王娟 孫元設(shè)

醫(yī)院感染（nosocomial infection，NI）是指患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，對其治療及預(yù)后均有較大影響[1]。老年人隨著年齡的增長，骨骼鈣質(zhì)流失、骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致骨骼的韌性變差、脆性增加，輕微外傷既有可能導(dǎo)致骨折，且骨折多為髖骨骨折，需進行手術(shù)且需長期臥床，長期臥床會影響肺部的呼吸功能，自主排痰能力變差，背部容易發(fā)生褥瘡，引發(fā)皮膚或創(chuàng)口感染，甚至發(fā)生敗血癥危及生命[2]。目前，關(guān)于老年骨科患者醫(yī)院感染危險因素的研究已有很多，但是多數(shù)研究樣本量不大或研究結(jié)論不盡相同。本研究旨在采用薈萃分析法，對相關(guān)研究進行綜合定量分析，探討老年骨科患者醫(yī)院感染危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

本研究檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)（Wanfang data）、維普維普（CQVIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed及Embase數(shù)據(jù)庫從建庫至2020年7月所有的數(shù)據(jù)。中文檢索詞：老年、高齡、老齡、骨科、骨折、醫(yī)院感染、院內(nèi)感染、醫(yī)院獲得性感染、醫(yī)院相關(guān)感染。英文檢索詞：elderly，old age，senile，orthopaedic，fracture，nosocomial infection，hospital infection，hospital acquired infection，hospital related infection。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象為我國老年骨科住院患者，年齡≥60歲；（2）研究類型為病例對照研究、橫斷面研究；（3）醫(yī)療相關(guān)因素包括住院時間、侵入性操作、基礎(chǔ)疾病、預(yù)防性使用抗菌藥物等；（4）研究指標(biāo)：醫(yī)院感染相關(guān)因素構(gòu)成比。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)文獻(xiàn)；（2）無關(guān)文獻(xiàn)；（3）綜述類文獻(xiàn)；（4）報告信息不準(zhǔn)確或數(shù)據(jù)不完整或無法應(yīng)用等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

按薈萃分析的要求收集、整理數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫，并核實校對數(shù)據(jù)。對各文獻(xiàn)結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗（Q檢驗），根據(jù)檢驗結(jié)果選擇相應(yīng)的合并方法：若各研究結(jié)果間一致性較好則采用固定效應(yīng)模型（fixed effects model），否則采用隨機效應(yīng)模型（random effects model），計算OR值及其95%可信區(qū)間（95%CI）。采用RevMan 5.4進行薈萃分析并繪制森林圖和倒漏斗圖。

2 結(jié)果

2.1 研究資料基本情況

依據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過篩選納入本次薈萃分析的文獻(xiàn)共計32篇[3-34]，整體質(zhì)量等級不高。研究人群分別來自廣東、山東、河南等20個省份，累計住院患者20 672例，其中醫(yī)院感染患者1 943例。納入的醫(yī)院感染相關(guān)因素為性別、年齡、住院時間、基礎(chǔ)疾病、侵入性操作及預(yù)防性使用抗菌藥物等。

2.2 影響因素與醫(yī)院感染的關(guān)系

2.2.1 性別 性別方面納入了16篇文獻(xiàn)，共計納入12 784例骨科患者，其中醫(yī)院感染組1 067例，未感染組11 717例。各研究間存在明顯異質(zhì)性（I2=53%），使用隨機效應(yīng)模型，由分析結(jié)果可知，醫(yī)院感染組與未感染組性別構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [OR=1.05，95%CI（0.92，1.20），P=0.45]，見圖 1。

2.2.2 年齡 年齡方面納入了17篇文獻(xiàn)，共計納入10 981例骨科患者，其中醫(yī)院感染組950例，未感染組10 031例。各研究間存在明顯異質(zhì)性（I2=74%），使用隨機效應(yīng)模型，由分析結(jié)果可知，相對于70歲及以下年齡人群，70歲以上年齡為老年骨科患者醫(yī)院感染的危險因素[OR=2.09，95%CI（1.47，2.97），P＜0.000 1]，見圖 2。

2.2.3 住院時間 住院時間方面納入了13篇文獻(xiàn)，共計納入8 856例骨科患者，其中醫(yī)院感染組1 804例，未感染組7 052例。各研究間存在明顯異質(zhì)性（I2=98%），使用隨機效應(yīng)模型，由分析結(jié)果可知，住院時間不是老年骨科患者醫(yī)院感染的危險因素 [OR=2.26，95%CI（0.68，7.46），P=0.18]，見圖 3。

2.2.4 基礎(chǔ)疾病 基礎(chǔ)疾病方面納入了20篇文獻(xiàn)，共計納入12 592例骨科患者，其中醫(yī)院感染組1 193例，未感染組11 399例。各研究間存在明顯異質(zhì)性（I2=71%），使用隨機效應(yīng)模型，由分析結(jié)果可知，合并基礎(chǔ)疾病為老年骨科患者醫(yī)院感染的危險因素 [OR=3.44，95%CI（2.58，4.59），P＜0.000 01]，見圖 4。

