吳雁 賴長沙 李學(xué)麟

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）可僅表現(xiàn)為咳嗽，而被稱之為隱匿性支氣管哮喘[1-2]，可因上呼吸道感染、冷空氣、煙塵等誘發(fā)或加重，是成人慢性咳嗽的首位病因[3-4]。目前西醫(yī)常采用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑等藥物治療[5]，然而，長期聯(lián)合用藥有一定的不良反應(yīng)，停藥后易復(fù)發(fā)，療效不甚理想。長久以來，中醫(yī)藥也在不斷嘗試、努力發(fā)揮自身優(yōu)勢，在治療CVA方面也總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)，大量研究證實(shí)，中醫(yī)藥可明顯改善患者的臨床癥狀、中醫(yī)證候、降低復(fù)發(fā)率，也能明顯減少患者因長期使用激素、抗生素等所致不良反應(yīng)及并發(fā)癥，值得推廣應(yīng)用。本研究對60例CVA患者分組采用西藥孟魯司特鈉片和中藥舒咳合劑治療，觀察并探討舒咳合劑治療咳嗽變異型哮喘的臨床療效及機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照文獻(xiàn)[6]《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》中CVA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性咳嗽，多發(fā)生于夜間，性質(zhì)多為刺激性干咳；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，或者支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，或者呼氣峰流速日間變異率＞20%。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)文獻(xiàn)[7]《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，結(jié)合患者咳嗽的臨床表現(xiàn)，擬定寒熱錯(cuò)雜型CVA的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）主癥，咳嗽、咽癢；（2）次癥，胸悶、氣急、咳痰，痰白或黃白相間，惡寒，可伴有口干；（3）舌脈，舌淡紅，苔白膩，脈浮滑。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明確肺實(shí)質(zhì)病變，如肺部感染、肺結(jié)核、肺部腫瘤等疾病，或必須更換其他治療方案的疾病。本研究通過醫(yī)院倫理委員會同意，經(jīng)患者及家屬知情同意，選取2018年7月-2020年7月來自福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院傳統(tǒng)內(nèi)科住院及李學(xué)麟教授門診的CAV患者60例，隨機(jī)分為觀察組與對照組，其中觀察組為30例，男17例，女13例，平均年齡（28.10±4.79）歲；對照組為30例，男16例，女14例，平均年齡（27.03±5.01）歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組：給予孟魯司特鈉片（生產(chǎn)企業(yè)：Merck Sharp &Dohme Ltd，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20130047）10 mg，每晚1次。觀察組用舒咳合劑：蜜麻黃6 g，杏仁6 g，石膏（先煎）30 g，桂枝 4 g，黃芩 9 g，地龍干 15 g，干姜 3 g，細(xì)辛 3 g，五味子 6 g，浮海石15 g，甘草3 g，中藥飲片，日1劑，水煎取200 ml，分早晚飯后半小時(shí)溫服。療程4周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）主要癥狀積分（咳嗽、咽癢、胸悶、氣急等）比較，根據(jù)嚴(yán)重情況給予0、2、4、6分4個(gè)等級。（2）綜合療效。參照文獻(xiàn)[8]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，證候積分系數(shù)（n）=[（治療前證候積分-治療后證候積分）/治療前證候積分]×100%。①臨床控制：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分系數(shù)（n）減少≥95%。②顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯有改善，證候積分系數(shù)（n）減少≥70%，且＜95%。③有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分系數(shù)（n）減少≥30%，且＜70%。④無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分系數(shù)（n）減少不足30%?？傆行?臨床控制+顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

經(jīng)4周治療后，兩組綜合療效比較，觀察組總有效率為93.33%，對照組為70.00%，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.042），見表1。

2.2 兩組癥狀積分比較

經(jīng)4周治療后，兩組治療前后癥狀積分比較，觀察組各癥狀積分與治療前比較，明顯降低（P＜0.05）；與對照組治療后比較，觀察組治療后咳嗽、咽癢、胸悶、氣急積分明顯低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組療效比較 例（%）

表2 兩組治療前后癥狀積分比較 [分，（±s）]

表2 兩組治療前后癥狀積分比較 [分，（±s）]

