龐 涵，韓葉芬，嚴(yán)思思

懷孕和分娩是一個(gè)復(fù)雜的過程。劇烈的疼痛不僅會(huì)引起產(chǎn)婦焦慮，增加剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)后出血，還會(huì)導(dǎo)致胎兒的病理和生理變化[1]。分娩的疼痛對母親和孩子不利，因此產(chǎn)婦處于壓力狀態(tài)[2-3]。強(qiáng)烈的分娩疼痛可引起產(chǎn)婦焦慮、宮縮、產(chǎn)程延長、胎兒窘迫和母胎酸堿失衡。世界衛(wèi)生組織(WHO)建議，每個(gè)產(chǎn)婦都有權(quán)不受疼痛的分娩，世界各地的衛(wèi)生保健工作者應(yīng)為產(chǎn)婦提供分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)，并盡量減少其分娩痛苦。因此，迫切需要減輕產(chǎn)婦的痛苦和焦慮。目前臨床上常采用硬膜外阻滯來緩解疼痛。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為過早使用會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)程延長、降低順產(chǎn)率、增加縮宮素等[4]。因此，越來越多學(xué)者關(guān)注能減少產(chǎn)婦疼痛、焦慮、對母嬰無不良反應(yīng)的處理，音樂是一種無創(chuàng)、安全的緩解焦慮、疼痛、縮短產(chǎn)程、降低剖宮產(chǎn)率的方法。本研究進(jìn)行了Meta分析和擴(kuò)展樣本，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究對象 初產(chǎn)婦(年齡>18歲)，意識清楚。

1.1.2 研究類型 隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCTs)。

1.1.3 干預(yù)措施 對照組：給予常規(guī)護(hù)理。干預(yù)組：常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予音樂治療。

1.1.4 測量指標(biāo) 含有焦慮、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、剖宮產(chǎn)率指標(biāo)中的任一項(xiàng)。

1.2 檢索策略 通過計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫。檢索期從數(shù)據(jù)庫建庫到2018年11月。同時(shí)追蹤相關(guān)綜述、系統(tǒng)評價(jià)的參考文獻(xiàn)，減少漏檢。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)提取信息，主要包括：①試驗(yàn)的基本情況；②受試者的基線情況；③納入研究的質(zhì)量；④干預(yù)措施；⑤測量指標(biāo)：焦慮、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、剖宮產(chǎn)率。同一試驗(yàn)的不同方面的報(bào)告只需要包括最新或最全面的報(bào)告。

1.4 質(zhì)量評價(jià) 研究方法質(zhì)量是根據(jù)Cochrane手冊建議的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具第5.1.0[5]版進(jìn)行。如果所包含的研究完全一致，則偏倚的概率最小，質(zhì)量為“A級”；如果部分重合，發(fā)生的概率適中，則定義為“B級”；如果完全不一致，則偏倚的概率最高，定義為“C級”。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行分析。采用加權(quán)均數(shù)差或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差及95%可信區(qū)間表示。采用CoChrane Q檢驗(yàn)研究的異質(zhì)性。如果各研究間不存在異質(zhì)性(P>0.1，I2<50%)，則采用固定效應(yīng)模型；如果研究中存在異質(zhì)性(P<0.1，I2>50%)，對可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行分析，并進(jìn)行亞組分析。如果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，但無臨床異質(zhì)性或差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。如果異質(zhì)性過大或無法找到異質(zhì)性的來源，則采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)關(guān)鍵詞檢索了256篇文章。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，刪除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，閱讀標(biāo)題和全文，刪除非隨機(jī)、非干預(yù)研究，最后納入15項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)研究。

2.2 納入研究的基本特征 納入的15項(xiàng)研究，合計(jì)樣本量為1 982例。 有8項(xiàng)研究比較音樂療法和常規(guī)護(hù)理對初產(chǎn)婦焦慮的影響；10項(xiàng)研究比較了對初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程的影響；7項(xiàng)研究比較了對初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程的影響；7項(xiàng)研究比較了對初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的影響(見表1)。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 納入的15項(xiàng)研究中8項(xiàng)研究介紹了隨機(jī)方法；盲法無法實(shí)施；有1項(xiàng)退出病例的研究。15項(xiàng)研究的質(zhì)量評價(jià)均為B級。見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

2.4 Meta分析結(jié)果 納入的15項(xiàng)研究在干預(yù)時(shí)間方面存在臨床異質(zhì)性，因此進(jìn)行了亞組分析：亞組1為臨產(chǎn)后聽音樂和常規(guī)護(hù)理的比較；亞組2為臨產(chǎn)前聽音樂和常規(guī)護(hù)理的比較。