2.2.5 侵入性操作 侵入性操作（包括中心靜脈插管、導(dǎo)尿管、呼吸機、氣管插管、氣管切開等）方面納入了21篇文獻(xiàn)，共計納入11 824例骨科患者，其中醫(yī)院感染組1 265例，未感染組10 559例。各研究間存在明顯異質(zhì)性（I2=87%），使用隨機效應(yīng)模型，由分析結(jié)果可知，侵入性操作為老年骨科患者醫(yī)院感染的危險因素 [OR=3.21，95%CI（2.14，4.80），P＜0.000 01]，見圖 5。

2.2.6 預(yù)防性使用抗菌藥物 預(yù)防性使用抗菌藥物方面納入了16篇文獻(xiàn)，共計納入8 549例骨科患者，其中醫(yī)院感染組904例，未感染組7 645例。各研究間存在明顯異質(zhì)性（I2=92%），使用隨機效應(yīng)模型，由分析結(jié)果可知，感染組與未感染組預(yù)防用藥情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.98，95%CI（0.54，1.79），P=0.96]，見圖 6。

2.3 發(fā)表偏倚

本研究納入的各獨立研究效應(yīng)點估計真實值基本對稱地散開分布，圖形呈現(xiàn)倒置對稱的漏斗形，提示各研究間的發(fā)表偏倚較小，見圖7。

圖1 老年骨科住院患者性別與醫(yī)院感染薈萃分析森林圖

圖2 老年骨科住院患者年齡與醫(yī)院感染薈萃分析森林圖

圖3 老年骨科住院患者住院時間與醫(yī)院感染薈萃分析森林圖

圖4 老年骨科住院患者基礎(chǔ)疾病與醫(yī)院感染薈萃分析森林圖

圖5 老年骨科住院患者侵入性操作與醫(yī)院感染薈萃分析森林圖

圖6 老年骨科住院患者預(yù)防性使用抗菌藥物與醫(yī)院感染薈萃分析森林圖

圖7 中國老年骨科住院患者醫(yī)院感染危險因素薈萃分析漏斗圖

3 討論

本研究納入老年骨科住院患者共計20 672例，其中醫(yī)院感染者1 943例，未感染者18 729例。研究發(fā)現(xiàn)，性別、住院時間不是老年骨科患者醫(yī)院感染的影響因素。年齡方面納入了17篇文獻(xiàn)，合并OR=2.09，說明在老年患者中高年齡（≥70歲）是醫(yī)院感染的危險因素，隨著年齡的增長，人體機能逐漸退化，免疫力逐漸降低，醫(yī)院感染的風(fēng)險增加。本薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)，合并基礎(chǔ)疾病的老年骨科患者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險是未合并基礎(chǔ)疾病人群的3.44倍（OR=3.44）。醫(yī)院感染風(fēng)險還與是否合并基礎(chǔ)病有關(guān)，老年患者多合并心腦血管疾?。ㄈ绻谛牟?、高血壓、腦卒中等）或代謝型疾?。ㄈ缣悄虿〉龋┑瘸Ｒ娐约膊。瑢?dǎo)致高血脂、高血壓、高血糖等或因卒中導(dǎo)致長期臥床，均可使感染機會增加。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，應(yīng)用的侵入性操作越來越多，常見的侵入性操作有各種內(nèi)鏡、穿刺、插管、注射、透析及各類植入物手術(shù)等，本研究數(shù)據(jù)證實，骨科老年住院患者中，采用侵入性操作的人群感染風(fēng)險顯著增高（OR=3.21），究其原因主要與侵入性操作破壞了皮膚黏膜的完整性，為感染提供了窗口和途徑，機體免疫屏障破壞、操作不規(guī)范、器械消毒滅菌不到位等都是侵入性操作導(dǎo)致感染的主要原因。本研究還發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性使用抗菌藥物不是老年骨科患者醫(yī)院感染的影響因素。

綜上，本次薈萃分析證實年齡、基礎(chǔ)疾病及侵入性操作等與中國老年骨科住院患者醫(yī)院感染有關(guān)，年齡＞70歲、患有基礎(chǔ)性疾病、進行侵入性操作可導(dǎo)致老年骨科患者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險增加。針對老年骨科患者醫(yī)院感染危險因素，科學(xué)、合理地制定護理措施是防控醫(yī)院感染的關(guān)鍵所在[35]。本次薈萃分析納入的研究主要是病例對照研究和橫斷面調(diào)查，均為觀察性研究，證據(jù)等級不高，且不同研究間年齡分層、基礎(chǔ)性疾病分類、住院時間分層等指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，導(dǎo)致每個指標(biāo)納入的研究缺乏一致性。在數(shù)據(jù)處理方面，部分研究數(shù)據(jù)處理方法存在錯誤，如在病例對照研究中，計算和比較醫(yī)院感染率而不是計算暴露率，導(dǎo)致納入的文獻(xiàn)同質(zhì)性較差。需要在今后進行大樣本、多地區(qū)、多民族、前瞻性的高質(zhì)量研究來進一步驗證本次的結(jié)論。