趙雯倩，李璐璐，王 雪，李小妹

乳腺癌的發(fā)病率和死亡率在女性腫瘤病人中均居首位[1-4]，嚴(yán)重影響了女性身心健康[5-6]。研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌病人存在諸多心理問(wèn)題[1],其中包括經(jīng)驗(yàn)性回避、認(rèn)知融合等。經(jīng)驗(yàn)性回避(experiential avoidance,EA)指?jìng)€(gè)體不愿意繼續(xù)接觸或體驗(yàn)特定的個(gè)人經(jīng)驗(yàn),如身體的感覺(jué)、情緒、想法、記憶或行為傾向,并且采取措施來(lái)改變這些事件的形式、頻率和發(fā)生的情景[7]。而認(rèn)知融合(cognitive fusion)是指人們的行為受語(yǔ)言法則和思維內(nèi)容過(guò)度控制的傾向,是心理僵化(psychological inflexibility)的表現(xiàn)[8]。有研究指出，經(jīng)驗(yàn)性回避能正向預(yù)測(cè)焦慮抑郁程度,其程度越高,焦慮抑郁程度越高[9]。認(rèn)知融合能顯著增加焦慮和抑郁水平，且兩者之間可能存在線性關(guān)系。因此，經(jīng)驗(yàn)性回避與認(rèn)知融合是否存在線性關(guān)系、兩者之間是否可相互影響成了研究者們關(guān)注的重點(diǎn)。我國(guó)著名心理學(xué)家祝卓宏教授在其研究中指出人類可以通過(guò)非機(jī)體形式的機(jī)制建立隨意刺激相關(guān),我們稱這種關(guān)系為“關(guān)系框架”[10]?！瓣P(guān)系框架”具有“相互推演”的特征，即兩者之間可相互同向影響[11]。本研究重點(diǎn)分析乳腺癌病人認(rèn)知融合和經(jīng)驗(yàn)性回避的關(guān)系框架，為后期采用相關(guān)心理護(hù)理在乳腺癌病人治療與康復(fù)中的應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲；②診斷為乳腺癌并正在治療期內(nèi)；③既往無(wú)精神病病史、無(wú)意識(shí)障礙且有正常的理解和溝通能力；④病情許可，自愿加入本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：因病情變化而需停止調(diào)查者。采用方便抽樣的方法，選取2018年12月—2019年1月于陜西省西安市腫瘤醫(yī)院和西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的135例乳腺癌確診病人進(jìn)行認(rèn)知融合水平和經(jīng)驗(yàn)性回避水平評(píng)估。

1.2 研究方法

1.2.1 研究設(shè)計(jì) 采用橫斷面分析性研究。

1.2.2 樣本量 采用公式n=條目數(shù)×(10～15)，根據(jù)中文版接納與行動(dòng)問(wèn)卷第二版(Acceptance and Action Questionnaire-2nd Edition,AAQ-Ⅱ)和中文版認(rèn)知融合問(wèn)卷(Cognitive Fusion Questionnaire,CFQ)條目數(shù)分別計(jì)算可得樣本量分別為84例和108例，考慮到問(wèn)卷無(wú)效率，擴(kuò)大20%，最終確定本研究的樣本量為130例，實(shí)際納入135例。

1.2.3 調(diào)查工具 自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表、中文版AAQ-Ⅱ以及中文版CFQ。

1.2.3.1 一般資料調(diào)查表 采用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表，包括病人年齡、性別、民族、文化程度、婚姻狀況、子女狀況、就業(yè)狀況、宗教信仰、醫(yī)保方式等。

1.2.3.2 中文版AAQ-Ⅱ AAQ-Ⅱ由美國(guó)內(nèi)華達(dá)大學(xué)心理學(xué)系Bond等[12]編制，2013年由王淑娟等[10]翻譯為中文版并調(diào)試。該量表共7個(gè)條目，采用1(從未)～7(總是)點(diǎn)計(jì)分,將7個(gè)條目得分相加,分?jǐn)?shù)越高表明經(jīng)驗(yàn)性回避程度越高，翻譯為中文版后內(nèi)部一致性為0.80，條目的鑒別度較高，且條目與整體量表有較高的同質(zhì)性，信效度良好。已征得量表原作者及中文版作者的同意，在本研究中使用此量表。

