林蕓 林寧 唐力 沈世華

腎腫瘤在臨床泌尿系統(tǒng)腫瘤疾病中較為常見，其發(fā)病率僅低于膀胱腫瘤，臨床癥狀不典型，多數患者在健康體檢時通過超聲觀察發(fā)現。腫瘤有良惡性之分，為了臨床針對性治療，術前盡早明確腫瘤良惡性，這對于臨床制定科學合理的治療方案，以延長患者存活時間，意義重大[1]。以往通常是通過肉眼實施觀察鑒別，但該種檢查方式具有顯著的主觀性，并且檢測準確性較低。伴隨超聲技術在臨床的推廣及使用，其在腎臟疾病的診斷中發(fā)揮較好效果[2]?；诖?，本研究特此以100例腎腫瘤患者作為觀察對象，著重觀察了術前超聲造影診斷價值，以供臨床參考，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月-2019年8月筆者所在醫(yī)院接收的100例腎腫瘤患者作為觀察對象。入組標準：均通過手術病理證實為腎臟實質性占位性病變。排除標準：心肺功能嚴重障礙或嚴重不全；對超聲造影過敏或不耐受；哺乳或妊娠；精神系統(tǒng)異常；認知障礙或視聽障礙而無法正常交談、配合；病歷資料不完整，影響臨床統(tǒng)計。男51例，女49例，年齡22～80歲，平均（55.6±13.6）歲。本研究符合《世界醫(yī)學協會赫爾辛基宣言》相關要求[3]，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

選用飛利浦EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1凸陣探頭，機械指數＜0.1。超聲造影劑采用意大利Bracco公司的SonoVue。應用前，注入5 ml 0.9%氯化鈉溶液振蕩搖勻，造影時抽取1.2 ml混懸液，經前臂淺靜脈快速團注，再注入5 ml 0.9%氯化鈉溶液沖管。超聲造影劑對人體肝腎無毒性作用，可適用于腎衰患者。

首先通過彩色多普勒超聲診斷儀器常規(guī)觀察腎腫瘤邊界、體積、回聲、血流狀況。選取腫瘤不規(guī)則形態(tài)的側面，或者是腫瘤切面最大部位，然后實施超聲造影觀察，給予造影劑團注過程中，持續(xù)180 s的增強觀察，并將全程圖像良好保存下來。記錄腫瘤四周是否存在環(huán)狀高增強、內部回聲均勻以及增強程度、增強時相，與其他觀察結果相結合，進一步判定腫瘤良惡性，同時參照手術病理檢查結果進行對照分析。由經驗豐富的2名超聲造影醫(yī)師以盲法診斷超聲造影圖像，相較于正常腎實質而言，患者注入造影劑后早于周圍腎皮質增強者為快進，與腎皮質同步者為等進，晚于腎皮質增強者為慢進；早于周圍腎皮質消退者為快退。與腎皮質同步消退為等退，晚于腎皮質消退者為慢退；與腎皮質比較，增強程度高于腎皮質為高增強，低于腎皮質為低增強.與腎皮質相近為等增強。病灶增強后病灶回聲均勻者為均勻性強化，如增強后表現為高低不等者為非均勻性強化；腫瘤四周存在高增強帶，呈弧形或者是環(huán)狀。

1.3 觀察指標

對患者超聲造影結果進行數據統(tǒng)計；于超聲造影實施過程中，就良、惡性腫瘤患者例數加以匯總，觀察患者腫瘤超聲造影表現形式；統(tǒng)計超聲造影診斷效能靈敏性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、診斷準確性：靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%；特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%；準確度=（真陽性+真陰性）/（真陽性+真陰性+真陰性+假陽性）×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

將本研究獲得的計數資料與計量資料導入SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件中并進行數據檢驗處理，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；一致性分析采用Kappa法，＞0.75視為高度一致，0.4～0.75為基本一致，＜0.4視為一致性欠佳。檢驗水準α設置為0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者手術病理情況分析

本研究100例腎腫瘤患者中，手術病理證實良性21例（后腎腺瘤2例，腎嗜酸性細胞瘤5例，血管平滑肌脂肪瘤14例），惡性79例（乳頭狀腎細胞癌5例，嫌色細胞癌4例，透明細胞癌70例）。腫瘤大小1.6～14 cm，平均（5.2±1.6）cm，其中良性腫瘤大小為1.6～13 cm，平均（4.8±1.2）cm，惡性腫瘤大小為 1.8～14 cm，平均（5.4±1.3）cm。

