晉艷勇 茍若瀾 許慧峰

腦積水主要以腦脊液的循環(huán)、分泌、吸收功能障礙及最終所致的腦室增大作為臨床表現(xiàn)，也是神經(jīng)外科十分常見疾病，一般發(fā)生在新生兒中。腦積水的發(fā)病因素較多，主要與神經(jīng)系統(tǒng)感染、創(chuàng)傷、腫瘤、先天畸形等有密切關聯(lián)性，由于內科治療效果不顯著，故此外科手術成為首選[1]。目前臨床對于該疾病常用的手術方式為腦室腹腔分流術，雖然第三腦室造瘺術能夠用于部分腦積水的治療中，但多數(shù)腦積水患兒仍采取分流管置入術治療。隨著腦脊液分流術不斷發(fā)展和進步，各類腦脊液分流管不斷出現(xiàn)，但術后分流不足、感染、堵管仍是導致手術效果不佳的重要因素。研究發(fā)現(xiàn)，采用可調壓分流管治療腦積水患兒，效果顯著，該種分流管能夠與患兒病情變化對閥門壓力在體外進行無創(chuàng)性調整，能夠避免分流過度情況發(fā)生，同時能夠延長患兒生存期，提高生活質量水平[2-3]。本次研究分析并對比了可調壓分流管治療的優(yōu)勢，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月-2019年12月本院收治的50例腦積水患兒。納入標準：符合腦積水的診斷標準：經(jīng)MRI檢查或頭顱CT確診，且顯示皮質萎縮、側腦室額角間質性腦水腫、側腦室擴大，存在步態(tài)不穩(wěn)、視力模糊、血壓升高、眩暈、嘔吐、頭痛等表現(xiàn)[4]。排除標準：（1）腦脊液蛋白在500 mg/L以上，或伴有新鮮出血；（2）對于手術不耐受或存在手術禁忌證；（3）臨床資料不完善；（4）合并腹腔感染或顱內感染。隨機分為觀察組和對照組，各25例。觀察組男13例，女12例；年齡4個月～10歲，平均（5.16±1.32）歲；病程1～37個月，平均（19.21±1.32）個月。對照組男12例，女13例；年齡5個月～10歲，平均（5.66±1.97）歲；病程2～37個月，平均（19.67±1.55）個月。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。患兒家屬對本次研究知情，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組行固定壓分流管治療。術前對患兒行腰椎穿刺術2～3次，測定顱壓高低，選擇合適的定壓管，備術中使用。采用氣管插管后，對患兒實施全身麻醉，取仰臥位，將頭右偏或左偏，常規(guī)消毒并鋪巾，對枕角或者額角實施穿刺，額角穿刺點在患兒發(fā)際后3 cm，一般取患兒右側額角實施穿刺，分層切開患兒皮下、皮膚與帽狀腱膜，徹底止血后，對骨膜使用骨膜剝離器實施剝離，采用絲線將頭皮牽開，通過電凝止血后，切開小孔，利于分流管穿過，預防術后腦脊液漏出；術前對分流管使用抗生素溶液浸泡，在術中實施腦室穿刺后，具有突破感后將針芯拔出，腦脊液流出后，對腦室端實施固定，在患兒上腹部取正中切口，分流管通過患兒胸壁前皮進入上腹部，對分流閥進行固定，證實暢通后，對患兒頭部切口進行縫合，術后給予抗感染治療。

觀察組行可調壓分流管治療。術前根據(jù)腰穿測定壓力設定分流管閥門的壓力，采用可調壓分流管（美敦力，兒童型可調壓閥門StrataⅡ閥組件）[5-6]。90～140 mm H2O作為正常壓力腦積水，若達到150～180 mm H2O時，則提示患兒存在高壓性腦積水。選擇特定的磁場編碼調節(jié)閥門壓力調節(jié)器，在將分流管拆封前，應采用壓力閥門對壓力進行調節(jié)，并給予患兒氣管插管全麻，在患兒額角部位進行穿刺，在患兒硬腦膜部位做一道十字形切口，并在針芯的引導下以垂直狀連接外耳道，同時在側腦室將腦室端引流管插入，深度在6～7 cm，見腦脊液回流后，在患兒上腹部正中部位做一道切口，將腹膜切開，采用空心通條于患兒頸部、耳后、頭皮帽狀腱膜下、胸部、腹部建立隧道，并在隧道下置入分流管腹腔段，再對分流閥門進行調節(jié)，使其與腦室段、腹腔段連接，直至腦脊液流出，最后縫合切口，術后給予其抗生素抗感染治療[7]。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組治療效果、并發(fā)癥情況、家屬滿意度。治療效果評價標準：臨床癥狀和體征完全消失，影像學檢查提示腦室縮小，且腦間質水腫減輕，視為顯效；臨床體征和癥狀明顯好轉，影像學檢查提示腦室水腫減輕，視為有效；癥狀無改善或加重，影像學檢查提示腦室未縮小，且腦室水腫無變化或加重，視為無效。治療總有效率=顯效率+有效率。家屬滿意度：采用本院百分制自制量表進行評估，其中滿意得分為79～100分、一般得分為60～78分，不滿意得分為60分以下，家屬總滿意度=（滿意+一般）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組治療總有效率為96.00%，高于對照組的68.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，低于對照組的32.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

