胡旭 吳灼金 鄭上團

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的骨折，約占髖部骨折50%，致殘率和死亡率較高[1]。目前大部分人主張手術治療，以期能夠早期下地活動，降低并發(fā)癥和死亡率。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation， PFNA）固定術具有手術時間短、術中出血少、固定牢靠等優(yōu)點，為目前治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主流術式[2-3]。然而，近幾年研究發(fā)現(xiàn)PFNA治療累及外側(cè)壁的股骨轉(zhuǎn)子間骨折時，容易加重股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)壁損傷或造成醫(yī)源性外側(cè)壁骨折，導致內(nèi)置物失去外側(cè)支撐，影響術后患者髖關節(jié)功能恢復。亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation-Ⅱ， PFNA-Ⅱ）是近些年設計的符合亞洲人解剖特點的新型股骨髓內(nèi)釘，能夠減少醫(yī)源性外側(cè)壁損傷，提高內(nèi)固定手術的療效。目前關于PFNA與PFNA-Ⅱ固定治療累及外側(cè)壁的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床報道并不多，本文通過回顧性分析研究比較這兩種髓內(nèi)固定方式治療老年股骨轉(zhuǎn)子間伴外側(cè)壁骨折的效果，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年12月-2018年5月本院收治的70例應用PFNA或PFNA-Ⅱ治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間伴外側(cè)壁骨折患者資料。納入標準：（1）單側(cè)、新鮮的閉合性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，年齡≥65歲，同時合并外側(cè)壁骨折，即在髖關節(jié)正位X線片上股骨頸上、下緣切線與股骨近端外側(cè)相交兩點之間的股骨外側(cè)皮質(zhì)骨折；（2）傷前能獨立行走或扶拐行走，無精神認知障礙；（3）至少有1年以上完整隨訪資料。排除標準：（1）多發(fā)骨折或傷前有髖關節(jié)功能障礙影響患肢功能鍛煉及評價；（2）病理性骨折。按照治療方式分為PFNA組（36例）和PFNA-Ⅱ組（34例）。PFNA組男17例，女19例；年齡65～95歲，平均（80.2±5.9）歲；致傷原因均為跌倒受傷；損傷側(cè)別：左側(cè)16例，右側(cè)20例；骨折AO分型31-A2型24例，31-A3型12例；合并內(nèi)科疾?。涸l(fā)性高血壓17例，2型糖尿病12例，慢性阻塞性肺疾病3例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病6例，陳舊性腦梗死3例；受傷至手術時間為2～9 d，平均（4.3±2.6）d。PFNA-Ⅱ組男14例，女20例，年齡65～97歲，平均（79.3±6.4）歲；致傷原因均為跌倒受傷；損傷側(cè)別：左側(cè)16例，右側(cè)18例；骨折AO分型31-A2型21例，31-A3型13例；合并內(nèi)科疾?。涸l(fā)性高血壓15例，2型糖尿病14例，慢性阻塞性肺疾病5例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3例，陳舊性腦梗死2例；受傷至手術時間為2～10 d，平均（4.6±2.8）d。兩組性別、年齡、損傷側(cè)別、骨折AO分型、合并內(nèi)科疾病、受傷至手術時間等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性?；颊呔橥獗狙芯俊?/p>

1.2 方法

1.2.1 手術方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，患者仰臥于骨科牽引床上，健側(cè)下肢固定于外展位，患側(cè)臀部墊軟墊，患肢于中立位或內(nèi)收位進行牽引復位，C型臂X線機透視下骨折復位滿意后術區(qū)消毒、鋪巾，從大轉(zhuǎn)子頂點上方約2 cm處向近端做一長約3 cm的切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，鈍性分離臀中肌，經(jīng)大轉(zhuǎn)子頂點置入導針，透視確認導針位置正確，通過導針置入軟組織保護套筒，使用電動開口器開口，PFNA組和PFNA-Ⅱ組分別置入合適型號的PFNA或PFNA-Ⅱ主釘（大博醫(yī)療科技股份有限公司），C型臂X線機透視下調(diào)整主釘位置至合適深度。在近端瞄準器導向下打入螺旋刀片導針，透視下調(diào)整導針位置滿意后置入螺旋刀片，C型臂X線機透視正位螺旋刀片位于股骨頸中下1/3、側(cè)位螺旋刀片位于股骨頸正中，尖頂距范圍為20～25 mm，鎖緊螺旋刀片。在遠端瞄準器導向下置入遠端鎖定螺釘，擰入主釘尾帽。C型臂X線機透視下確認骨折復位滿意，主釘、螺旋刀片、尾帽和遠端鎖定釘位置良好。沖洗術口，逐層縫合關閉切口，無須放置引流。

