趙靜思, 郝應(yīng)祿, 李燕萍, 錢寶堂, 楊林紅, 王鵬宇

(玉溪市人民醫(yī)院 心內(nèi)科，云南 玉溪 653100)

隨著世界各國醫(yī)療水平的不斷進步及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，雙心醫(yī)學(xué)逐漸受到世界各國學(xué)者的關(guān)注。為進一步了解雙心醫(yī)學(xué)，開展雙心醫(yī)學(xué)的相關(guān)研究，提高雙心疾病的診治水平，現(xiàn)查閱部分國內(nèi)外文獻，就雙心醫(yī)學(xué)的發(fā)展、流行病學(xué)特點、發(fā)病機制、疾病形式及臨床特點、診斷及治療做簡要綜述。

1 雙心醫(yī)學(xué)的發(fā)展

雙心醫(yī)學(xué)的發(fā)展，西醫(yī)可追溯至十九世紀初，德國精神病學(xué)家Heinroth提出心身疾病的概念。20 世紀 30 年代，Dumbar 醫(yī)生在實驗的基礎(chǔ)上提出心身醫(yī)學(xué)和心身疾病又稱“心理生理障礙”的科學(xué)概念[1]。1985年美國Wisconsin大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系James W.Jefferson[2]在Psychosomatic雜志發(fā)文, 首次提出新名詞——Psychocardiology，為世界各國開展“雙心醫(yī)學(xué)”的研究奠定基礎(chǔ)。在我國，1995年胡大一首先提出：心臟科醫(yī)生除了關(guān)注患者的心臟疾病, 患者的心理健康也不可忽視，并在2006年首次發(fā)表雙心醫(yī)學(xué)模式的相關(guān)探討。2011年8月中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)師分會“雙心醫(yī)學(xué)”學(xué)科組成立，2013年2月2日呼吁推行雙心醫(yī)學(xué)新模式的理念在中西醫(yī)結(jié)合雙心醫(yī)療模式研究會上被提出。自此，我國雙心醫(yī)學(xué)的研究迎來“熱潮”，2014年發(fā)布《心血管病患者精神心理處方中國專家共識》，2017年3月發(fā)布《雙心疾病中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識》。目前，我國“雙心熱潮”持續(xù)蓬勃發(fā)展。此外，祖國醫(yī)學(xué)對于雙心醫(yī)學(xué)的研究也值得關(guān)注，早在2000多年前的《皇帝內(nèi)經(jīng)》就記載了關(guān)于心理對機體的影響、心身關(guān)系、情志話題等方面的研究，并隨著時代的進步得到同步發(fā)展。

2 流行病學(xué)特點

2004年的一項 Meta分析中發(fā)現(xiàn)，排除其他干擾項后，抑郁癥患者更有可能患冠心病，大約是無抑郁癥人群的1.5～2.0倍；冠心病合并抑郁癥患者，遠期發(fā)生心血管事件風(fēng)險明顯增加，約是未合并者的2.0～2.5倍[3]。2005年北京10家醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn), 在3 260例心血管門診患者中, 焦慮發(fā)生率為42.5%, 抑郁發(fā)生率為7.1%其中在冠心病患者中抑郁發(fā)生率為9.2%，焦慮發(fā)生率分別為45.8%；在高血壓患者中抑郁發(fā)生率4.9%, 焦慮發(fā)生率47.2%[4]。在綜合醫(yī)院的心血管門診患者中約1/3考慮“雙心”疾病, 即存在心血管疾病的同時合并心理問題；約1/3確有器質(zhì)性心血管疾病，無心理問題;1/3完全沒有心血管疾病，僅存在心理問題[5]。由此可見心血管疾病與心理問題確實關(guān)系密切，但仍然需要更多研究來提供充分的循證學(xué)證據(jù)。