1.2.3.3 中文版CFQ 中文版CFQ共9個(gè)條目，每個(gè)條目采用7點(diǎn)計(jì)分，從未、罕見(jiàn)、少見(jiàn)、有時(shí)、多見(jiàn)、常見(jiàn)、總是分別計(jì)1分、2分、3分、4分、5分、6分、7分。得分越高表明認(rèn)知融合程度越高。該量表在翻譯為中文版及調(diào)試過(guò)程中內(nèi)部一致性α系數(shù)為0.92,2周重測(cè)信度為0.67。驗(yàn)證性因素分析的結(jié)果表明單因素模型擬合良好，具有良好的信效度[8]。已征得量表原作者及中文版作者的同意，在本研究中使用此量表。

1.2.4 資料收集與質(zhì)量控制 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的3名護(hù)理學(xué)研究生對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查前充分知情同意，解釋本次調(diào)查的目的、意義。征得病人同意后采用匿名的方式填寫問(wèn)卷，對(duì)不同病人疑問(wèn)的解答保持研究人員間的一致。問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放并收回，及時(shí)檢查問(wèn)卷質(zhì)量，每份問(wèn)卷耗時(shí)約20 min。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本次研究共發(fā)放并回收有效問(wèn)卷135份，問(wèn)卷有效率為100%。一般資料調(diào)查顯示，本研究中研究對(duì)象年齡23～67(48.68±9.65)歲；均為女性，絕大部分為漢族(99.3%)，已婚(98.5%)且育有子女(97.0%)，無(wú)宗教信仰(94.1%)；文化程度集中在中學(xué)階段(61.5%)，有50%以上的人為農(nóng)民，醫(yī)保方式為新型農(nóng)村合作醫(yī)療。詳見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象一般情況(n=135)

2.2 乳腺癌病人的經(jīng)驗(yàn)性回避水平 本研究結(jié)果顯示，乳腺癌病人的經(jīng)驗(yàn)性回避總分為10～47(30.79±7.69)分，其中得分最高的3個(gè)條目分別為“痛苦的經(jīng)歷使我難以過(guò)上理想的生活”(4.77±1.41)分、“某些感受讓我感到害怕”(4.66±1.48)分、“情緒擾亂了我的生活”(4.57±1.39)分。詳見(jiàn)表2。

表2 乳腺癌病人經(jīng)驗(yàn)性回避各條目得分及總分 單位：分

2.3 乳腺癌病人的認(rèn)知融合水平 本研究結(jié)果顯示，乳腺癌病人的認(rèn)知融合總分范圍為(14～60)41.10±9.21分，其中得分最高的3各條目分別為“某些想法使我感到煩惱和痛苦”(4.88±1.23)分、“我在自己的某些想法中掙扎”(4.82±1.38)分、“我為某些想法感到心煩意亂”(4.69±1.31)分。詳見(jiàn)表3。

表3 乳腺癌病人認(rèn)知融合各條目得分及總分 單位：分

2.4 乳腺癌病人的認(rèn)知融合與經(jīng)驗(yàn)性回避的相關(guān)性

2.4.1 Pearson相關(guān)分析 本研究結(jié)果顯示，乳腺癌病人的認(rèn)知融合總分與經(jīng)驗(yàn)性回避總分呈正相關(guān)(r=0.831,P<0.01),認(rèn)知融合各條目得分與經(jīng)驗(yàn)性回避總分呈正相關(guān)(r值為0.574～0.736,P均<0.01)，經(jīng)驗(yàn)性回避各條目得分與認(rèn)知融合總分呈正相關(guān)(r值為0.505～0.719,P均<0.01)。見(jiàn)表4、表5。

表4 乳腺癌病人認(rèn)知融合各條目得分與經(jīng)驗(yàn)性回避總分的相關(guān)性(n=135)

表5 乳腺癌病人經(jīng)驗(yàn)性回避各條目得分與認(rèn)知融合總分的相關(guān)性(n=135)