2.4.1 音樂療法對初產(chǎn)婦焦慮的影響 8項(xiàng)研究采用SAS、SAI測評比較了音樂療法對初產(chǎn)婦焦慮的影響，共1 022例。亞組分析表明，亞組1的I2=85%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；亞組2的I2=0%，采用固定效應(yīng)模型。針對使用量表不同，采用SMD作為效應(yīng)指標(biāo)。亞組1的結(jié)果[SMD=-1.26，95% CI(-1.65,-0.88)，P<0.000 01]。亞組2的結(jié)果[SMD=-0.68,95% CI(-1.04,-0.33)，P=0.000 2]，此數(shù)據(jù)表明音樂療法較常規(guī)護(hù)理，無論臨產(chǎn)前開始音樂療法還是臨產(chǎn)后開始音樂療法，均有助于減輕初產(chǎn)婦的焦慮水平。見圖1、圖2。

圖1 音樂療法對初產(chǎn)婦焦慮水平的影響(亞組1)

圖2 音樂療法對初產(chǎn)婦焦慮水平的影響(亞組2)

2.4.2 音樂療法對產(chǎn)程進(jìn)展的影響

2.4.2.1 音樂療法對第一產(chǎn)程的影響 有10項(xiàng)研究比較了音樂療法對第一產(chǎn)程的影響，共計(jì)1 442例。行亞組分析，亞組1的I2=14%，采用固定效應(yīng)模型；亞組2的I2=91%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。亞組1的分析結(jié)果[MD=-34.83，95%CI(-47.54，-22.12)，P<0.000 01]。亞組2的分析結(jié)果[MD=-149.83，95%CI(-221.43，-78.22)，P<0.0001]，均表明音樂療法較常規(guī)護(hù)理，無論臨產(chǎn)前開始音樂療法還是臨產(chǎn)后開始音樂療法，均有助于縮短初產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程時(shí)間(見圖3、圖4)。

圖3 音樂療法對第一產(chǎn)程的影響(亞組1)

圖4 音樂療法對第一產(chǎn)程的影響(亞組2)

2.4.2.2 音樂療法對第二產(chǎn)程的影響 7項(xiàng)研究比較了音樂療法對第二產(chǎn)程的影響，共計(jì)1 070例。亞組分析，亞組1的I2=86%，有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；亞組2的I2=7%，無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。亞組1的分析結(jié)果[MD=-7.34,95% CI(-12.60,-2.07)，P=0.006]。亞組2的分析結(jié)果[MD=-9.51,95% CI(-12.32,-6.70)，P<0.000 01]，均表明音樂療法較常規(guī)護(hù)理，無論臨產(chǎn)前開始音樂療法還是臨產(chǎn)后開始音樂療法，均有助于縮短初產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程時(shí)間。見圖5、圖6。

圖5 音樂療法對第二產(chǎn)程的影響(亞組1)

圖6 音樂療法對第二產(chǎn)程的影響(亞組2)

2.4.2.3 音樂療法對初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的影響 7項(xiàng)研究比較音樂治療對產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的影響，共910例。結(jié)果無異質(zhì)性(P=0.53,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。表明音樂療法較常規(guī)護(hù)理有助于降低剖宮產(chǎn)率(OR=0.33,95% CI(0.24,0.46),P<0.000 01)(見圖7)。

圖7 音樂療法對初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的影響

3 討論

3.1 文獻(xiàn)質(zhì)量 該Meta分析包含的15篇文獻(xiàn)質(zhì)量為中等。大多數(shù)研究給出了隨機(jī)分組方法，但沒有描述是否使用分配隱藏和盲法，因此可能存在測量偏倚。希望后期相關(guān)研究在分配隱藏和測量者盲法上能進(jìn)一步符合標(biāo)準(zhǔn)。對納入的文獻(xiàn)分別做了 Meta 分析，所有納入文獻(xiàn)在結(jié)果上均認(rèn)為音樂可以緩解初產(chǎn)婦的焦慮，縮短產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率。本研究已盡可能檢索到了所有中文相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)果綜合了所有相關(guān)文獻(xiàn)的結(jié)果。

3.2 音樂療法的作用機(jī)制 初產(chǎn)婦由于缺乏分娩經(jīng)驗(yàn)，會(huì)因?yàn)榉置溥^程中的疼痛對陰道分娩缺乏信心。音樂可以通過刺激大腦的聽覺中樞來抑制疼痛，音樂可以增加腦啡肽的濃度，從而抑制垂體的疼痛，因此音樂可以緩解疼痛引起的焦慮，有利于分娩[21]。

3.3 研究的局限 未對外文檢索，可能會(huì)造成偏倚。關(guān)于焦慮、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程的分析存在異質(zhì)性，原因可能是：①各產(chǎn)婦體質(zhì)、對音樂的喜好及文化背景不同，對音樂療法反應(yīng)不同。②各項(xiàng)研究的音樂播放時(shí)間不全相同。③選擇的音樂不同[5]。

4 結(jié)論

音樂療法能明顯減輕產(chǎn)婦的焦慮，縮短產(chǎn)程時(shí)間及使剖宮產(chǎn)率下降。音樂療法是成本低廉、無副作用、易于操作的方法，值得在臨床中應(yīng)用。但如何對文化背景和音樂感悟力不同的產(chǎn)婦進(jìn)行針對性實(shí)施，如選擇音樂，播放時(shí)間，特別是給產(chǎn)婦引導(dǎo)進(jìn)入音樂意境，國內(nèi)需進(jìn)一步研究。