尤 牧，蔡滿紅

(1.南京郵政醫(yī)院 婦產(chǎn)科，南京 210007；2.南京市婦幼保健院 產(chǎn)科，南京 210004)

據(jù)國際糖尿病聯(lián)合會調(diào)查數(shù)據(jù)，世界妊娠期糖尿病(GDM)發(fā)病率為14.2%，我國GDM發(fā)病率高達17.5%[1]。GDM的發(fā)生發(fā)展可導(dǎo)致母體圍產(chǎn)期臨床結(jié)局惡化，增加胎兒生長發(fā)育畸形、宮內(nèi)窘迫、巨大兒、新生兒窒息及死亡風(fēng)險，是導(dǎo)致妊娠結(jié)局不良的高危因素[2-3]。已有研究表明，GDM可合并多項代謝性疾病。GDM患者持續(xù)高血糖狀態(tài)可導(dǎo)致自身免疫系統(tǒng)失調(diào)，B細胞過度激活促進抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)分泌，導(dǎo)致TPOAb陽性率明顯升高[4]。糖尿病患者常伴有不同程度的脂質(zhì)代謝紊亂，導(dǎo)致血脂水平升高[5]。糖脂代謝紊亂與血管內(nèi)皮細胞更新密切相關(guān)，胎盤生長因子(PLGF)屬于血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)家族，高翠玲等[6]報道，GDM患者血清PLGF水平明顯降低，可能與患者不良妊娠結(jié)局有關(guān)。本研究通過分析GDM孕婦TPOAb、HbA1c、PLGF及血脂水平的變化情況，以期為GDM孕婦的針對性的干預(yù)與管理提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 2018年6月至2020年6月在南京市婦幼保健院治療的GDM患者180例為觀察組；選取同期在該醫(yī)院產(chǎn)檢與分娩健康產(chǎn)婦180例為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)年齡20～35歲；(3)均為單胎妊娠；(4)自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴血液系統(tǒng)及自身免疫性疾?。?2)肝腎功能不全；(3)伴高血壓、心腦血管疾??；(4)有高血壓、糖尿病病史；(5)有甲狀腺病史或服用過甲狀腺藥物。GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)：檢查前至少連續(xù)3 d正常飲食(碳水化合物攝入量≥150 g/d)，檢查前禁食8 h，采集空腹靜脈血，再口服含75 g葡萄糖的液體250～300 ml，采集服糖后1 h、2 h靜脈血，采用葡萄糖氧化酶法檢測血糖水平?？崭寡?FPG)≥5.1 mmol/L，OGTT 1 h≥10.0 mmol/L，OGTT 2 h≥8.5 mmol/L，符合上述3項任1項即診斷為GDM。

1.2方法

1.2.1檢驗方法 于妊娠24～28周，采集空腹靜脈血，采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測TPOAb，儀器及試劑盒由深圳新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程公司生產(chǎn)，TPOAb>30 U/ml為陽性；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測PLGF水平，儀器及配套試劑盒由上海生物科技公司生產(chǎn)；采用BeckmanCouher AU5800系列全自動生化分析儀檢測HbA1c、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白A1(Apo A1)、載脂蛋白B(Apo B)、載脂蛋白E(Apo E)、脂蛋白A[Lp(a)]。

1.2.2妊娠結(jié)局 統(tǒng)計孕婦并發(fā)癥(先兆流產(chǎn)、子癇前期、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染等)、分娩方式(順產(chǎn)、剖宮產(chǎn))及圍產(chǎn)兒結(jié)局(早產(chǎn)、死亡、宮內(nèi)窘迫、窒息等)。

2 結(jié) 果

2.1一般資料比較 兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2TPOAb、HbA1c、PLGF、血脂水平比較 觀察組TPOAb、HbA1c、TG 水平高于對照組，PLGF水平低于對照組(P<0.05)，見表2。觀察組TPOAb陽性率高于對照組(χ2=12.394，P<0.01)，見圖1。

表2 兩組TPOAb、HbA1c、PLGF、血脂水平比較

圖1 兩組TPOAb陽性率比較

2.3不同妊娠結(jié)局者TPOAb、HbA1c、PLGF、血脂水平比較 觀察組發(fā)生妊娠結(jié)局不良56例(31.11%)，妊娠結(jié)局正常124例(68.89%)。妊娠結(jié)局不良患者TPOAb、HbA1c、TG 水平高于妊娠結(jié)局正?；颊撸琍LGF水平低于妊娠結(jié)局正?；颊?P<0.05)，見表3。妊娠結(jié)局不良患者TPOAb陽性率高于妊娠結(jié)局正?；颊?χ2=5.762，P=0.016)，見圖2。

表3 不同妊娠結(jié)局GDM患者TPOAb、HbA1c、PLGF、血脂水平比較

圖2 不同妊娠結(jié)局GDM患者TPOAb陽性率比較

3 討 論

GDM是指妊娠期首次發(fā)生和發(fā)現(xiàn)的高血糖癥，包括孕前可能已存在但漏診的糖尿病以及伴隨妊娠而出現(xiàn)的糖耐量異常。隨著高齡孕婦的增多，GDM發(fā)病率明顯升高。GDM可合并多種代謝功能異常，對妊娠結(jié)局產(chǎn)生不良影響。

