李璐，王蓉，陳玉根，孫桂東，邵萬(wàn)金

1 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科 江西南昌 330006

2 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇南京 210029

3 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科 江蘇南京 210029

肛瘺是肛腸科常見(jiàn)病、多發(fā)病，對(duì)于低位單純性肛瘺的治療，多種手術(shù)方式均可取得良好的效果，但復(fù)雜性肛瘺的治療目前仍面臨巨大挑戰(zhàn)。復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)治療，若過(guò)于保守，易導(dǎo)致肛瘺持續(xù)存在或復(fù)發(fā)，但可保護(hù)肛門功能；若過(guò)于激進(jìn)，肛瘺治愈率可能提高，但損傷肛門功能的風(fēng)險(xiǎn)亦高。括約肌對(duì)維持肛門自制起重要作用，術(shù)中切開(kāi)過(guò)多括約肌可能導(dǎo)致術(shù)后肛門失禁。如何在追求治愈率和保護(hù)肛門功能之間取得平衡，是肛腸科醫(yī)師一直在探討和努力的方向。隨著人們生活水平的提高，患者不再接受以損傷肛門功能或影響生活質(zhì)量為代價(jià)來(lái)治愈肛瘺，使得各種保留括約肌手術(shù)成為新熱點(diǎn)。本文通過(guò)查閱文獻(xiàn)，結(jié)合作者團(tuán)隊(duì)的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將目前幾種肛瘺保留括約肌術(shù)式的發(fā)展歷史和應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行述評(píng)，以期為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1 經(jīng)肛括約肌間切開(kāi)術(shù)（transanal opening of intersphincteric space，TROPIS）

早在二十世紀(jì)五六十年代，Eisenhammer[1]認(rèn)為括約肌間肛腺感染是形成肛瘺的主要原因，并建議采用內(nèi)括約肌切開(kāi)術(shù)治療肌間膿腫。Parks等[2]和Hanley[3]指出高位肌間膿腫可向上蔓延，進(jìn)入肛提肌上間隙形成急性膿腫，應(yīng)行完全內(nèi)括約肌切開(kāi)術(shù)使膿腫從腸腔內(nèi)引流，錯(cuò)誤的手術(shù)入路可能導(dǎo)致“醫(yī)源性復(fù)雜的括約肌上/外肛瘺”。2017年，Garg[4]將這種經(jīng)肛入路直腸腔內(nèi)引流的方式重新歸納總結(jié)，提出一種新的手術(shù)方式，即經(jīng)肛括約肌間切開(kāi)術(shù)（TROPIS）。該術(shù)式沿肛瘺內(nèi)口直接切開(kāi)肛管近端皮膚、內(nèi)括約肌和直腸遠(yuǎn)端進(jìn)入括約肌間隙對(duì)膿腔進(jìn)行引流（圖1）。對(duì)于高位肌間馬蹄形膿腫或肛瘺，從腸腔內(nèi)后正中切開(kāi)，并在彎鉗引導(dǎo)下向兩側(cè)弧形擴(kuò)大創(chuàng)面；如果合并有直腸繼發(fā)內(nèi)口，切口可延伸至肛提肌上方直腸內(nèi)口，此時(shí)由于切開(kāi)位置過(guò)高，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密止血，可在切開(kāi)直腸黏膜頂端作袋形縫合，防止出血的同時(shí)也避免創(chuàng)面過(guò)早粘連影響引流，有條件的醫(yī)院可采用超聲刀切開(kāi)預(yù)防出血。TROPIS手術(shù)僅切開(kāi)部分內(nèi)括約肌，無(wú)需切開(kāi)外括約肌，即使肌間膿腫過(guò)大波及外括約肌，此入路對(duì)外括約肌的損傷也是最小的，因此對(duì)肛門功能影響很小。Garg[4]采用該手術(shù)治療61例高位復(fù)雜性肛瘺患者，中位隨訪時(shí)間9個(gè)月，治愈率高達(dá)90.4%，術(shù)后患者肛門失禁評(píng)分無(wú)明顯變化；Teoule等[5]采用TROPIS手術(shù)治療直腸后肛提肌上方膿腫共109例，總體治愈率達(dá)94.5%。括約肌間型肛瘺占所有肛瘺類型的75%以上，因此掌握TROPIS術(shù)可以有效治療大部分肛瘺。由于創(chuàng)面位于腸腔內(nèi)，患者疼痛輕，無(wú)明顯不適，肛門外幾乎看不到傷口，因此不需要特殊護(hù)理，可在術(shù)后2～3周做直腸指診檢查創(chuàng)面，防止粘連形成假性愈合。

