彭翰斐，張錦標，鄧欣，羅迦耀，龔瑾△

1 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院普通外科二區(qū) 廣東梅州 514000

2 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科 廣東廣州 510630

2017年TheLancet雜志發(fā)表的一篇關(guān)于2016年全球疾病負擔(dān)研究的系統(tǒng)分析顯示，2016年腫瘤導(dǎo)致的年齡標準化死亡率為133.9/10萬人，在非傳染性疾病中的排名為第二位，在全球范圍內(nèi)，結(jié)直腸癌是第三大最常被診斷出的癌癥[1]。而癌癥，也成為我國民眾2010年以來的主要死因，目前我國的結(jié)直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢[2]，根據(jù)國家癌癥中心2015年中國分地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析，結(jié)直腸癌的發(fā)病率已上升至第三位[3]。

由于社會的不斷進步導(dǎo)致生活習(xí)慣、周圍環(huán)境的改變以及飲食結(jié)構(gòu)的巨大變化等，結(jié)直腸癌的發(fā)病率也發(fā)生了變化。加拿大Brenner等[4]研究表明年輕成人的結(jié)直腸癌發(fā)病率正在增加。在結(jié)直腸癌患者中，青年結(jié)直腸癌的發(fā)病增長速度相比非青年結(jié)直腸癌而言，逐漸升高的趨勢相對更加明顯[2]，青年結(jié)直腸癌由于早期確診率相對較低、病理類型特殊等，預(yù)后相對較差，對其的診治需要更多的研究總結(jié)經(jīng)驗，以提高治療效果。

本文通過回顧性分析2012年1月至2019年1月在暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院診斷為結(jié)直腸癌的部分患者臨床資料，通過分析年齡＜40歲結(jié)直腸癌患者與年齡≥40歲結(jié)直腸癌患者的臨床病理特征差異，了解青年結(jié)直腸癌的發(fā)病特點，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月至2019年1月，于暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院且第一診斷為結(jié)直腸癌的患者共1 104例，本研究以40歲為界值，其中年齡＜40歲的共63例，年齡≥40歲的共1 041例。入組標準為：（1）戶籍屬地為廣東??；（2）第一診斷為結(jié)直腸癌，ICD-10編碼為C18.0-C20.0；（3）并非多原發(fā)癌；（4）術(shù)前未接受新輔助化療；（5）術(shù)前有完整的臨床資料及相關(guān)的實驗室檢查資料；（6）行手術(shù)或腸鏡（活檢）治療，于病理科留存有病理標本。最終，青年結(jié)直腸癌組（＜40歲）共納入50例，年齡21～39歲，平均年齡（33.3±5.0）歲；非青年結(jié)直腸癌組（≥40歲）在符合入組標準的705例中采用隨機數(shù)表進行隨機抽樣后納入80例，年齡40～89歲，平均年齡（63.9±12.0）歲。本研究共納入研究對象130例，臨床資料及病理資料完整。本項臨床研究為回顧性研究，經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批同意豁免知情同意。

1.2 資料收集

建立包括性別、年齡、家族史、首診癥狀、獲得最終病理方式、手術(shù)性質(zhì)、組織病理學(xué)類型、腫瘤部位、腫瘤分化程度、Dukes分期、腫瘤標記物等相關(guān)臨床資料的數(shù)據(jù)庫。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組獲得最終病理方式、組織病理學(xué)類型比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組性別、家族史、首診癥狀、AFP、CEA、CA19-9、手術(shù)性質(zhì)、腫瘤部位、Dukes分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。青年結(jié)直腸癌組腫瘤分化程度為高、中、低、中—低分化占比為分別為2.4%（1/41）、65.9% （27/41）、14.6% （6/41）、17.0（7/41），非青年結(jié)直腸癌組相應(yīng)分別為2.6%（2/77）、71.4%（55/77）、7.8%（6/77）、18.2%（14/77），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Fisher檢驗，P=0.732）。

表1 兩組部分臨床病理特征比較 n（%）

表1 （續(xù)）

3 討論

結(jié)直腸癌作為消化道最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率及死亡率位于惡性腫瘤的前列，且國內(nèi)結(jié)直腸癌的發(fā)病率有逐年上升的趨勢[1]，因此，重視結(jié)直腸癌的早期診斷及治療對提高患者的生存率具有重要意義。雖然目前由于手術(shù)的不斷改進、化療藥物與各種化療方案的優(yōu)化、多種靶向藥物的面世、MDT的開展等帶來結(jié)直腸癌診治的新進展，但青年患者仍屬于結(jié)直腸癌患者中發(fā)病率相對較低的群體，得到的關(guān)注度較少。根據(jù)已有文獻報道，青年患者年齡所采用的標準各不相同，分界點可見有30歲、35歲、40歲、45歲[3,5-7]，本文以40歲作為年齡分界點進行分析。