1.2.2 術后處理 兩組術后均預防性使用抗生素24 h，常規(guī)皮下注射低分子肝素預防劑量預防深靜脈血栓。術后當天即開始雙下肢氣壓治療，股四頭肌收縮鍛煉及踝關節(jié)的主被動活動，術后第2天鼓勵患者在助行器輔助及家屬保護下下床患肢部分負重或不負重活動，康復醫(yī)師針對不同患者制定個性化康復治療方案。出院后院外口服利伐沙班預防血栓至術后4～6周，術后2～3個月逐漸棄拐行走，術后定期門診拍片復查。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組手術指標，包括手術時間、切口長度、術中出血量；比較兩組骨折愈合時間及術后髖關節(jié)功能，術后1年采用髖關節(jié)Harris評分評價髖關節(jié)功能，優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分。比較兩組術后并發(fā)癥[患側(cè)大腿痛、股骨外側(cè)壁爆裂（術后通過X線片診斷）、內(nèi)固定松動或斷裂、髖內(nèi)翻]發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料采用Kolmogorov-Smirnov檢驗均符合正態(tài)分布且方差齊，以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術指標比較

PFNA-Ⅱ組手術時間、術中出血量明顯優(yōu)于PFNA組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組切口長度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組手術指標比較 （±s）

表1 兩組手術指標比較 （±s）

術中出血量（ml）組別 手術時間（min）切口長度（cm）PFNA 組（n=36） 62.5±8.9 7.8±2.5 108.5±16.9 PFNA-Ⅱ組（n=34） 56.8±6.3 7.6±2.1 98.2±14.3 t值 3.093 0.362 2.753 P值 0.003 0.718 0.008

2.2 兩組骨折愈合時間及術后髖關節(jié)功能比較

兩組骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1年，兩組髖關節(jié)Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組骨折愈合時間及術后髖關節(jié)功能比較 （±s）

表2 兩組骨折愈合時間及術后髖關節(jié)功能比較 （±s）

組別 骨折愈合時間（周） 髖關節(jié)Harris評分（分）PFNA 組（n=36） 15.3±6.4 90.2±8.6 PFNA-Ⅱ組（n=34） 14.8±5.5 90.8±7.2 t值 0.351 -0.316 P值 0.727 0.753

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

PFNA-Ⅱ組術后患側(cè)大腿痛及股骨外側(cè)壁爆裂發(fā)生率均顯著低于PFNA組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。兩組未出現(xiàn)內(nèi)固定松動或斷裂、髖內(nèi)翻。

表3 兩組術后患側(cè)大腿痛、外側(cè)股骨壁爆裂發(fā)生情況比較 例

3 討論

PFNA-Ⅱ是近幾年設計的符合亞洲人解剖特點的新型股骨近端髓內(nèi)釘，更加符合中國人的生理解剖結(jié)構，而PFNA根據(jù)歐洲人的解剖特點設計的，應用在亞洲人身上并不十分貼合。理論上，PFNA-Ⅱ比PFNA更有利于減少醫(yī)源性股骨近端外側(cè)壁損傷、術后軟組織激惹及術后患側(cè)大腿中段痛等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。本研究通過比較PFNA-Ⅱ與PFNA固定治療累及外側(cè)壁的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果，發(fā)現(xiàn)PFNA-Ⅱ較PFNA手術時間更短，術中出血量更少，術后患側(cè)大腿痛發(fā)生率更低，以及因醫(yī)源性骨折而導致術后股骨外側(cè)壁爆裂發(fā)生率更低，但是兩者的切口長度、骨折愈合時間、術后1年髖關節(jié)Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。謝海明等[5]研究PFNA-Ⅱ和PFNA在股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中的效果，認為PFNA-Ⅱ組平均手術時間、術中出血量及患側(cè)大腿痛發(fā)生率顯著優(yōu)于PFNA組，兩組術后骨折愈合時間及Harris評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。筆者在謝海明等[5]的研究基礎上進一步研究了PFNA-Ⅱ和PFNA在合并外側(cè)壁骨折的股骨轉(zhuǎn)子間骨折這種特殊類型的療效，得出來與其相似的結(jié)論，同時還發(fā)現(xiàn)PFNA-Ⅱ較PFNA更有利于減少醫(yī)源性股骨外側(cè)壁骨折。秦宏敏等[6]研究認為PFNA-Ⅱ固定治療伴外側(cè)壁骨折的股骨轉(zhuǎn)子間骨折可取得良好效果，但是骨折愈合時間長于外側(cè)壁無骨折的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。鄔黎平等[7]研究認為，與經(jīng)皮加壓鋼板（PCCP）相比，PFNA-Ⅱ內(nèi)固定治療外側(cè)壁危險型股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有術后負重早、骨折愈合快及功能恢復好等優(yōu)點，更適合于外側(cè)壁骨折的患者。筆者的研究也證實了PFNA-Ⅱ和PFNA治療累及外側(cè)壁的股骨轉(zhuǎn)子間骨折同樣具有良好效果。