2.2 惡性與良性腎腫瘤超聲造影表現比較

惡性腎腫瘤快進率高于良性腎腫瘤，等進率低于良性腎腫瘤，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組慢進率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；惡性腎腫瘤快出率高于良性腎腫瘤，慢出率低于良性腎腫瘤，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組等出率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；惡性腫瘤增強不均率高于良性腫瘤，四周環(huán)狀增強率高于良性腫瘤，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 惡性與良性腎腫瘤超聲造影表現比較 例（%）

2.3 超聲造影診斷效能

經過超聲造影診斷，檢出惡性腎腫瘤75例，良性腎腫瘤25例，經統(tǒng)計，超聲造影診斷靈敏性為91.14%（72/79），特異性為85.71%（18/21），陽性預測值為96.00%（72/75），陰性預測值為72.00%（18/25），診斷準確率為90.00%（90/100），見表2。超聲造影診斷準確率與手術病理檢查結果具有較高一致性（Kappa=0.679）。

表2 超聲造影診斷效能 例

3 討論

腫瘤中存在較多的微小血管，流速、流量偏低，常規(guī)彩超顯示難度較大，而超聲造影通過造影劑團注能夠清晰顯示出微小血管的分布狀況[4]。造影劑注入之后，會由腎皮質至腎門逐步增強。不論是良性腎腫瘤還是惡性腎腫瘤，腫瘤中存在的血管發(fā)育異常且密度不斷升高，進而使得腫瘤中的血流發(fā)生異常改變，通過超聲造影可觀察到明顯的特征[5]。

快進快出為腎惡性腫瘤常見表現，腎癌多為低回聲團塊，且多數血供豐富，腫瘤內血管密度及血管的內徑均大于正常腎皮質，且含有較多動靜脈短路，故造影劑進入腫瘤的速度明顯超過腎皮質而呈快速高增強，腫瘤內部大量動靜脈短路使之消退模式呈現快出，超聲造影特征呈快進快出高強化[6]。而良性腫瘤內血管腔較細，血管數量稀少，造影劑在細小的微血管網反復循環(huán)，導致造影劑滯留時間較長，消退延遲，以慢退和等退較多見[7]。本研究結果顯示，惡性腎腫瘤快進率高于良性腎腫瘤，等進率低于良性腎腫瘤，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組慢進率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；惡性腎腫瘤快出率高于良性腎腫瘤，慢出率低于良性腎腫瘤，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組等出率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與上述研究結論一致[6-7]。

為了觀察腫瘤成分，本研究還觀察了腫瘤內部均勻增強情況。小腫瘤由于生長慢，囊性變、壞死情況較少，故而回聲較均勻，如癌灶生長快，當腫瘤血供難以滿足瘤體生長速度時，內部時常出血、壞死、液化、囊性病變，常規(guī)超聲對于腫瘤中壞死、液化或者是小囊性病變等征象無法清晰顯示[8]。而超聲造影對于上述內容的顯示具有突出優(yōu)勢。本研究惡性腎腫瘤患者回聲不均67例（84.8%），良性腎腫瘤21例患者也發(fā)現有內部不均勻增強現象，可能與血管平滑肌脂肪瘤出血或者是與血栓形成有關[9]。隨著腫瘤瘤體不斷生長，會不斷擠壓周邊組織，超聲造影檢查時病灶周圍會有環(huán)狀高增強回聲出現[10]。本研究惡性腫瘤79例患者中有58例（73.4%）患者腫瘤四周存在環(huán)狀增強表現，表現為等增強或高增強。

相關研究顯示，超聲造影檢查對腎良惡性腫瘤的敏感性，特異性，準確性均高于常規(guī)超聲，與手術病理具有較高的一致性，能夠彌補常規(guī)超聲診斷的不足，可較好的顯示腫瘤內部液化、壞死、囊性變[11-12]。本研究中經過超聲造影診斷，檢出惡性腎腫瘤75例，良性腎腫瘤25例，經統(tǒng)計，超聲造影診斷靈敏性為91.14%（72/79），特異性為85.71%（18/21）、陽性預測值為96.00%（72/75）、陰性預測值為72.00%（18/25）、診斷準確率為90.00%（90/100）。超聲造影診斷準確率與手術病理檢查結果的具有較高的一致性（Kappa=0.679）。文獻[11-12]與上述研究結論一致。

總之，超聲造影診斷具有較高的臨床應用價值，值得臨床將其作為腎腫瘤患者檢查手段之一。需提及的是，腫瘤良惡性增強顯示的時候有可能會出現重疊，需在未來研究過程中進一步擴大樣本量深入探討。