目前國內(nèi)文獻報道的青年結(jié)直腸癌發(fā)病率并不相同，如前所述，青年結(jié)直腸癌的發(fā)病率有增多趨勢，這不僅見于我國，在其他國家（地區(qū)）也可見類似的情況[5]，而青年結(jié)直腸癌與非青年結(jié)直腸癌患者的生存預(yù)后也存在一定程度的差異。

3.1 年齡、性別與家族史

在本研究所統(tǒng)計的數(shù)據(jù)中，納入病例就診期間所在的醫(yī)療中心共收治結(jié)直腸癌患者1 104例，其中年齡＜40歲的共63例，占所有病例的5.7%，相比國內(nèi)其他相關(guān)研究的數(shù)據(jù)偏低[5,7]，這可能受廣東地區(qū)局部經(jīng)濟及醫(yī)療水平影響，并且僅為單中心的數(shù)據(jù)，病例數(shù)量有限，也無法對整體的發(fā)病率進行評價，僅代表廣東地區(qū)的一個局部情況。

結(jié)直腸癌患者一般是男性多于女性。2018年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示結(jié)直腸癌中男性發(fā)病率（23.6/10萬）高于女性（16.3/10萬）[8]，本研究中納入的青年結(jié)直腸癌患者男女比例為1.78:1，男性患者較多，符合結(jié)直腸癌患者性別分布的總體規(guī)律，但國內(nèi)有部分研究的數(shù)據(jù)顯示在青年結(jié)直腸癌患者中女性所占比例更高[9]，較多的研究顯示仍是男性居多[3,5,7]。

本研究中青年結(jié)直腸癌組有腫瘤家族史的共3例，非青年結(jié)直腸癌組有腫瘤家族史的僅1例，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是由于入組的病例數(shù)目較少引起的偏差，進行多中心的大樣本量研究或可進一步分析家族史對青年結(jié)直腸癌發(fā)病的影響。

3.2 首診癥狀與腫瘤標記物

由于結(jié)直腸癌臨床表現(xiàn)的多樣性以及青年患者相對較低的發(fā)病率，青年結(jié)直腸癌患者的早期癥狀往往不被重視，而且由于處于低發(fā)病率年齡階段，腸鏡檢查的應(yīng)用較少，青年患者因腹痛就診時往往不會考慮到腫瘤引起的腹痛，而錯過了早期診斷的時機，與一般人群中的個體相比，無結(jié)直腸癌診斷但接受結(jié)腸鏡檢查的群體最終因結(jié)直腸癌死亡的概率顯著降低[10]。對于因結(jié)直腸癌而進行手術(shù)的患者，出血、腹痛、排糞習(xí)慣與糞便性狀（便頻、稀便、便秘）改變是就診時最常見的癥狀[11]。雖然尚未明確便秘是否與結(jié)直腸癌的發(fā)病有關(guān)，但其為結(jié)直腸癌患者的重要臨床癥狀之一，并且存在便秘癥狀的患者傾向于罹患更晚期的結(jié)直腸癌。本研究中青年結(jié)直腸癌組有6例是通過腸鏡檢查獲得最終病理，其中4例接受了姑息性治療。對于有常見癥狀并伴有結(jié)直腸癌高危因素的青年患者，應(yīng)適當(dāng)放寬腫瘤標記物、腸鏡、糞便隱血試驗、直腸指診等檢查指征，提高青年結(jié)直腸癌患者的早期診斷率，這與是否可行根治性手術(shù)切除治療有密切關(guān)系，對提高青年結(jié)直腸癌患者的生存率有重要意義。

腫瘤標記物已廣泛應(yīng)用于多種腫瘤的診斷、療效、預(yù)后觀察，目前，CEA、CA19-9等在結(jié)直腸癌中的輔助診斷價值得到廣泛認同。本研究中青年結(jié)直腸癌與非青年結(jié)直腸癌患者的CA19-9、CEA、AFP水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示這三者水平的高低或決定于疾病的發(fā)生發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，受個體差異的影響不大。

