潘志勇

骨科收治的患者中高齡人群較多,由于此類患者身體機能衰減,手術(shù)耐受性較差,因此手術(shù)風(fēng)險更高,而且麻醉效果將直接影響手術(shù)順利性以及術(shù)后康復(fù)效果,因此合理選擇麻醉方式和麻醉藥物具有重要臨床意義［1］。靜脈快通道麻醉、外周神經(jīng)阻滯麻醉均是常用麻醉方式,有著各自不同的優(yōu)勢,但是單獨應(yīng)用到高齡患者下肢骨折手術(shù)中均存在一定不足?；诖?本院將兩種麻醉方式聯(lián)合應(yīng)用并展開研究,詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究對象選取2019 年2 月～2020年3月在本院進行下肢骨科手術(shù)的高齡患者78例,采用隨機數(shù)字表法分為研究組及對照組,各39 例。研究組男21 例,女18 例；年齡72～91 歲,平均年齡(80.43±3.55)歲；體質(zhì)量41～75 kg,平均體質(zhì)量(52.31±7.65)kg。對照組男20 例,女19 例；年齡72～92 歲,平均年齡(80.51±3.88)歲；體質(zhì)量38～74 kg,平均體質(zhì)量(52.26±7.33)kg。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患者進入手術(shù)室后建立靜脈通道,麻醉誘導(dǎo)中均給予0.12 mg/kg 順苯磺酸阿曲庫胺、1～1.5 mg/kg 丙泊酚、3～4 μg/kg 芬太尼、0.02 mg/kg 咪唑安定。麻醉維持中,研究組行外周神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈快通道麻醉,對照組單獨靜脈快通道麻醉,具體操作如下。

研究組麻醉誘導(dǎo)起效后置入喉罩,在超聲輔助下進行坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)阻滯。①坐骨神經(jīng)阻滯：患者調(diào)整為俯臥體位,選用6～13 MHz 的高頻探頭,在腘窩褶皺上方8 cm 處進行掃描,獲得清晰的橫斷面超聲影像,定位到坐骨神經(jīng)后在其分叉點上端1～2 cm 處做穿刺,穿刺針順著超聲聲束縱軸向中間刺入,抵達目標(biāo)神經(jīng)后,注射麻醉藥物。②股神經(jīng)阻滯：患者調(diào)整為平臥體位,雙腿伸直,選用6～13 MHz 的高頻探頭進行超聲掃描,放在腹股溝韌帶中間部位,探頭位置做適當(dāng)調(diào)整,以便得到清晰的股神經(jīng)、股靜脈、股動脈超聲影像；穿刺針和皮膚呈30°角,從探頭外側(cè)向頭側(cè)進針,超聲下觀察進針走行,抵達目標(biāo)神經(jīng)后,注射麻醉藥物。③麻醉藥物配置：將25 ml 0.9%氯化鈉和40 ml 0.75%羅哌卡因制成麻醉混合溶液,坐骨神經(jīng)阻滯時注入35 ml,股神經(jīng)阻滯時注入30 ml。④靜脈快通道麻醉：使用微量泵持續(xù)泵注0.05～0.8 μg/(kg·min)瑞芬太尼、4～8 mg/(kg·h)丙泊酚,切口縫合時停止靜脈泵送麻醉藥物。對照組麻醉誘導(dǎo)起效后同樣置入喉罩,持續(xù)泵注0.25～0.4 μg/(kg·min)瑞芬太尼、4～8 mg/(kg·h)丙泊酚。手術(shù)過程中間斷性追加順苯磺酸阿曲庫胺,切口縫合時停止丙泊酚給藥,包扎結(jié)束停止瑞芬太尼給藥。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的麻醉效果、麻醉藥物用量、麻醉蘇醒情況。①麻醉效果判定標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)中保持良好的肌肉松弛度,無痛感,則為優(yōu)秀；肌肉松弛度尚可,有輕微牽拉痛,麻醉藥物追加后完成手術(shù),則為良好；肌肉松弛度不良,痛感明顯,麻醉藥物追加后仍無法繼續(xù)手術(shù),需更換麻醉方式,則為差。優(yōu)良率=(優(yōu)秀+良好)/總例數(shù)×100%。②麻醉藥物包括：順苯磺酸阿曲庫胺、瑞芬太尼、丙泊酚。③麻醉蘇醒評估指標(biāo)：蘇醒時間、拔管時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的麻醉效果比較 研究組患者的麻醉優(yōu)良率為97.44%(38/39),其中麻醉優(yōu)秀28 例,良好10 例,差1 例；對照組患者的麻醉優(yōu)良率為84.62%(33/39),其中麻醉優(yōu)秀20 例,良好13 例,差6 例。研究組患者的麻醉優(yōu)良率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.924,P=0.048<0.05)。