TPOAb 是反映甲狀腺自身免疫狀態(tài)的重要抗體，能夠抑制甲狀腺過氧化物酶活性，下調(diào)促甲狀腺激素(TSH)的分泌[8]。TPOAb水平升高是導(dǎo)致甲狀腺功能減退的危險因素[9]。以往研究顯示，GDM孕婦TPOAb陽性率高達45%～65%[10]。Promberger等[11]研究報道，TPOAb 陽性可增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、新生兒窒息等不良事件的風(fēng)險，且導(dǎo)致新生兒智力發(fā)育評分降低。李春莉等[12]研究也認為，即使不合并甲狀腺疾病，妊娠期單純TPOAb陽性也可導(dǎo)致早產(chǎn)、胎膜早破等不良妊娠結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，GDM孕婦TPOAb水平、TPOAb陽性率均高于對照組，且妊娠結(jié)局不良的GDM孕婦TPOAb水平、TPOAb陽性率高于妊娠結(jié)局正常的GDM孕婦，提示TPOAb可能參與了GDM的病情進展過程，加重孕婦的糖脂代謝紊亂，對妊娠結(jié)局產(chǎn)生負性影響，與上述研究結(jié)論一致。

本研究結(jié)果還顯示，GDM孕婦HbA1c水平高于對照組，且HbA1c水平與GDM孕婦的不良妊娠結(jié)局有關(guān)。HbA1c在血液中有穩(wěn)定的濃度，其個體日間差僅為2%，且與血糖濃度存在正相關(guān)，是反映長期血糖控制情況的“金標(biāo)準(zhǔn)”[13]，對評估GDM孕婦的病情進展具有重要價值。已有多項研究表明，GDM可引發(fā)多項妊娠期相關(guān)疾病，影響胎兒的正常發(fā)育，導(dǎo)致流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒畸形、新生兒低血糖等嚴(yán)重后果[2-3]。高水平的HbAlc提示GDM孕婦血糖控制不佳，糖代謝功能紊亂更加嚴(yán)重，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險更大。

PLGF主要存在于胎盤、心臟等組織中，在胎盤形成過程中，PLGF參與維持胎盤絨毛膜滋養(yǎng)細胞的分化、增殖，誘導(dǎo)胎盤血管形成[14]。已有研究表明，子癇前期患者PLGF水平明顯低于正常孕婦，是導(dǎo)致早產(chǎn)、胎兒生長受限、胎兒窒息等不良后果的重要原因[15]。本研究結(jié)果顯示，GDM患者血清PLGF水平低于對照組，與高翠玲等[6]研究結(jié)果一致。本研究還顯示，GDM患者中妊娠結(jié)局不良者PLGF水平低于妊娠結(jié)局正常者，分析其原因可能是由于PLGF水平異?？捎绊懱ケP血氧供應(yīng)的正常功能，從而影響母胎之間的營養(yǎng)物質(zhì)交換，影響胎兒正常發(fā)育[14]。目前關(guān)于GDM孕婦PLGF水平的研究還較少，但臨床數(shù)據(jù)表明，GDM孕婦自然流產(chǎn)率高達5%～20%，胎兒生長受限發(fā)生率高達21%[16]，推測可能與PLGF不足有關(guān)。近期有研究者提出，在GDM患者胎盤組織中，PLGF陽性表達高于對照組，認為PLGF可能引起GDM孕婦胎盤過度發(fā)育，導(dǎo)致巨大兒[17]。由于PLGF水平隨著孕齡處于動態(tài)變化中，關(guān)于PLGF影響GDM妊娠結(jié)局的具體機制，還有待以后開展前瞻性動態(tài)監(jiān)測研究進一步深入探討。

血糖代謝異常與血脂水平密切相關(guān)，血脂水平變化情況是GDM研究的熱點。以往研究表明，糖尿病性脂代謝紊亂，以TG水平升高最明顯[18]。本研究結(jié)果顯示，GDM患者TG水平高于對照組，且妊娠結(jié)局不良者TG水平高于妊娠結(jié)局正常者，而其他血脂指標(biāo)組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與上述研究結(jié)論一致。胰島素抵抗與GDM發(fā)病有關(guān)，由于存在胰島素抵抗，脂肪細胞膜上受體對胰島素敏感性降低，對脂肪分解過程的抑制作用減弱，導(dǎo)致游離脂肪酸生成增多，進而轉(zhuǎn)化為TG[19]。有研究表明TG水平升高與GDM及妊娠期高血壓存在明顯相關(guān)[20]，表明TG是參與GDM疾病進展的重要因素，糖代謝與脂質(zhì)代謝紊亂相互影響，共同加重了妊娠不良結(jié)局。

綜合上述，GDM孕婦TPOAb、HbA1c、PLGF及TG與健康孕婦存在明顯差異，可能對妊娠結(jié)局產(chǎn)生不良影響。建議臨床中開展GDM患者妊娠期母兒監(jiān)護應(yīng)加強對上述指標(biāo)的監(jiān)測，并通過針對性治療與管理，改善GDM孕婦的妊娠結(jié)局。