最近的研究證實(shí)，復(fù)雜的腺源性肛瘺發(fā)生于肛管括約肌間后深間隙（deep posterior intersphincter-ic space，DPIS）遠(yuǎn)多于肛管后深間隙（deep postanal space，DPAS）。正常情況下DPIS在MRI中并不顯露，當(dāng)有感染形成時(shí)將此間隙撐開(kāi)，形成密閉的小膿腫，當(dāng)壓力過(guò)大時(shí)則向組織薄弱的地方突破蔓延，形成各種類型的復(fù)雜性肛瘺[6]。我們?cè)谂R床中也發(fā)現(xiàn)，大部分后方高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)失敗或復(fù)發(fā)的原因是沒(méi)有處理此間隙，TROPIS手術(shù)則會(huì)對(duì)此間隙進(jìn)行處理。因此，對(duì)于高位經(jīng)括約肌肛瘺或坐骨直腸窩馬蹄形膿腫合并有DPIS感染，可采用TROPIS聯(lián)合其他手術(shù)方式（改良Hanley、改良Parks松掛線術(shù)等）治療，以達(dá)到更好的效果。

圖1 TROPIS 手術(shù)治療后側(cè)高位肌間膿腫

2 改良Parks松掛線術(shù)（loose seton technique，LST）

公元前460～377年，希波克拉底首次描述應(yīng)用馬鬃掛線治療肛瘺。1976年，Parks和Stitz[7]提出應(yīng)用松掛線術(shù)治療高位經(jīng)括約肌和括約肌上肛瘺，術(shù)中切開(kāi)部分內(nèi)括約肌和下1/3的外括約肌，剩余瘺管穿過(guò)的外括約?。ㄈ魹槔s肌上型則包括恥骨直腸肌）予橡皮筋松掛線引流，數(shù)月后可直接拆除橡皮筋或分次緊線。Parks發(fā)現(xiàn)僅松掛線的患者肛門功能下降的有17%，而后期緊線的為39%，因此他認(rèn)為應(yīng)保留更多的括約肌。直到1990年，Kennedy和Zegarra[8]對(duì)Parks的技術(shù)進(jìn)行改良，術(shù)中切開(kāi)括約肌外側(cè)的瘺管，切開(kāi)部分內(nèi)括約肌以開(kāi)放括約肌間隙，清除內(nèi)口和肌間原發(fā)感染灶，瘺管穿過(guò)的所有外括約肌予松掛線，一旦創(chuàng)面有良好的愈合跡象，生長(zhǎng)到靠近外括約肌時(shí)則直接拆除橡皮筋（圖2）。Kennedy和Zegarra采用改良Parks松掛線術(shù)治療32例患者，拆除橡皮筋的時(shí)間為2～16周（平均7周），平均隨訪36個(gè)月，治愈率為78%，部分患者有輕微的漏氣或溢液，僅1例（3%）偶有稀便失禁，無(wú)患者出現(xiàn)固便失禁。目前文獻(xiàn)報(bào)道松掛線術(shù)的治愈率在53%～89.7%，失禁率在0.9%～36%[7-14]（見(jiàn)表1），顯著低于切割掛線的失禁率（20%～67%），且患者疼痛感明顯減輕，因此雖然切割掛線的成功率達(dá)90%以上，但會(huì)導(dǎo)致肛門括約肌損傷，需要謹(jǐn)慎選擇[15]。改良Parks松掛線術(shù)不切斷任何外括約肌，保留了外括約肌的完整性，最大程度保護(hù)肛門功能，可作為治療復(fù)雜性肛瘺的確定性手術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道拆除橡皮筋的時(shí)間為6周至6個(gè)月不等，我們的經(jīng)驗(yàn)是一般放置2股橡皮筋，2～4周內(nèi)予以分次拆除，拆線的標(biāo)準(zhǔn)為按壓切口無(wú)分泌物、沖洗切口流出液干凈及創(chuàng)底長(zhǎng)實(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)橡皮筋有阻力。如果為肛管后深間隙（DPAS）馬蹄形膿腫/肛瘺，可結(jié)合改良Hanley術(shù)在兩側(cè)坐骨直腸窩膿腫或支管作切口對(duì)口引流。