2.2 兩組患者的麻醉藥物使用量比較 研究組患者的順苯磺酸阿曲庫胺、瑞芬太尼、丙泊酚用量均少于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的麻醉藥物使用量比較()

表1 兩組患者的麻醉藥物使用量比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

2.3 兩組患者的麻醉蘇醒情況比較 研究組患者的蘇醒時間(7.43±3.15)min 短于對照組的(18.62±3.74)min,拔管時間(8.71±3.08)min 短于對照組的(20.28±5.49)min,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=14.291、11.478,P=0.000、0.000<0.05)。

3 討論

隨著老齡化社會的到來,越來越多的高齡患者因下肢骨病需進行骨折修復(fù)手術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等。老年患者受自身生理特點的影響,全身臟器代償能力、儲備功能逐漸減退,加之常合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性內(nèi)科疾?。?］,較中、青年人群手術(shù)創(chuàng)傷帶來的負(fù)面影響更大,所以手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險更高［3］。如果麻醉方式應(yīng)用不當(dāng),會嚴(yán)重影響血流動力學(xué)穩(wěn)定性,誘發(fā)循環(huán)及呼吸功能性失代償,威脅患者生命安全,降低手術(shù)效果和安全性。因此,高齡下肢骨科手術(shù)患者需要合理選用麻醉方式。

靜脈快通道麻醉是應(yīng)用最為普遍的麻醉方式［4］,麻醉管理方便,短效麻醉藥物通過靜脈注射進入機體,暫時性抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng),讓患者神志、痛覺消失,并達到肌肉松弛、反射抑制、短期遺忘等效果,手術(shù)結(jié)束停止給藥能快速蘇醒［5］。但是在單獨應(yīng)用時不能抑制手術(shù)創(chuàng)傷性刺激向交感神經(jīng)低級中樞傳導(dǎo),增加血液中兒茶酚胺濃度,使神經(jīng)系統(tǒng)興奮,進而讓血流動力學(xué)紊亂,提高心肌耗氧量,增加心血管風(fēng)險［6］。近些年來,外周神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)逐漸發(fā)展,也被廣泛應(yīng)用到骨科手術(shù)中,通過向外周神經(jīng)干周圍注射麻醉藥物,對神經(jīng)沖動傳導(dǎo)起到阻滯作用,達到麻醉效果。這一麻醉方式只選擇性作用到阻滯平面,能有效抑制手術(shù)區(qū)神經(jīng)元興奮,減少兒茶酚胺分泌量,穩(wěn)定患者的血流動力學(xué),降低對心肺功能的影響,而且手術(shù)禁忌證少［7］。另外,外周神經(jīng)阻滯麻醉中利用超聲可直觀形象的顯示神經(jīng)結(jié)構(gòu)、穿刺深度及部位、麻醉藥物擴散范圍等,保證神經(jīng)定位和麻醉藥物注射的精準(zhǔn)度,進而達到最佳的麻醉藥物包繞目標(biāo)神經(jīng)的效果,提高神經(jīng)阻滯成功率,減少對附近神經(jīng)阻滯損傷［8］。盡管如此,在單獨應(yīng)用時會存在作用時間短等不足,所以有學(xué)者建議與靜脈快通道麻醉聯(lián)合應(yīng)用［9］。

在本次研究中,研究組患者聯(lián)合外周神經(jīng)阻滯和靜脈快通道麻醉,而對照組單一進行靜脈快通道麻醉,結(jié)果顯示：研究組患者的麻醉優(yōu)良率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究組患者的順苯磺酸阿曲庫胺、瑞芬太尼、丙泊酚用量均少于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究組患者的蘇醒時間短于對照組,拔管時間短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此說明,外周神經(jīng)阻滯和靜脈快通道麻醉聯(lián)合應(yīng)用,在達到最佳麻醉效果的同時能減少麻醉藥物使用量,術(shù)后患者能更快蘇醒、更快拔管。究其原因,是外周神經(jīng)阻滯結(jié)合靜脈快通道麻醉具有優(yōu)勢互補作用,使患者在術(shù)中保持良好的肌肉松弛度以及鎮(zhèn)痛效果,確保手術(shù)順利進行。另外,外周神經(jīng)阻滯麻醉定位股神經(jīng)和坐骨神經(jīng),能精準(zhǔn)長效麻醉,所以麻醉藥物用量能得到有效控制,用藥量減少后能降低殘留量,加速清除速度,減弱殘余作用,進而降低患者循環(huán)呼吸抑制情況,讓患者更快恢復(fù)自主呼吸、更快蘇醒、更快拔管。

綜上所述,高齡下肢骨科手術(shù)中應(yīng)用外周神經(jīng)阻滯結(jié)合靜脈快通道麻醉能達到理想的麻醉效果,同時還有較高的麻醉安全性,值得在臨床中普及應(yīng)用。