2.3 兩組家屬滿意度對比

觀察組家屬滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組家屬滿意度對比

3 討論

近年來腦積水發(fā)病率不斷增加，而對于腦積水患兒來說，若分流管壓力較高，容易導致分流不足情況，對手術效果造成影響；若分流管壓力低、容易導致分流過度等情況，導致患兒發(fā)生硬膜下血腫、腦室外積水、低顱壓綜合征等并發(fā)癥[8]。傳統(tǒng)的分流管無法對壓力進行調節(jié)，術前選擇分流管壓力為患兒手術成功的關鍵。研究顯示，神經(jīng)外科醫(yī)生在術前一般根據(jù)腦脊液測壓從而選擇分流管類型，若患兒腦室系統(tǒng)內的腦脊液壓力不對稱，容易導致無法反映顱內壓。同時腰穿測壓容易受到多種因素影響，例如穿刺手法、患兒體位等。醫(yī)生若進行術中測壓，由于患兒腦脊液循環(huán)動力學改變，依然無法反映患兒顱內壓，即使患兒顱內壓測定準確，隨著患兒病程發(fā)展，顱內壓也會發(fā)生變化，導致分流壓力不適情況，引起并發(fā)癥發(fā)生[9]。

臨床一般均實施腦室腹腔分流術，但是由于兒童生長發(fā)育速度快，容易導致顱內壓發(fā)生變化，因此在常規(guī)固定壓分流管下采用腦室腹腔分流術，容易導致并發(fā)癥發(fā)生，對治療效果造成影響，目前提出了可以采用調壓式分流管操作[10-12]。通過對分流管實施調節(jié)，針對患兒顱內壓變化對分流管壓力實施調節(jié)，能預防二次手術換管。若患兒腦室極度擴張、在置入時可調高壓力，能預防由于組織塌陷導致的積液、分流過度情況。同時可隨著患兒腦室縮小程度，對壓力進行調整。分流管閥門開放壓力在日常生活中少有干擾，一般在家用電器和移動電話中，而在2Tesla以下的磁場中容易發(fā)生扭曲，通過進行MRI檢查后，需要對閥門壓力進行檢查。多項研究報道，無論是兒童還是成人，通過對分流管實施調節(jié)，能顯著提高手術有效率，保障患兒健康安全[13-14]。由于每位患兒的家庭經(jīng)濟狀況不同，需充分結合患兒家庭經(jīng)濟情況，為患兒選擇適宜的手術方式，并獲得患兒家屬同意。

盡管小兒腦積水腦室腹腔分流術存在諸多問題，包括近期的分流管堵管、感染等，遠期出現(xiàn)分流過度，出現(xiàn)腦裂隙綜合征，但對于小兒本術式仍無法取代。對于采用定壓分流管患兒，因術前、術后顱內壓匹配差別，出現(xiàn)后期分流過度或分流效果欠佳。觀察組采用可調壓分流管治療，臨床治愈情況良好，術后定期隨訪，除1例分流效果欠佳，追其原因患兒為化膿性腦膜炎后腦積水，腦室粘連形成左右腦室不通暢，二期予以腦室鏡下腦室灌洗術，腦室粘連松解，術中調整分流管位置，后得到治療效果。其他目前暫無并發(fā)癥出現(xiàn)，但需要進一步隨訪觀察。觀察組治療總有效率高于對照組，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），觀察組腦積水患兒家屬滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），主要是由于通過實施可調壓分流管治療，隨著分流技術的發(fā)展，壓力管擁有可調節(jié)的閥門，在治療過程中還能與患兒腦積水情況結合，選擇適宜的分流壓力，從而減少分流過度或分流不足情況，降低術后并發(fā)癥風險，促進患兒早期恢復正常壓力，提高治療效果，促進患兒康復，同時該種治療方式效果較好，能避免醫(yī)患糾紛，提高家屬滿意度。

綜上所述，可調壓分流管治療小兒腦積水的臨床效果顯著，且安全性較高，值得進一步推廣與探究。