史超，鐘玉兵，董旭強(qiáng)，金芝祥，張國(guó)強(qiáng)

宜興市人民醫(yī)院普外科 江蘇宜興 214200

據(jù)報(bào)道，近年來國(guó)內(nèi)直腸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，約占結(jié)直腸癌的60%～70%，主要以中低位直腸癌為主，男性發(fā)病率高于女性，早期臨床癥狀缺乏典型性，大部分患者就診時(shí)已達(dá)中晚期，死亡率亦呈上升趨勢(shì)[1]。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)憑借微創(chuàng)、圍手術(shù)期并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，在直腸癌根治手術(shù)中占據(jù)著重要地位[2]。而對(duì)于低位直腸癌，主要以腹會(huì)陰切除術(shù)為經(jīng)典術(shù)式，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，且永久性造口大大降低了患者術(shù)后生活質(zhì)量，大部分患者均不愿接受因永久性造口所致生活習(xí)慣的改變[3]。目前已有研究證實(shí)預(yù)防性末端回腸造口在腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)中具有重要的應(yīng)用價(jià)值，可有效減輕圍手術(shù)期應(yīng)激與減少創(chuàng)傷，降低術(shù)后吻合口漏發(fā)生率，加快患者術(shù)后恢復(fù)速度，促進(jìn)肛門功能早期恢復(fù)[4-5]。但也有報(bào)道認(rèn)為，低位直腸癌患者術(shù)后預(yù)防性回腸造口存在無法回納而成為永久性造口的風(fēng)險(xiǎn)，永久性造口率高達(dá)6.1%～27.5%，目前鮮有報(bào)道探討低位直腸癌腹腔鏡根治術(shù)后預(yù)防性末端回腸造口回納失敗的危險(xiǎn)因素[6]。為此，本研究通過回顧性分析我院接受腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)+預(yù)防性末端回腸造口術(shù)的108例低位直腸癌患者的臨床資料，探討預(yù)防性末端回腸造口回納失敗的獨(dú)立影響因素，旨在為臨床減少永久性造口提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2019年6月于我院接受腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)+預(yù)防性末端回腸造口術(shù)的108例低位直腸癌患者的臨床資料，所有患者均排除手術(shù)相關(guān)禁忌證，術(shù)前簽署知情同意書。108例患者中，男性70例，女性38例；年齡35～85歲，平均（56.8±10.2）歲；有吸煙史56例；有腹部手術(shù)史22例；合并基礎(chǔ)疾?。?～2種78例，≥3種30例；腫瘤直徑：＜5 cm 84例，≥5cm 24例；腫瘤下緣距齒狀線距離：＜5 cm 49例，≥5 cm 59例；浸潤(rùn)深度：T0～T2期89例，T3～T4期19例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移35例；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移16例；術(shù)前放化療19例。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照《內(nèi)科腫瘤學(xué)（第2版）》[7]及結(jié)合病理檢查確診為低位直腸腺癌；（2）患者保肛意愿強(qiáng)烈，均耐受手術(shù)治療，手術(shù)方式均為低位前切除；（3）術(shù)前肛管直腸測(cè)壓顯示肛門括約肌功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、腦、肝、肺、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；（2）因腫瘤引起急性腸梗阻或腸穿孔等情況必須行急診手術(shù)；（3）合并其他內(nèi)分泌或代謝性疾病，如庫欣綜合征、甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、胰島素瘤等；（4）重度肥胖或重度營(yíng)養(yǎng)不良者；（5）同時(shí)性多原發(fā)癌、復(fù)發(fā)性低位直腸癌；（6）家族性腺瘤性息肉病；（7）合并精神障礙；（8）需聯(lián)合臟器切除；（9）合并免疫性或炎癥性疾病，如自身免疫性疾病、炎性腸病等。

1.3 手術(shù)方法

腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)嚴(yán)格按照《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南（2008版）》[8]進(jìn)行。預(yù)防性末端回腸造口：留取右下腹切口（麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近），自切口處拖出距回盲部20～30 cm處的末端回腸，行末端回腸造口術(shù)。術(shù)后3～6個(gè)月，患者返院實(shí)施造口還納術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)并分析納入患者的基本資料、病變特征及相關(guān)治療情況，包括性別、年齡、吸煙史、合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓病、高脂血癥等）、腹部手術(shù)史、腫瘤直徑、腫瘤下緣距齒狀線距離、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、術(shù)前放化療。實(shí)施造口還納術(shù)后持續(xù)隨訪1年，分析預(yù)防性末端回腸造口回納失敗發(fā)生情況及其影響因素。預(yù)防性末端回腸造口回納失?。盒g(shù)后1年內(nèi)預(yù)防性末端回腸造口無法回納或回納后6個(gè)月內(nèi)再次行造口術(shù)[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 低位直腸癌患者術(shù)后1年內(nèi)預(yù)防性末端回腸造口回納情況

