林榕鑌 尹金銘 林家永 吳貴洲

腰椎間盤突出癥是由髓核退行性病變或外傷引起的一種腰椎疾病，髓核病變刺激纖維環(huán)外層及后縱韌帶，并經竇椎神經，使患者出現(xiàn)下腰部疼痛，還可伴隨臀部疼痛，同時破裂的椎間盤產生化學性質的刺激，導致神經根發(fā)生化學性炎癥，增強對疼痛的敏感性，從而發(fā)生下肢放射痛[1]。腰椎間盤突出癥患者隨著病情的發(fā)展疼痛越來越劇烈，嚴重影響患者生活質量。目前，臨床可采用非手術和手術兩種治療方式，非手術治療具有一定的局限性，只能緩解或治愈膨隆型突出、Schmorl結節(jié)類型的患者，難以改善脫垂游離型或突出型椎間盤突出患者的病情[2]。而手術治療，可有效治愈病情嚴重的患者。在手術治療中，傳統(tǒng)切除手術容易對患者脊神經造成傷害，而經皮椎間孔鏡手術可以彌補傳統(tǒng)手術的不足，既能提高手術效率，又能保證治療效果[3]。鑒于此，本文探討經皮椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出癥的效果及對預后的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年4月-2020年2月于筆者所在醫(yī)院治療腰椎間盤突出癥的80例患者。納入標準：（1）符合世界衛(wèi)生組織對腰椎間盤突出癥的診斷標準，即感覺障礙、肌力下降、腰椎側凸、腰部活動受限；（2）符合手術指征，即腰椎間盤突出導致的坐骨神經痛、復發(fā)性椎間盤突出、椎間孔狹窄；（3）治療依從性良好。排除標準：（1）合并椎體不穩(wěn)；（2）脊柱畸形、額脊較高；（3）椎間盤鈣化；（4）交流障礙或智力障礙。根據其選擇的手術治療方法不同進行分組，將采用顯微內鏡下后路腰椎間盤切除手術治療的患者納入參照組（40例），將采用經皮椎間孔鏡手術治療的患者納入研究組（40例）。研究組男18例，女22例；年齡60～78歲，平均（67.89±4.26）歲；椎間盤突出類型：脫出型19例，中央型21例；手術節(jié)段：L5～S1段23例，L4～5段17例。參照組男22例，女18例；年齡61～80歲，平均（67.68±4.35）歲；椎間盤突出類型：脫出型20例，中央型20例；手術節(jié)段：L5～S1段22例，L4～5段18例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已經過醫(yī)院倫理委員會審核，且所有患者對本研究知情，并簽署同意書。

1.2 方法

術前準備：首先，向患者講解手術流程、注意事項，做好患者心理工作，使其保持平穩(wěn)心態(tài)，積極配合治療。其次，備好DSA設備、可透射線的手術床、射頻機以及內鏡系統(tǒng)等全套的操作器械與設備。然后，患者取健側臥位，讓髓核突出朝上，腰下墊長形圓枕，若對L5/S1節(jié)段進行手術，需給予2個圓形枕，頭部墊枕，雙腿間墊軟墊，稍屈曲，確?；颊咦甸g孔盡量伸展，并將患者雙腿綁帶固定。手術期間，應向患者溝通交流，做好說明工作，以得到患者的積極配合。

手術方法：參照組患者行顯微內鏡下后路腰椎間盤切除術（MED），給予硬膜外麻醉，經16 mm左右工作套筒，直接導入內窺鏡與手術器械，并于黃韌帶上下椎板間開窗，切取突出椎間盤組織。研究組進行經皮椎間孔鏡手術。首先，給予患者局部麻醉，再行椎間盤造影，借助穿刺針將導絲置入病變椎間盤中，退出穿刺針，留置導絲，手術到行8 mm左右切口，插進導桿除去小關節(jié)突遠端的增生骨質和局部上關節(jié)突。然后，擴大椎間孔，行C型臂透視，確定環(huán)鋸位置。然后，置入環(huán)鋸于椎間盤水平、神經根下方，并將椎間孔鏡放進通道，調節(jié)水流量及壓力，采用髓核鉗取出髓核組織，暴露神經根，消融纖維環(huán)裂縫的肉芽組織和神經末梢。最后，向椎間孔注射7 mg復方倍他米松。術后1個月內避免負重及扭轉身體，由專業(yè)醫(yī)生教授腰椎穩(wěn)定訓練。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）對比兩組手術時間、手術出血量、切口長度。（2）采用Macnab評分法進行療效評價：術后癥狀已完全消失，活動自如，評為優(yōu)；存在輕微癥狀，活動輕微受限，評為良好；癥狀有所緩解，但活動受限，評為尚可；患者在治療前后癥狀并無明顯差別，甚至病情加重，評為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。（3）采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者手術前、手術后3個月的疼痛情況，使用一條長10 cm的標尺，長度分別代表為0～10分，0分代表無痛，10分代表劇痛，讓患者在標尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置，醫(yī)生依據其標出的位置進行評估，分數(shù)越高，則表示疼痛程度越高。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對本次研究數(shù)據進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、手術出血量、切口長度比較