圖2 改良Parks松掛線術(shù)

表1 改良Parks 松掛線文獻(xiàn)回顧

松掛線術(shù)不僅可作為復(fù)雜性肛瘺的確定性治療，也可作為其他確定性手術(shù)（如Flap、LIFT等）前的引流術(shù)，促進(jìn)瘺管纖維化；克羅恩病肛瘺患者采用永久性松掛線引流，可有效地防止發(fā)生局部感染，且并發(fā)癥少[12]。術(shù)后瘺管復(fù)發(fā)或失敗的患者也可重復(fù)使用此技術(shù)，因?yàn)殡m然初次掛線失敗，但由于橡皮筋逐漸侵蝕瘺管和括約肌，使得內(nèi)口逐漸向肛管遠(yuǎn)端移動(dòng)到高壓區(qū)外，原發(fā)瘺管在術(shù)后常變得更短、更清晰[14]。雖然大部分患者不需要切開(kāi)括約肌而達(dá)到治愈，但存在一定的失敗率，因此再次行Parks松掛線術(shù)時(shí)應(yīng)與患者協(xié)商溝通，遵循患者意愿，或者把選擇權(quán)交給患者[16]。

3 推移瓣修補(bǔ)術(shù)（advancement flap，AF）

1902年，Noble[17]首次描述了采用該技術(shù)治療直腸陰道瘺，1912年，Elting[18]采用直腸黏膜推移瓣治療復(fù)雜性肛瘺，這是第一種保留括約肌治療肛瘺的方法。目前可通過(guò)轉(zhuǎn)移直腸內(nèi)的組織做直腸推移瓣（endorectal advancement flap，ERAF），或采用肛周皮膚作經(jīng)肛推移皮瓣（dermal advancement flap，DAF）來(lái)實(shí)現(xiàn)。直腸推移瓣是向頭側(cè)端游離頂窄底寬的“U”形黏膜肌瓣（由黏膜、黏膜下層和部分直腸環(huán)肌組成），厚約1 cm，長(zhǎng)3～4 cm，底邊長(zhǎng)度是頂邊長(zhǎng)度的2倍（圖3），可在黏膜下層注射稀釋腎上腺素溶液（20 mL生理鹽水滴入6～8滴腎上腺素）有助于分離和止血；清除內(nèi)口、剔除上皮化瘺管并用可吸收線閉合；切除推移瓣的遠(yuǎn)端，縫合固定在內(nèi)口下方。經(jīng)肛推移皮瓣[19]同樣將正常組織轉(zhuǎn)移至內(nèi)口，然而游離的是含皮膚和皮下脂肪的“U”形寬基皮瓣（圖4），將皮瓣移入肛管并縫合在內(nèi)口上，外口通常開(kāi)放引流。推移瓣通過(guò)移動(dòng)正常組織分兩層關(guān)閉和覆蓋原發(fā)內(nèi)口，切斷腸腔與瘺管的連接，而括約肌復(fù)合體保持不變，瘺管因無(wú)腸腔內(nèi)容物和細(xì)菌進(jìn)入而逐漸愈合。目前的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示推移瓣的治愈率為66%～87%[20-21]。Soltani等[22]發(fā)表了一篇系統(tǒng)綜述，納入35項(xiàng)研究共2 065例患者，分析結(jié)果顯示腺源性肛瘺和克羅恩病肛瘺的治愈率分別為80.8%和64%，失禁率分別為13.2%和9.4%。對(duì)于復(fù)發(fā)的病例，重復(fù)行推移瓣術(shù)仍有可能獲得治愈。因此推薦推移瓣術(shù)既可用于直腸陰道瘺的治療，也可用于治療復(fù)雜性肛瘺。

