彭友緣

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床上目前常見的疾病，占膽囊結(jié)石患者的10%～20%，若未及時治療，可引起急性膽管炎、急性胰腺炎、膽管癌等各種并發(fā)癥[1-2]。外科手術(shù)是常見的治療方法。以往開腹手術(shù)是臨床常見的治療方法，但手術(shù)創(chuàng)傷大且各種術(shù)后并發(fā)癥多，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腔鏡手術(shù)已逐漸成為常規(guī)的方法，其中腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)（LCBDE）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）和內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP）聯(lián)合LC是兩種最常用的微創(chuàng)方法，兩者均具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。為進(jìn)一步探討LCBDE與ERCP聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果，本研究對筆者所在醫(yī)院184例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析筆者所在醫(yī)院2016年1月-2020年1月收治的184例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[5]《臨床疾病診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)B超、CT及磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP） 等 檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺疾病、凝血功能障礙、肝內(nèi)膽管結(jié)石或膽道腫瘤或其他腫瘤等不能耐受手術(shù)者。按照治療方法的不同將其分為參照組和研究組，每組92例。參照組男44例，女48例；年齡28～81歲，平均（49.17±19.26）歲；病程3個月～2年，平均（6.14±1.36）個月。研究組男45例，女47例；年齡25～83歲，平均（52.25±18.31）歲；病程2個月～3年，平均（6.23±1.41）個月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

參照組給予ERCP+LC治療。全身麻醉后，患者取左側(cè)臥位，置入十二指腸鏡，膽總管插管成功后逆行胰膽管造影，詳細(xì)觀察、評估后行內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)，以取石網(wǎng)籃、取石球囊取石，并根據(jù)造影檢查判斷有無殘余結(jié)石；術(shù)后留置鼻膽管，觀察無出血及胰腺炎后可拔出。術(shù)后次日排除急性胰腺炎后行LC，或者并發(fā)胰腺炎者待病情穩(wěn)定后再行LC。LC：全麻后取仰臥位，建立氣腹及操作通道后探查腹腔，分離粘連，顯露膽囊三角，游離出膽囊管及膽囊動脈，夾閉后離斷，剝離膽囊床；對膽囊三角顯露困難者，采取先剝離膽囊床后處理膽囊管及膽囊動脈的逆行切除。

研究組給予LCBDE+LC治療。全身麻醉后，建立氣腹并置入腹腔鏡探查，同上述方法切除膽囊后顯露膽總管，膽總管中上段縱行切開膽總管前壁，置入膽道鏡后用導(dǎo)尿管沖洗或者取石網(wǎng)籃套取結(jié)石，并詳細(xì)探查是否殘留結(jié)石，可根據(jù)取石情況、膽管解剖或膽管是否有狹窄及炎癥等情況決定是否行膽總管一期縫合或者放置T管引流。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組取石成功率及結(jié)石殘余率。（2）比較兩組手術(shù)指標(biāo)。包括術(shù)后排氣時間、住院時間、治療費(fèi)用。（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。包括十二指腸穿孔、出血、膽瘺、急性胰腺炎及膽道膿毒血癥等。（4）比較兩組手術(shù)前后谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、總膽紅（total bilirubin，TBIL）、淀粉酶（amylase，AMY）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）指標(biāo)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組取石成功率及結(jié)石殘余率對比

參照組取石成功率為96.74%，結(jié)石殘余率為3.26%，研究組取石成功率為98.91%，結(jié)石殘余率為1.09%，兩組取石成功率及結(jié)石殘余率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組取石成功率及結(jié)石殘余率對比 例（%）

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

參照組術(shù)后排氣時間早于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組住院時間短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）

治療費(fèi)用（萬元）組別 術(shù)后排氣時間（h）住院時間（d）參照組（n=92） 21.33±2.16 8.29±1.35 2.35±0.63研究組（n=92） 28.52±1.45 6.31±0.54 2.31±0.54 t值 26.409 13.000 0.462 P值 0.000 0.000 0.322

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%，低于參照組的13.04%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

