朱束華 范曉芳 李衛(wèi)民

縱橫比值是指病灶的前后徑對(duì)橫徑的比值（H/W），日本學(xué)者首先將其應(yīng)用于乳腺惡性腫瘤的評(píng)估中，同時(shí)該學(xué)者認(rèn)為，良性和惡性腫瘤H/W的最佳閾值為0.8。美國放射學(xué)學(xué)會(huì)（ACR）乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分類指南中也將病灶垂直位（此時(shí)病灶H/W＞1）作為乳腺腫瘤評(píng)估的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，研究表明，平行方位代表良性特征，而垂直方位預(yù)示惡性。因此，目前對(duì)H/W＞1超聲特征的研究也局限于乳腺惡性病灶，尚未見針對(duì)具有H/W＞1超聲特征的乳腺良性病灶相關(guān)研究。本研究回顧性分析具有超聲H/W＞1特征的乳腺良性病灶，分析其病理、超聲特征及臨床資料，以期在臨床工作中提高評(píng)估的準(zhǔn)確性，避免穿刺或手術(shù)的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）乳腺病灶首次發(fā)現(xiàn)；（2）經(jīng)手術(shù)病理診斷結(jié)果明確；（3）超聲及臨床資料可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有其他惡性病灶；（2）病灶位于手術(shù)瘢痕處影響病灶評(píng)估真實(shí)性；（3）超聲或臨床資料不完整、無法全面評(píng)估?；仡櫺苑治?016年11月-2019年9月在江南大學(xué)附屬醫(yī)院就診的患者83例，均為女性，年齡31～82歲，平均（52.60±11.45）歲，超聲檢查發(fā)現(xiàn)乳腺病灶均具有H/W＞1的特征，其中左乳46例，右乳37例。

1.2 儀器與檢查方法

超聲檢查：采用西門子S3000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7.5～12.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露雙乳及雙腋，以乳頭為中心，二維超聲采用扇形掃查法掃查乳腺，對(duì)發(fā)現(xiàn)的乳腺病灶進(jìn)行多切面、多角度觀察，在此基礎(chǔ)上再行彩色多普勒超聲檢查，觀察病灶內(nèi)部及周邊血流情況，血流分級(jí)參考Adler血流半定量分級(jí)方法，病灶評(píng)估完成，對(duì)超聲特征進(jìn)行歸納，與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 臨床和超聲資料的搜集

通過PACS系統(tǒng)調(diào)取患者的臨床資料，對(duì)患者的年齡、BMI、乳腺癌家族史、惡性腫瘤病史、良性腫瘤病史、月經(jīng)初潮年齡、高血壓、高血脂、高血糖等臨床基礎(chǔ)資料進(jìn)行歸納對(duì)比。同時(shí)搜集歸納總結(jié)患者乳腺病灶的超聲資料，包括形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、后方回聲、鈣化、血流，以及有無導(dǎo)管擴(kuò)張、皮膚改變、腋窩腫大淋巴結(jié)等，并將形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光整、混合回聲、后方回聲衰減、微鈣化、血流豐富、皮膚改變、腋窩淋巴結(jié)腫大等作為可疑超聲特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

根據(jù)2012年第四版《WHO乳腺腫瘤組織學(xué)分類》對(duì)乳腺病灶進(jìn)行分類，83個(gè)病灶中，良性31個(gè)，惡性52個(gè)，良性病灶發(fā)生率為37.35%，惡性病灶發(fā)生率為62.65%，見表1。

表1 83例H/W＞1乳腺病灶的病理結(jié)果

2.2 83例H/ W＞1的乳腺病灶超聲特征

根據(jù)2013版BI-RADS分類指南對(duì)乳腺病灶進(jìn)行描述，相關(guān)結(jié)果表明，在超聲特征中，良性組合并有形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光整、后方回聲衰減、微鈣化和腋窩腫大淋巴結(jié)的比例低于惡性組（P＜0.05），良性病灶患者年齡低于惡性病灶（P＜0.05），見表2。同時(shí)，除H/W＞1外的可疑超聲特征中，良性組合并的可疑超聲特征數(shù)量為（0.71±0.93）個(gè)，惡性病灶合并的可疑超聲特征數(shù)量為（2.46±1.24）個(gè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 83例縱橫比大于1的乳腺腫塊超聲特征