圖3 直腸黏膜推移瓣

圖4 經(jīng)肛推移皮瓣

推移瓣修補(bǔ)術(shù)失敗的危險(xiǎn)因素有：（1）膿腫未引流和/或支管持續(xù)存在；（2）既往手術(shù)史引起會(huì)陰部瘢痕，導(dǎo)致組織解剖層次不清，血供較差；（3）皮瓣游離太?。ㄖ缓つ樱?dǎo)致皮瓣缺血壞死，游離不充分或基底部太窄導(dǎo)致皮瓣存在張力，甚至回縮；（4）合并克羅恩病，有活動(dòng)性直腸炎或肛管狹窄；（5）直腸陰道瘺瘺口直徑＞2.5 cm；（6）惡性腫瘤或與放療有關(guān)的瘺管。使用探針正確識(shí)別瘺管，明確內(nèi)口，充分游離適當(dāng)?shù)恼＝M織，保證良好的血供和無(wú)張力縫合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。外口需充分搔刮徹底引流，防止術(shù)后過(guò)早閉合導(dǎo)致膿腫形成；可通過(guò)外口注射生理鹽水來(lái)檢查內(nèi)口是否完全閉合，再間斷縫合黏膜肌瓣，注意消滅死腔，盡量減少手術(shù)部位的積液。術(shù)后控制排糞3 d，臥床休息，避免活動(dòng)和術(shù)后重力的影響。

4 經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（ligation of the intersphincteric fistula tract，LIFT）

2007年，泰國(guó)Arun Rojanasakul教授[23]首次描述了一種新的完全保留括約肌的術(shù)式——經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT），該手術(shù)組織損傷小、愈合時(shí)間短、治愈率高達(dá)94.4%，且?guī)缀醪粨p傷任何括約肌，對(duì)肛門功能影響甚微，術(shù)后如果肛瘺復(fù)發(fā)并不影響再次手術(shù)，既往有肛瘺手術(shù)史的患者也可實(shí)施該術(shù)式，使得該術(shù)式目前在國(guó)內(nèi)外非常流行。手術(shù)步驟：在瘺管上的括約肌間溝作弧形切口，沿括約肌間分開(kāi)內(nèi)、外括約肌，游離瘺管周圍組織，用彎直角鉗挑起括約肌間瘺管，然后縫扎近側(cè)端（近內(nèi)括約肌）和遠(yuǎn)側(cè)端（近外括約?。┋浌埽趦山Y(jié)扎點(diǎn)之間離斷瘺管，括約肌間和皮膚切口無(wú)張力縫合，外口至外括約肌外側(cè)緣的瘺管予切開(kāi)或隧道式挖除（手術(shù)經(jīng)典步驟示例見(jiàn)圖5）。Arun Rojanasakul教授經(jīng)過(guò)10年的隨訪研究，對(duì)251例患者中位隨訪71個(gè)月，總治愈率為87.65%[24]。文獻(xiàn)薈萃分析結(jié)果顯示，雖然納入的研究在數(shù)量和質(zhì)量上有差異，LIFT手術(shù)治療肛瘺的成功率在71%～81%，愈合時(shí)間通常為4～8周，在接受肛門功能評(píng)定的患者中，僅6%的患者有輕度的肛門失禁[25-27]。改良LIFT手術(shù)（LIFT+掛線、LIFT+推移瓣、LIFT+肛瘺栓、LIFT+補(bǔ)片）成功率并沒(méi)有明顯提高[28]。我們對(duì)60例高位經(jīng)括約肌肛瘺患者經(jīng)過(guò)3～120個(gè)月的隨訪，總體治愈率為71.4%，無(wú)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，僅1例患者出現(xiàn)術(shù)后肛門輕微溢液，最終的結(jié)果與已有報(bào)道相似。因此，LIFT術(shù)是治療經(jīng)括約肌肛瘺安全有效、并發(fā)癥少的保留括約肌手術(shù)，2016年美國(guó)ASCRS指南推薦單純性和復(fù)雜性肛瘺采用LIFT手術(shù)治療[15]。