2.4.2 典型相關(guān)分析 將CFQ各條目得分及AAQ各條目得分分別設(shè)為SET1和SET2，進(jìn)行典型相關(guān)分析。結(jié)果顯示，有2對(duì)典型變量通過(guò)顯著性檢驗(yàn)(α=0.05)，見(jiàn)表6。

從典型相關(guān)模型可以看出，第一組關(guān)系中，條目AAQ2(某些感受讓我感到害怕)、AAQ1(痛苦的經(jīng)歷使我難以過(guò)上理想的生活)、AAQ5(情緒擾亂了我的生活)對(duì)應(yīng)的系數(shù)較高對(duì)V1的影響最大，而條目CFQ2(我被某些想法困擾以致無(wú)法完成要做的事情)、CFQ7(某些想法讓我很糾結(jié))對(duì)U2的影響較大；第二組關(guān)系中，條目AAQ3(我擔(dān)心控制不了自己的憂慮和感受)、AAQ1(痛苦的經(jīng)歷使我難以過(guò)上理想的生活)、AAQ5(情緒擾亂了我的生活)的對(duì)應(yīng)的相關(guān)系數(shù)較高，對(duì)V2的影響最大，而條目CFQ6(我需要控制某些出現(xiàn)在腦海里的想法)、CFQ9(雖然明白放下最好但我仍然糾結(jié)于某些煩惱的想法)、CFQ7(某些想法讓我很糾結(jié))對(duì)U2的影響最大。詳見(jiàn)表7。

表6 典型相關(guān)分析典型變量顯著性檢驗(yàn)

表7 典型相關(guān)模型

3 討論

3.1 乳腺癌病人的認(rèn)知融合水平及其啟示 本研究結(jié)果顯示，乳腺癌病人的認(rèn)知融合總分為14～60(41.10±9.21)分，相較于大學(xué)生認(rèn)知融合水平[8](30.8±9.5)分，乳腺癌病人的認(rèn)知融合與疾病相關(guān)信息密切相關(guān)，且水平偏高。從得分最高的3個(gè)條目“某些想法使我感到煩惱和痛苦”“我在某些想法中掙扎”“我為某些想法感到心煩意亂”中我們不難得出，較高的疾病相關(guān)認(rèn)知融合給乳腺癌病人帶來(lái)了心理上的煩惱和痛苦，病人深陷于這種“融合”中無(wú)法自拔，在由認(rèn)知融合引起的負(fù)性情緒中飽受煎熬和痛苦。提示未來(lái)研究中，可以通過(guò)探討認(rèn)知融合在乳腺癌病人痛苦、焦慮等負(fù)性情緒護(hù)理中的作用，制定相關(guān)的心理護(hù)理措施。

3.2 乳腺癌病人的經(jīng)驗(yàn)性回避水平及啟示 本研究結(jié)果顯示，乳腺癌病人的經(jīng)驗(yàn)性回避總分為10～47(30.79±7.69)分，相較于相關(guān)研究結(jié)果[13]，乳腺癌病人的經(jīng)驗(yàn)性回避水平明顯偏高?？赡艿脑颍罕狙芯恐醒芯繉?duì)象學(xué)歷普遍偏低(初中及以下占到51.1%)、無(wú)固定收入者或收入較低者較多(農(nóng)民占比54.8%、月收入3 000元以下占比82.2%)，更加嚴(yán)峻的經(jīng)濟(jì)狀況和較低的認(rèn)知水平加重了病人的回避水平。從得分最高的3個(gè)條目“痛苦的經(jīng)歷使我難以過(guò)上理想的生活”“某些感受讓我感到害怕”“情緒擾亂了我的生活”中可知，乳腺癌病人患病后承受著巨大的心理打擊和壓力，在重大的、危及生命的打擊之下，病人傾向于采用回避的方式來(lái)讓自己的生活回歸正常，并且希望通過(guò)回避來(lái)減輕自己的負(fù)性心理體驗(yàn)。提示護(hù)理人員回避的應(yīng)對(duì)方式不僅解決不了現(xiàn)存的問(wèn)題，還可能會(huì)起到負(fù)強(qiáng)化的反作用，加重心理負(fù)擔(dān)的同時(shí)還可能延誤病情。在未來(lái)研究中可以就如何降低病人經(jīng)驗(yàn)性回避水平來(lái)減少病人負(fù)性心理體驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步的深入探討。