股骨外側(cè)壁最早由以色列學者Gotfried[8]提出，經(jīng)Im、Palm等[9-10]進一步證實其臨床價值后，外側(cè)壁逐漸被廣大學者所重視并成為當前股骨轉(zhuǎn)子間骨折研究的熱點。然而，Gotfried、Palm等[8，10]當時并未定義股骨外側(cè)壁的具體解剖位置，僅僅是指出股骨近端外側(cè)皮質(zhì)。2014年Haq等[11]通過放射學定義股骨外側(cè)壁，即在髖關節(jié)正位X線片上股骨頸上、下緣切線與股骨近端外側(cè)相交兩點之間的股骨外側(cè)皮質(zhì)，本研究選擇Haq等[11]定義的股骨外側(cè)壁作為研究對象的納入標準。他們都是基于髓外固定DHS而得出的結(jié)論，即外側(cè)壁破裂是導致內(nèi)固定失敗和二次手術翻修的主要原因。髓內(nèi)固定（如PFNA-Ⅱ或PFNA）是否同樣會因為外側(cè)壁骨折而導致內(nèi)固定失敗和二次翻修，則需要進一步更廣泛的臨床研究來證實。Nie等[12]通過一項生物力學研究，認為PFNA是治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種有效的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，與外側(cè)壁相比，復位股骨轉(zhuǎn)子間內(nèi)側(cè)壁更為重要。筆者比較傾向于Nie等[12]的觀點，對于PFNA-Ⅱ或PFNA治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，盡管外側(cè)壁和內(nèi)側(cè)壁對其穩(wěn)定性影響都較大，但是內(nèi)側(cè)壁比外側(cè)壁可能更重要，后內(nèi)側(cè)壁復位良好或“陽性”支撐可有效避免內(nèi)固定失敗和二次手術翻修。本研究所有患者都獲得了骨性愈合，無二次手術翻修病例，可能和我們比較重視后內(nèi)側(cè)壁復位有關，因此內(nèi)固定失敗率較低。DHS屬于滑動加壓、偏心固定的髓外固定方式，外側(cè)壁破裂后股骨近端頭頸骨折塊得不到外側(cè)支撐，近端骨折塊向外側(cè)移位，遠端股骨干向內(nèi)側(cè)移位，進而導致內(nèi)固定容易失敗。與DHS固定方式不同，盡管外側(cè)壁破裂，但是髓內(nèi)釘能夠代替外側(cè)壁起到外側(cè)支撐的作用，從而防止股骨近端骨折塊滑動及遠端股骨干向內(nèi)側(cè)移位，因此降低了內(nèi)固定失效率和二次手術翻修的概率。

本研究中，PFNA-Ⅱ和PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間伴外側(cè)壁骨折，兩組均有發(fā)生外側(cè)壁爆裂病例。筆者認為導致外側(cè)壁爆裂的原因很多，其中大轉(zhuǎn)子頂點入釘點和擴髓方向是其原因之一，入釘點偏外或者擴髓時沒有向內(nèi)側(cè)（軀干）擠壓，擴髓方向與下肢的軸線不一致，容易造成擴髓時股骨外側(cè)壁爆裂。當然，PFNA主釘近端圓錐狀，主釘插入時容易擠爆股骨近端外側(cè)皮質(zhì)，也會導致醫(yī)源性股骨外側(cè)壁骨折或使原先的外側(cè)壁骨折進一步發(fā)展為外側(cè)壁爆裂。兩組均有外側(cè)壁爆裂病例，可能和擴髓時就發(fā)生外側(cè)壁爆裂有關，而PFNA-Ⅱ比PFNA外側(cè)壁爆裂發(fā)生率更低，可能和PFNA-Ⅱ主釘近端外側(cè)削平設計減少了插入時和術后對于外側(cè)壁的壓力，減少了股骨近端外側(cè)壁醫(yī)源性骨折的發(fā)生有關。同時，PFNA-Ⅱ具有更高的外偏點及外偏角由6°減小為5°，符合亞洲人外偏點更高、外偏角更小的特點，確保主釘遠端位于髓腔正中，更有利于術中主釘順利插入。PFNA-Ⅱ主釘遠端位于髓腔正中，減少髓內(nèi)釘遠端壓迫股骨干引起的大腿中段痛；插入主釘更順利有利于縮短手術時間，減少術中失血量。此外，PFNA-Ⅱ螺旋刀片鎖定尾帽長度縮短更有利于減少術后軟組織激惹引起的患側(cè)大腿痛。本研究還發(fā)現(xiàn)盡管術后即刻發(fā)現(xiàn)外側(cè)壁爆裂，但在末次隨訪時爆裂的外側(cè)壁又很好地愈合了，這可能是外側(cè)壁骨折塊附著的股外側(cè)肌以大轉(zhuǎn)子的頂點作為支點，隨著股外側(cè)肌逐漸恢復，肌肉力量逐漸增強，從而起到“關門”一樣的效應，使得外側(cè)壁骨折塊能夠自行復位并愈合。

本研究的不足之處是病例數(shù)偏少，屬于單中心、回顧性研究，且由于部分患者未行術后CT三維重建檢查，故無法用術后CT三維評估兩組術后外側(cè)壁爆裂發(fā)生率，可能會給研究結(jié)果帶來偏倚，需進一步的前瞻性、大樣本的臨床試驗結(jié)果來驗證。

綜上所述，PFNA和PFNA-Ⅱ固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間伴外側(cè)壁骨折臨床療效相當，但PFNA-Ⅱ固定方式手術時間更短，術中出血更少，更有利于減少股骨外側(cè)壁醫(yī)源性骨折和術后患側(cè)大腿痛發(fā)生率。