表2（續(xù)）

表2（續(xù)）

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率逐漸上升且趨向年輕化，其早期發(fā)現(xiàn)和治療顯得尤為重要。目前研究認(rèn)為H/W＞1是乳腺腫瘤的重要惡性超聲特征之一，這主要與乳腺惡性腫瘤的生長方式有關(guān)，由于此類腫瘤多呈浸潤性生長，腫瘤細(xì)胞可沿著組織間隙向各個(gè)方向延伸，所到之處，原有組織破壞，縱橫比增大，而良性腫瘤多呈膨脹性生長，處于正常生長層面內(nèi)，原有組織被推開壓迫，周圍常形成致密的包膜限制其縱向生長，因而縱橫比值較低。通過對(duì)本研究分析發(fā)現(xiàn)，H/W＞1的乳腺病灶中良性仍占據(jù)了37.35%，至于乳腺良性病灶H/W＞1的原因目前尚無文獻(xiàn)進(jìn)行解釋，筆者認(rèn)為這可能與病灶較小及其病理性質(zhì)有關(guān)，本研究中H/W＞1的良性病灶最大徑為（8.23±2.77）mm，病理結(jié)果提示有腺病、纖維腺瘤及導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，腺病和纖維腺瘤二者于光鏡下均表現(xiàn)為乳腺小葉、導(dǎo)管及間質(zhì)增生，由于腺病無包膜結(jié)構(gòu)，因而細(xì)胞可沿著各個(gè)方向生長，部分可呈H/W＞1的形態(tài)，隨著病灶的進(jìn)一步發(fā)展，小葉及導(dǎo)管被增生的間質(zhì)擠壓呈裂隙狀，逐漸形成包膜而發(fā)展為纖維腺瘤，較小的纖維腺瘤包膜處于形成初期，此時(shí)腫瘤的H/W未發(fā)生明顯改變，隨著病灶的逐漸增大，纖維腺瘤的包膜逐漸限制其縱向生長，H/W會(huì)逐漸降低，這可能也是體積較大的纖維腺瘤呈平行位生長的原因。對(duì)于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，病灶沿著導(dǎo)管生長，而乳房共有15～20根乳腺導(dǎo)管，以乳頭為中心呈放射狀排列，匯集于乳暈，開口處在乳頭，當(dāng)導(dǎo)管與皮膚垂直的位置出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)病變時(shí)，也可出現(xiàn)與皮膚垂直的病灶。

在超聲特征中，將具備典型良性病變特征的腫塊判定為BIRADS 3類，這些特征包括橢圓形、圓形、平行方位、邊緣光整、邊界銳利，而形態(tài)不規(guī)則、垂直位、邊緣不光整、高回聲暈、混合回聲、后方聲衰減或后方混合性改變、微鈣化為惡性特征。本研究通過對(duì)超聲特征分析發(fā)現(xiàn)，除H/W＞1外，良性組合并有形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光整、后方回聲衰減、微鈣化和腋窩腫大淋巴結(jié)的比例低于惡性組（P＜0.05），且后方回聲衰減、微鈣化、導(dǎo)管擴(kuò)張、皮膚改變、腋窩腫大淋巴結(jié)等伴隨征象僅發(fā)生于惡性腫瘤，這與乳腺惡性腫瘤病理及其生長方式均有關(guān)。本研究中，良性病灶可合并有形態(tài)不規(guī)則、邊緣不規(guī)則、內(nèi)部回聲不均等可疑超聲特征，之所以局限于合并這三種可疑特征，這可能與病灶較小與有關(guān)，研究表明，超聲對(duì)體積較小的乳腺癌診斷的準(zhǔn)確性較低，同時(shí)醫(yī)師對(duì)此類病灶的邊界及形態(tài)等判別也存在一定的差異。

另外研究表明，年齡是乳腺癌患者的最大危險(xiǎn)因素，其在乳腺腫瘤良惡性的評(píng)估以及BI-RADS分類中均占有重要作用，這在H/W＞1乳腺病灶的評(píng)估中也占有重要位置。有研究表明，≥40歲為乳腺癌的好發(fā)年齡段，本研究中，良性組≥40歲患者的病例數(shù)低于惡性組，因此，結(jié)合患者的年齡對(duì)H/W＞1乳腺病灶的評(píng)估也至關(guān)重要。

綜上所述，H/W＞1的乳腺良性病灶包括腺病、纖維腺瘤及導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，這類病灶具有體積小、合并可疑的超聲特征少及患者年齡低的特點(diǎn)。H/W＞1的乳腺惡性病灶包括浸潤性導(dǎo)管癌、乳頭狀癌、黏液腺癌和導(dǎo)管原位癌，這類病灶具有體積稍大，合并可疑的超聲特征多及患者年齡低的特點(diǎn)。了解二者的區(qū)別有助于臨床充分認(rèn)識(shí)H/W＞1的乳腺良、惡性病灶并減少不必要的穿刺和手術(shù)。