3.3 乳腺癌病人的認(rèn)知融合水平與經(jīng)驗(yàn)性回避的關(guān)系框架及啟示 乳腺癌是女性病人的“頭號(hào)殺手”，居高不下的發(fā)病率和死亡率是引起病人抑郁和焦慮的主要原因。除了危及生命的強(qiáng)烈心理刺激，乳腺癌手術(shù)治療以及放、化療等治療也給病人帶來(lái)了諸多生理和心理問(wèn)題。研究顯示，乳腺癌病人術(shù)后普遍存在上肢水腫、上肢運(yùn)動(dòng)功能受損、皮瓣壞死等并發(fā)癥[14]，化療期間病人還會(huì)存在惡心嘔吐、疼痛、骨髓抑制、便秘等不良反應(yīng)[15-16]。研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌病人由于手術(shù)后乳房缺如，乳腺癌病人普遍存在消極體像,遭受體像相關(guān)行為、心理等改變的困擾[17]。在生理和心理的雙重作用下，乳腺癌病人應(yīng)對(duì)方式不一。有研究指出，乳腺癌病人傾向于采取回避的應(yīng)對(duì)方式[18-19]。近期研究針對(duì)經(jīng)驗(yàn)性回避提出了諸多護(hù)理措施，如正念療法、森田療法[20-21]等，至于選擇何種方式能有效降低乳腺癌病人的經(jīng)驗(yàn)性回避水平，目前少有報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示，乳腺癌病人的認(rèn)知融合總分與經(jīng)驗(yàn)性回避總分呈正相關(guān)(r=0.831,P<0.01),認(rèn)知融合各條目得分與經(jīng)驗(yàn)性回避總分呈正相關(guān)(r值為0.574～0.736,P均<0.01)。經(jīng)驗(yàn)性回避各條目得分與認(rèn)知融合總分呈正相關(guān)(r值為0.505～0.719,P均<0.01)。典型相關(guān)分析結(jié)果進(jìn)一步提示，病人被腦海中的“想法”困擾，即深受認(rèn)知融合相關(guān)的定式思維的影響，導(dǎo)致病人產(chǎn)生害怕、痛苦等不良情緒，且這些不良情緒影響了病人的日常生活，加重病人經(jīng)驗(yàn)性回避情況。從第二對(duì)典型相關(guān)模型結(jié)果中可以看出，病人采取了控制、抑制等方式來(lái)應(yīng)對(duì)認(rèn)知融合的影響，但效果不佳，反而帶來(lái)負(fù)強(qiáng)化的作用。

綜上所述，乳腺癌病人的認(rèn)知融合水平與經(jīng)驗(yàn)性回避水平有很強(qiáng)的“相互推演”性關(guān)系框架，消除或減輕乳腺癌病人的疾病相關(guān)認(rèn)知融合可以使其把“癌癥”等相關(guān)概念與焦慮、擔(dān)憂、痛苦等負(fù)性心理變化解離，從而能采取一種積極、樂(lè)觀、客觀、理性的態(tài)度去應(yīng)對(duì)疾病，達(dá)到消除或減輕經(jīng)驗(yàn)性回避的目的。

4 結(jié)論

乳腺癌病人經(jīng)驗(yàn)性回避和認(rèn)知融合程度相較于一般人群顯著增高，且?guī)?lái)了諸多負(fù)性心理體驗(yàn)如痛苦、焦慮、煩惱等。如何通過(guò)減輕乳腺癌病人經(jīng)驗(yàn)性回避及認(rèn)知融合水平來(lái)降低病人的負(fù)性心理情緒，可作為未來(lái)心理護(hù)理研究的新方向。本研究結(jié)果顯示，乳腺癌病人經(jīng)驗(yàn)性回避和認(rèn)知融合水平呈“相互推演”的關(guān)系框架，提示未來(lái)的心理護(hù)理措施可基于兩者關(guān)系框架制定，相輔相成，或可得到較好的心理康復(fù)效果。