LIFT手術(shù)失敗的原因可能有[29]：（1）術(shù)中將括約肌間瘺管分破或殘留支管；（2）括約肌間瘺管尚未局限或存在肌間馬蹄形膿腫；（3）肌間瘺管過(guò)于復(fù)雜（高位肌間存在盲瘺、直腸存在繼發(fā)內(nèi)口、括約肌上肛瘺），由于肌間的分離較深，視野有限，手術(shù)操作相對(duì)較難。因此，良好把握手術(shù)適應(yīng)證，選擇肌間成熟的瘺管進(jìn)行操作，術(shù)中應(yīng)在探針引導(dǎo)下精準(zhǔn)細(xì)致地游離括約肌間纖維化瘺管，結(jié)扎完后盡可能多地切除肌間瘺管，并再次予可吸收線縫扎內(nèi)口側(cè)和外口側(cè)，將兩側(cè)瘺管包埋，可有效防止結(jié)扎線脫落；為增加手術(shù)的成功率，括約肌間瘺管結(jié)扎后可經(jīng)外口注射雙氧水以證實(shí)瘺管已阻斷，切斷括約肌間瘺管后可再次經(jīng)外口注射雙氧水以明確肌間外口已完全關(guān)閉。Tan等[30]歸納了LIFT手術(shù)失敗或復(fù)發(fā)的3種常見(jiàn)類型：第一種為局部括約肌間切口裂開(kāi)，只需換藥或搔刮引流等保守治療傷口可自行愈合；第二種為部分失敗，瘺管走行從內(nèi)口到括約肌間創(chuàng)面，即將經(jīng)括約肌肛瘺轉(zhuǎn)變成括約肌間肛瘺，行肛瘺切開(kāi)術(shù)即可；第三種為完全失敗，仍為經(jīng)括約肌肛瘺，可選擇再次行LIFT手術(shù)或其他保留括約肌手術(shù)。了解失敗的類型有助于指導(dǎo)后續(xù)治療，以最大程度地提高治愈率[31]。

圖5 LIFT 手術(shù)經(jīng)典步驟示例

5 其他保留括約肌手術(shù)

5.1 纖維蛋白膠和肛瘺栓

1991年，Hjortrup等首次提出了使用纖維蛋白膠（fibrin sealant，F(xiàn)S）治療肛瘺的理念[32]。纖維蛋白膠是一種促進(jìn)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)和瘢痕形成的生物支架，將材料注射到搔刮干凈的瘺管內(nèi)使其填滿整個(gè)管腔從而促進(jìn)瘺管愈合。由于其為液體材料，很容易從瘺管內(nèi)排出導(dǎo)致手術(shù)的失敗，因此Johnson等[33]在2006年提出采用肛瘺栓（anal fistula plug，AFP）進(jìn)行治療。肛瘺栓插入瘺管固定在內(nèi)口上，植入數(shù)月后瘢痕組織取代肛瘺栓而使瘺管愈合。由于這兩種手術(shù)不需要切開(kāi)任何括約肌，因此術(shù)后發(fā)生肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)很小。但二者的成功率差異較大，注射纖維蛋白膠的治愈率在14%～84%，肛瘺栓在20%～86%，且注射纖維蛋白膠復(fù)發(fā)率更高（54%～69%）[34-37]。最近有報(bào)道稱，注射纖維蛋白膠的短期成功率為70%～74%，長(zhǎng)期治愈率低至16%～54%[38]，隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，肛瘺栓的成功率由80%下降至32%[36]。因此，2016年美國(guó)ASCRS指南認(rèn)為由于遠(yuǎn)期療效的不確定性，肛瘺栓和纖維蛋白膠對(duì)肛瘺的治療相對(duì)無(wú)效，但因其具有潛在的成功率、低風(fēng)險(xiǎn)且是基于括約肌保護(hù)的技術(shù)，因此，只要外科醫(yī)師對(duì)患者的預(yù)期治愈率給予適當(dāng)?shù)慕忉?，這兩種方法在臨床上仍可以作為治療肛瘺的選擇。