2.4 兩組術(shù)后指標(biāo)對比

術(shù)前，兩組ALT、TBIL、AMY、PCT比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后ALT、TBIL、PCT均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組術(shù)后ALT、TBIL、PCT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；參照組術(shù)后AMY水平高于術(shù)前，且高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組手術(shù)前后ALT、TBIL、AMY、PCT比較 （±s）

表4 兩組手術(shù)前后ALT、TBIL、AMY、PCT比較 （±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后參照組（n=92） 136.61±12.54 68.04±10.51* 40.31±4.71 30.55±3.94* 70.16±23.23 189.72±47.83* 0.30±0.07 0.10±0.06*研究組（n=92） 135.08±13.2 59.83±11.72* 41.22±5.75 29.83±4.42* 67.71±25.98 75.57±28.94 0.32±0.08 0.11±0.04*t值 0.804 0.945 1.166 1.139 0.674 7.256 1.115 1.330 P值 0.423 0.401 0.245 0.128 0.501 0.005 0.266 0.185組別 ALT（U/L）TBIL（μmol/L）AMY（μmol/L）PCT（μg/L）

3 討論

臨床上對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，傳統(tǒng)的方式為開腹膽囊切除及膽總管切開取石及T管引流，雖然療效確切，但手術(shù)創(chuàng)傷性大、恢復(fù)慢，而且有較高的切口感染率。

LCBDE+LC和ERCP+LC是目前治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的兩種主要的微創(chuàng)方法。但由于兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，故在兩種術(shù)式的選擇上存在爭議。有研究表明，腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)在膽總管不擴(kuò)張或擴(kuò)張不明顯（＜9 mm）時，或者膽總管末端結(jié)石嵌頓時，取石難度高，術(shù)后也容易結(jié)石殘余、膽總管狹窄及膽瘺，故建議膽總管直徑＜9 mm的患者首選ERCP[6-7]。而對于合并膽總管上段、左右肝管結(jié)石及結(jié)石大于15 mm者，ERCP取石難度較大，應(yīng)優(yōu)先考慮LCBDE[8-9]。本研究顯示，兩組取石成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），證實(shí)了兩種術(shù)式均有較好的取石效果。

參照組術(shù)后排氣時間早于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組住院時間短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；這可能是因?yàn)檠芯拷M需要同時行LCBDE+LC，而參照組術(shù)后次日排除急性胰腺炎后行LC，或者并發(fā)胰腺炎者待病情穩(wěn)定后再行LC，研究組的手術(shù)麻醉時間較長，影響了術(shù)后腸道功能的恢復(fù)。但LCBDE+LC兩術(shù)式同時進(jìn)行，有效地節(jié)省了二次手術(shù)的等待時間，避免了二次麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷，因此住院時間反而較ERCP+LC短，與文獻(xiàn)[10-12]的研究結(jié)果相符。

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），因?yàn)長CBDE過程中能夠有效地解除膽道壓力和充分的膽道引流，從而最大限度避免了急性胰腺炎和膽道膿毒血癥的發(fā)生。而參照組在ERCP造影及取石過程中容易造成膽道高壓及胰管損傷，從而誘發(fā)急性胰腺炎和逆行感染[13-14]。ALT、TBIL是急性肝細(xì)胞損害的敏感標(biāo)志，PCT是診斷和監(jiān)測細(xì)菌炎性疾病感染的重要參數(shù)，兩組組內(nèi)手術(shù)前后ALT、TBIL、PCT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間術(shù)后ALT、TBIL、PCT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩種術(shù)式均可以有效緩解因結(jié)石導(dǎo)致的炎性反應(yīng)及肝損傷。AMY是臨床用于急性胰腺炎診斷的重要指標(biāo)，參照組術(shù)后AMY水平高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明LCBDE對胰腺的影響更小，術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險更低。

綜上所述，LCBDE+LC和ERCP+LC兩種術(shù)式均為行之有效的微創(chuàng)處理方法。兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床可根據(jù)患者情況進(jìn)行合理選擇。