研究組手術時間長于參照組，手術出血量少于參照組，切口長度短于參照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術時間、手術出血量、切口長度比較 （±s）

表1 兩組手術時間、手術出血量、切口長度比較 （±s）

組別 手術時間（min）手術出血量（ml）切口長度（cm）參照組（n=40） 52.26±4.78 77.23±12.79 1.85±0.16研究組（n=40） 66.19±6.94 16.79±3.44 0.81±0.22 t值 5.351 9.341 10.863 P值 0.018 0.011 0.009

2.2 兩組治療效果比較

研究組治療優(yōu)良率（85.00%）高于參照組（65.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療效果比較 例（%）

2.3 兩組手術前后VAS評分比較

術前兩組VAS評分對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后兩組VAS評分均低于術前，且研究組評分低于參照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術前后VAS評分比較 [分，（±s）]

表3 兩組手術前后VAS評分比較 [分，（±s）]

組別 術前 術后 t值 P值參照組（n=40） 7.53±0.47 4.24±0.69 12.831 0.001研究組（n=40） 7.48±0.52 2.67±0.23 35.062 0.001 t值 0.200 10.384 P值 1.230 0.009

3 討論

腰椎間盤突出患者接受保守治療雖能獲得一定的療效，但病情嚴重的患者仍需要接受手術治療。顯微內鏡切除手術會對患者脊柱骨性結構和結構造成破壞，創(chuàng)傷性比較大，術后患者易出現(xiàn)腰背部疼痛，不利于患者預后恢復[4]。經皮椎間孔鏡屬微創(chuàng)手術，應用于腰椎間盤突出癥中，取得良好效果，該術式能夠精確清除椎間盤，且不觸及周邊健康組織，即可保持纖維環(huán)的完整性，又能保持脊柱的穩(wěn)定性，所有該術式對患者機體的創(chuàng)傷非常小，且效果很好[5-6]。

本研究中，研究組手術時間長于參照組，手術出血量少于參照組，切口長度短于參照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這是因為內鏡腰椎間盤突出切除術在監(jiān)視器上放大影像，可以快速找到病變腰椎間盤，但該術式切口較大，同時采用手術刀直接切除突出椎間盤，故造成出血量增多[7]。而經皮椎間孔鏡手術在應用顯微內窺鏡基礎下，通過消融突出及脫垂髓核組織，并將椎間盤內已退變的髓核組織熱凝成形，能夠修復破裂纖維環(huán)，以保留椎間盤功能，同時還能借助內窺鏡辨別各種組織、神經根、硬膜囊與突出的聯(lián)系，可避免對周圍組織造成損傷，解決神經根壓迫，使手術操作更加準確，手術質量更高[8-9]。所以采用經皮椎間孔鏡手術可減少患者出血量，手術切口短，但手術時間略長。本研究中研究組手術優(yōu)良率（85.00%）高于參照組（65.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這是因為經皮椎間孔鏡手術通過間接降壓的方式使髓核組織變小，可減輕神經根與硬膜囊的機械壓迫，同時該手術不僅能減少對脊柱運動節(jié)段的干擾，避免硬膜外纖維化發(fā)生，還能有效去除鈣化物質和增生骨贅，并保護神經節(jié)和神經根，從而顯著提升臨床治療效果[10-11]。本研究結果顯示術前兩組視覺模擬疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后研究組視覺模擬疼痛評分低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這是因為經皮椎間孔鏡手術不但能逐漸擴大椎間孔，使椎管神經充分暴露，減少對神經節(jié)和韌帶的損傷，而且還能修復纖維環(huán)，保留椎間盤的生理功能，從而有效緩解患者腰椎疼痛感，促進腰椎功能的恢復，減輕術后疼痛[12]。

綜上所述，經皮椎間孔鏡手術可有效提高腰椎間盤突出癥患者的臨床療效，且該術式造成的出血量小，還能減輕患者術后疼痛程度。