108例患者均順利完成腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)+預(yù)防性末端回腸造口術(shù)，術(shù)后1年內(nèi)有15例患者預(yù)防性末端回腸造口回納失敗，占13.9%，歸為回納失敗組；其余93例患者預(yù)防性末端回腸造口回納成功，占86.1%，歸為回納成功組。

2.2 低位直腸癌患者術(shù)后1年內(nèi)預(yù)防性末端回腸造口回納失敗的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：回納失敗組浸潤(rùn)深度為T3～T4期、合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、接受術(shù)前放化療患者比例高于回納成功組（均P＜0.05），兩組年齡、性別、吸煙史、合并基礎(chǔ)疾病、腹部手術(shù)史、腫瘤直徑、腫瘤下緣距齒狀線距離、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

2.3 低位直腸癌患者術(shù)后1年內(nèi)預(yù)防性末端回腸造口回納失敗的多因素Logistic回歸分析

以術(shù)后1年內(nèi)預(yù)防性末端回腸造口回納結(jié)果為因變量，以浸潤(rùn)深度、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、術(shù)前放化療為自變量，納入Logistic回歸分析模型進(jìn)行量化賦值，賦值方案見表2。結(jié)果顯示：浸潤(rùn)深度為T3～T4期、合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、接受術(shù)前放化療是低位直腸癌患者術(shù)后1年內(nèi)預(yù)防性末端回腸造口回納失敗的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05），見表3。

表1 低位直腸癌患者術(shù)后1年內(nèi)預(yù)防性末端回腸造口回納失敗的單因素分析 n

表2 量化賦值表

表3 低位直腸癌患者術(shù)后1年內(nèi)預(yù)防性末端回腸造口回納失敗的多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前低位直腸癌主要以根治切除腫瘤、盡量保留肛門及泌尿生殖功能、降低復(fù)發(fā)率、延長(zhǎng)生存期為治療目標(biāo)，而腹會(huì)陰切除術(shù)是治療該病的經(jīng)典術(shù)式之一，雖可切除包括肛門、直腸及其上游在內(nèi)可能存在轉(zhuǎn)移的區(qū)域，降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率，但永久性造口會(huì)引起性功能及排尿功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[9-10]。目前臨床已證實(shí)腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，具有切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、胃腸道功能恢復(fù)速度快、術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，能夠降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率、提高術(shù)后遠(yuǎn)期生存率[11-12]。而對(duì)于擇期行腹腔鏡低位直腸癌根治性保肛手術(shù)的患者，術(shù)中行預(yù)防性末端回腸造口可暫時(shí)性流轉(zhuǎn)糞便，緩解腸液對(duì)吻合口的刺激，減少吻合口張力，促進(jìn)吻合口愈合，降低吻合口漏發(fā)生率，改善肛門功能，并可較快恢復(fù)腸道功能，利于對(duì)患者實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，提高近期及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[13]。但目前關(guān)于低位直腸癌腹腔鏡根治術(shù)后預(yù)防性末端回腸造口回納失敗影響因素的臨床相關(guān)報(bào)道鮮有，故本文針對(duì)此方面展開初步探討。

本研究結(jié)果顯示，浸潤(rùn)深度為T3～T4期、合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是低位直腸癌患者術(shù)后1年內(nèi)預(yù)防性末端回腸造口回納失敗的獨(dú)立影響因素。晚期腫瘤患者出現(xiàn)腫瘤殘留或局部腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高，普遍需接受周期性化療，故腫瘤局部晚期或伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的低位直腸癌患者回腸造口回納失敗可能性較大。王慶濤等[14]發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)深度、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是低位直腸癌患者術(shù)后2年預(yù)防性腸造口回納失敗的危險(xiǎn)因素，與本次研究結(jié)果存在一定相似之處。

此外，本研究結(jié)果顯示，接受術(shù)前放化療是低位直腸癌患者術(shù)后1年內(nèi)預(yù)防性末端回腸造口回納失敗的獨(dú)立影響因素，與既往報(bào)道[15]相符。T3～T4期低位直腸癌患者通常需接受術(shù)前放化療，而術(shù)前放化療后患者腹盆腔易水腫粘連，嚴(yán)重情況下可能造成回腸造口關(guān)閉，增加預(yù)防性末端回腸造口回納失敗概率[16]。

本次研究存在一定不足：（1）本研究為回顧性分析；（2）納入樣本量較少；（3）納入分析樣本中，造口回納失敗率較低，文中兩組樣本量差異較大，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果的分析產(chǎn)生一定的影響。因此在后續(xù)的研究中仍需要擴(kuò)大樣本量、減少樣本納入偏倚，以進(jìn)一步探討低位直腸癌腹腔鏡根治術(shù)后預(yù)防性末端回腸造口回納失敗的影響因素，為臨床提供更加詳細(xì)、可靠的參考依據(jù)。

綜上所述，浸潤(rùn)深度為T3～T4期、合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、接受術(shù)前放化療均與低位直腸癌腹腔鏡根治術(shù)后預(yù)防性末端回腸造口回納失敗密切相關(guān)，臨床應(yīng)予以足夠重視。