況，除通過言語交流進行心理疏導外，采用了轉(zhuǎn)移注意力的方法來減弱這部分患者對軀體疼痛的關(guān)注度[14]，但仍需要通過患者表現(xiàn)綜合評估疼痛程度。本研究發(fā)現(xiàn)，ERAS組的術(shù)后3天內(nèi)手術(shù)切口疼痛程度均輕于對照組，考慮這與術(shù)后予以充分鎮(zhèn)痛、積極的心理疏導及適宜地調(diào)整患者對軀體癥狀過度關(guān)注程度有關(guān)，在后續(xù)的研究中，可進一步對護理管理工作中的個體應用案例進行分析，并通過查閱相關(guān)文獻、咨詢專業(yè)人員以期制定更為完善的心理調(diào)適行為方案。術(shù)后護理對手術(shù)切口愈合質(zhì)量有著重要的影響，應密切關(guān)注切口愈合情況，嚴格按照無菌操作要求按需換藥，并指導患者及家屬注意保護切口。本研究中兩組均對切口護理予以了高度的重視，兩組間切口感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。同時，加強了疼痛管理、切口管理、管道護理等一系列措施，同樣也是提升護理工作質(zhì)量的重要組成部分，促進了患者術(shù)后的恢復。

綜上所述，結(jié)合ERAS理念制定的圍手術(shù)期臨床護理干預的實施，有助于提升腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者對護理服務(wù)的滿意度，也有助于減輕患者術(shù)后疼痛，具有良好的臨床應用效果。