5.2 視頻輔助肛瘺治療技術(shù)（video-assisted anal fistula therapy，VAAFT）

Meinero和Mori[39]于2011年首次報(bào)道了這項(xiàng)新型微創(chuàng)技術(shù)，運(yùn)用肛瘺鏡在顯示器上顯露整個(gè)瘺管、內(nèi)口，并可以在外接的顯示器上觀看到手術(shù)全過(guò)程。VAAFT技術(shù)可用于肛瘺的診斷和治療。診斷階段，肛瘺鏡從外口進(jìn)入瘺管，發(fā)現(xiàn)內(nèi)口以及支管或膿腔。治療階段采用電灼破壞瘺管，內(nèi)鏡刷沖洗清除壞死組織，再用縫線、推移瓣或吻合器關(guān)閉內(nèi)口，據(jù)報(bào)道其術(shù)后復(fù)發(fā)率接近26.5%，87%的患者在至少6個(gè)月的隨訪中獲得痊愈，無(wú)復(fù)發(fā)、無(wú)并發(fā)癥。Emile等[40]系統(tǒng)性回顧7篇文獻(xiàn)共納入788例患者，使用VAAFT的內(nèi)口檢出率為93.3%，復(fù)發(fā)率因內(nèi)口閉合方式的不同存在差異，使用吻合器為15.3%，直接縫合為17.7%，推移瓣為25%，平均復(fù)發(fā)率為17.7%，并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%，所有的研究均顯示未影響肛門功能。雖然VAAFT是治療復(fù)雜性肛瘺的一種新型保護(hù)括約肌的微創(chuàng)手術(shù)，但設(shè)備昂貴，在基層醫(yī)院較難開(kāi)展，目前我國(guó)還缺乏大規(guī)模的臨床實(shí)踐報(bào)道，其效果還需要進(jìn)一步的前瞻性研究來(lái)證實(shí)。

5.3 干細(xì)胞移植術(shù)

干細(xì)胞移植術(shù)是指將提取的間充質(zhì)干細(xì)胞注射至搔刮干凈后的瘺管內(nèi)，然后縫合內(nèi)口和外口關(guān)閉瘺管。目前用于復(fù)雜性肛瘺的間充質(zhì)干細(xì)胞主要來(lái)源于脂肪組織（adipose-derived stem cells，ASCs），具有抗炎、再生分化、免疫調(diào)節(jié)及組織修復(fù)潛能等生物學(xué)特性。為數(shù)不多的一些文獻(xiàn)報(bào)道其治愈率在56.3%～83%，目前較多研究用于克羅恩病肛瘺的治療[41-42]。ASCs因其作為一種新的治療方法受到廣泛關(guān)注，但缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的臨床治療方案，對(duì)ASCs作用機(jī)制研究尚不足，遠(yuǎn)期臨床療效有待觀察，目前處于探索階段，未在臨床普及。

6 小結(jié)與展望

臨床上錯(cuò)綜復(fù)雜的肛瘺常累及多個(gè)間隙，用一種手術(shù)往往無(wú)法解決所有問(wèn)題，需多種手術(shù)方式相結(jié)合。目前仍沒(méi)有一種手術(shù)方式能完美地治愈肛瘺并保護(hù)肛門功能，臨床工作中醫(yī)師需要掌握各種手術(shù)的適應(yīng)證和技術(shù)要點(diǎn)，選擇患者獲益最大化、自己擅長(zhǎng)的手術(shù)方式進(jìn)行。隨著外科醫(yī)師治療理念的不斷更新和改變，目前保留括約肌手術(shù)已成為一種趨勢(shì)，可作為治療復(fù)雜性肛瘺的一線選擇。新的技術(shù)給患者帶來(lái)了希望，但還需要更多的研究和長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)來(lái)支持其可行性。