3.3 獲得最終病理方式與手術(shù)性質(zhì)

手術(shù)作為結(jié)直腸癌治療的一個重要手段，手術(shù)性質(zhì)是患者的一個重要臨床數(shù)據(jù)。是否進行根治性切除對預(yù)后有重要影響，有研究進行多因素分析的結(jié)果顯示是否為根治性手術(shù)是青年結(jié)直腸癌患者無進展生存期的獨立影響因素[7]，另有研究取得與之相符的結(jié)果[12-13]。本研究還收集了各病例獲得最終病理結(jié)果的方式，結(jié)果顯示，僅有青年結(jié)直腸癌組的6個病例通過腸鏡獲得最終病理，而其余患者均為通過手術(shù)切除獲得，組間差異的產(chǎn)生考慮主要因此6例患者為已無法行根治性切除而依據(jù)活檢病理結(jié)果進行姑息性治療或早期可行內(nèi)鏡下根治性切除。

3.4 腫瘤部位、組織病理學(xué)類型、分化程度與Dukes 分期

不同部位的結(jié)直腸癌具有臨床癥狀的差異，且在腫瘤的生物學(xué)特性方面也存在不同表現(xiàn)，有研究[14]認為不同部位的結(jié)腸癌患者預(yù)后也不同，原發(fā)灶位于左半結(jié)腸的預(yù)后要優(yōu)于右半結(jié)腸，右半結(jié)腸相比左半結(jié)腸的無病生存期更短、預(yù)后更差。本組病例可見青年結(jié)直腸癌組中病灶位于直腸的比例最高，而非青年結(jié)直腸癌組病灶位于右半結(jié)腸的比例最高，這與已有的研究結(jié)果相符[9,12]，但未進行詳細的隨訪，患者預(yù)后分析尚有待進行完善。

目前國內(nèi)外關(guān)于青年結(jié)直腸癌的研究表明青年結(jié)直腸癌的惡性程度往往高于非青年結(jié)直腸癌，主要表現(xiàn)為腫瘤病理類型、腫瘤細胞分化程度不同，青年結(jié)直腸癌中印戒細胞癌、黏液腺癌、類癌比例高于非青年結(jié)直腸癌[13]。本研究中兩組的組織病理學(xué)類型均以腺癌為主，青年結(jié)直腸癌組病例相對少但病理類型更多樣化，且不乏惡性程度更高的類型，青年結(jié)直腸癌的侵襲性更高，容易造成淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移，使得根治性切除手術(shù)的開展受到限制，從而影響了青年結(jié)直腸癌的治療效果及預(yù)后。

除了腫瘤組織病理學(xué)類型外，腫瘤細胞分化程度也是腫瘤惡性程度評價的一部分，腫瘤的分化程度與腫瘤的生物學(xué)行為有關(guān)，在本研究所分析病例中，兩組不同分化程度占比分布呈現(xiàn)一致趨勢，這與目前部分研究[15-16]結(jié)果不相符，且均以中分化為主，本研究中非青年結(jié)直腸癌組是經(jīng)隨機取樣得來，所得結(jié)果與已有研究不同或與此有關(guān)。

腫瘤的臨床分期和術(shù)后分期是決定腫瘤治療方式、判斷患者預(yù)后的重要依據(jù)，更晚的分期意味著根治性切除概率的降低、無病生存期的縮短等，青年結(jié)直腸癌確診時的分期往往更晚[17]，這與誤（漏）診率高、腫瘤惡性程度高等有關(guān)。目前腫瘤相關(guān)的臨床研究以TNM分期、Dukes分期為主，由于部分姑息性治療患者缺少臨床分期所需的淋巴結(jié)情況，故本研究采用Dukes分期進行數(shù)據(jù)分析。非青年結(jié)直腸癌組的Dukes C+D期的患者占比為31.3%，青年結(jié)直腸癌組為44%，后者有相對更高的趨勢，這與已有研究結(jié)論相符[7,18]。

綜上所述，青年結(jié)直腸癌患者的腫瘤惡性程度相對更高、確診時分期有較晚趨勢，早期腸鏡檢查將有助于實現(xiàn)疾病早診斷。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分患者對術(shù)后輔助治療不敏感，青年結(jié)直腸癌患者的總體治療效果較差，普及結(jié)直腸癌的相關(guān)知識具有重要的意義。