組別 時(shí)間 咳嗽 咽癢 胸悶 氣急觀察組（n=30） 治療前 4.40±1.42 3.73±1.36 3.93±1.34 3.80±1.21治療后 1.80±0.48 1.27±0.31 1.67±0.35 1.67±0.24 t值 10.140 10.790 9.872 10.016 P值 0.004 0.005 0.002 0.001對照組（n=30） 治療前 4.00±1.28 3.93±1.23 3.86±1.38 3.93±0.98治療后 2.67±1.09 2.67±1.32 2.53±1.17 2.47±1.36 t值 6.679 7.077 6.679 6.886 P值 0.001 0.000 0.000 0.002兩組治療后t值 2.644 4.439 2.723 2.335兩組治療后P值 0.011 0.000 0.009 0.023

3 討論

3.1 舒咳合劑方義

舒咳合劑是李學(xué)麟教授30多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而來的經(jīng)驗(yàn)方，曾用于治療小兒咳嗽變異性哮喘，與舒喘靈聯(lián)合酮替芬治療組進(jìn)行對照，對尿LTE4有明顯的降低作用；用治急性支氣管炎可降低炎癥指標(biāo)，有效緩解臨床癥狀，經(jīng)多年臨床印證療效甚佳[9]。本研究顯示，舒咳合劑能顯著改善CVA患者的中醫(yī)證候，總有效率優(yōu)于對照組。舒咳合劑化生于張仲景之方——小青龍湯加石膏湯、越婢加半夏湯，方的要義重在辛溫復(fù)辛涼，針對臨床上寒熱錯(cuò)雜交互的證型而采用寒溫并調(diào)之法，以達(dá)宣肺通陽、清熱化痰之效[10]。CVA屬中醫(yī)咳嗽范疇，病變臟腑在肺、脾、腎。無論是感受外來之邪的外在因素誘發(fā)，還是臟腑功能失調(diào)影響肺臟功能的內(nèi)在因素所致，均可發(fā)生肺氣不利的病理變化，影響到肺主氣、司呼吸功能，使肺升降失司，通調(diào)失常，津液失布成痰，痰阻氣道，逆氣而咳而喘等。有研究表明，肺氣受損者可出現(xiàn)氣道結(jié)構(gòu)不同程度的損傷，纖毛柱狀上皮細(xì)胞脫落變性，免疫防御功能下降[11]，表現(xiàn)為氣道高反應(yīng)性，并在哮喘發(fā)病中起關(guān)鍵致病作用。

3.2 CVA的發(fā)病機(jī)制

CVA的病理因素在痰[12]，其發(fā)病機(jī)制主要在于痰飲久伏，觸遇誘因而發(fā)。由于現(xiàn)代生活節(jié)奏快，飲食無常，晝夜不分，情緒不暢，憂思多慮，易損傷臟腑功能。肺氣郁痹，無權(quán)治節(jié)，津液停聚成痰；飲食無度，脾運(yùn)失健，津液不行，積濕生痰；晝夜不分，勞神耗精，火衰水虧，失于蒸化，水泛成痰成飲。痰成久伏，隨氣升降，無所不往，阻于肺，肺氣失宣，上逆而咳而喘。

3.3 李學(xué)麟對CVA的認(rèn)識

李教授認(rèn)為，現(xiàn)代生活節(jié)奏快，飲食、工作不規(guī)律，易造成機(jī)體的損傷而致正氣不能存內(nèi)，正氣虧虛，衛(wèi)外失常，寒溫失調(diào)，易感外邪，初起可表現(xiàn)為風(fēng)寒或風(fēng)熱襲肺型，然因體質(zhì)、飲食偏嗜、氣候等因素影響，短時(shí)間內(nèi)寒邪即可入里化熱，或熱為寒閉，形成寒溫交錯(cuò)夾雜、表里同病之證。故CAV臨床上多見為虛實(shí)并存，寒溫夾雜。若只針對寒邪，單用辛溫，易助邪化熱；針對熱邪，單用辛涼，又恐透邪不力，故治療上宜寒溫并治。在舒咳合劑方中，采用辛溫復(fù)辛涼法，同時(shí)運(yùn)用寒性藥物與溫性藥物，借寒性藥以清解里熱，化痰除滯，借溫性藥以調(diào)動(dòng)人體陽氣，使氣機(jī)暢達(dá)，津液流通。蜜麻黃、苦杏仁、桂枝、干姜、細(xì)辛、五味子性溫，石膏、黃芩、地龍、浮海石性寒，融寒熱之藥于一方中，共奏辛涼清潤、宣解肺氣、表里雙解之功。

綜上所述，舒咳合劑治療咳嗽變異性哮喘患者，能有效緩解咳嗽，改善臨床癥狀。