3 發(fā)病機制

我國已有多位專家提出：心血管疾病與心理問題互為因果，心理問題對心血管疾病的影響日益加重。吳印生提出：“心理不平衡可促成心血管疾病的發(fā)生；反之，心血管疾病又可進一步造成心理緊張、失衡，兩者之間相互影響、密切相連”[1]。雙心疾病的發(fā)病機制與體內(nèi)活性物質(zhì)的分泌紊亂及機體內(nèi)分泌自身調(diào)節(jié)失衡相關(guān)。心理應(yīng)激(特別是焦慮、抑郁等)可引起神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂的現(xiàn)象，比如下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)的亢進，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活，自主神經(jīng)功能紊亂，內(nèi)皮功能損傷等，這些現(xiàn)象均可增加冠心病的發(fā)病率[6]。在長時間、大負荷的精神壓力下產(chǎn)生的負性情緒(比如：抑郁和焦慮等)可激活下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng), 使交感神經(jīng)功能異常亢進, 增加兒茶酚胺分泌[7]。過量的兒茶酚胺可引起心肌細胞自律性大幅度增加, 各種心律失常發(fā)作的機率增大。5-羥色胺轉(zhuǎn)運體(5-HTT)基因多態(tài)性與冠心病合并抑郁癥具有相關(guān)性[8]。對于雙心疾病發(fā)病機制，我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)也有相關(guān)闡述，包括了“從心而論、從脾而論、從肝而論、從腎而論”以及“情志異常、飲食不節(jié)、體虛久病”等多種研究[9-10]。

4 疾病形式及臨床特點

胡大一[4]指出目前心內(nèi)科就診的患者大致分可分為3類:①患者具有心血管疾病的相關(guān)癥狀、體征(比如：心悸、胸悶、氣促等)，完善相關(guān)檢查可暫排外器質(zhì)性心臟病，合并心理問題(比如：焦慮、抑郁)；②患者有心血管疾病癥狀，輔助檢查輕度異常，心臟病變輕微，疾病本身預(yù)后良好, 合并心理問題;③患者有嚴重器質(zhì)性心臟病并得到了規(guī)范、合理的相關(guān)治療，合并心理問題。結(jié)合既往研究及心內(nèi)科門診患者接診的經(jīng)驗，第一類患者最為痛苦，通常反復(fù)就診，對自身日常生活影響較大。第二類患者僅輕微心臟病，但因合并心理問題，明顯增加了診療難度。第三類患者心臟病變重，盡管已經(jīng)得到了包括冠心病二級預(yù)防、冠狀動脈介入手術(shù)、心臟起搏器植入手術(shù)等規(guī)范治療，但因為心理問題沒有得到解決，心血管疾病和心理問題相互影響，往往大大降低疾病療效，嚴重影響患者身心健康?！峨p心疾病中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識》中疾病形式同樣分為3種，其中第一類涵蓋內(nèi)容增加，省略了上述第二類，增加了對慢性、難治性心血管疾病患者易繼發(fā)心理問題的關(guān)注。心血管疾病的多樣性和個體間的差異性，導(dǎo)致雙心疾病患者的臨床表現(xiàn)多樣?？傮w來說以心血管疾病癥狀：心悸、胸悶、胸痛等合并焦慮、抑郁常見，焦慮和抑郁同時發(fā)生的情況偏少。有研究表明，心血管疾病患者僅抑郁、僅焦慮、抑郁合并焦慮發(fā)生率及總發(fā)病率分別為15.00%、22.50%、10.83%、48.33%[11]。睡眠障礙也是困擾心血管患者的現(xiàn)象之一。

5 診斷

目前我國雙心疾病的診斷主要依靠病史、輔助檢查資料及心理狀況評估。心理狀況的評估多依靠量表。當下可供評估的量表較多，主要包括他評和自評量表2類。由于識別雙心疾病患者的主要為心內(nèi)科醫(yī)生，且僅少數(shù)參加過專業(yè)的培訓(xùn)，自評量表較他評量表更適用。現(xiàn)有的他評量表包括BECK焦慮抑郁量表、患者健康問卷抑郁量表(PHQ-9)、廣泛性焦慮問卷(GAD-7)、綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)、抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS)等。我國運用HADS、SDS、SAS等作為評估手段均有報道，以SAS、SDS較為常用[12-22]。2017年的《雙心疾病中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識》推薦使用GAD-7和PHQ-9評估患者是否存在焦慮、抑郁等心理問題[10]。上述量表均由國外制定，在我國，2016年3月由華西醫(yī)院聯(lián)合中南大學(xué)湘雅二院、武漢大學(xué)人民醫(yī)院、上海市統(tǒng)計醫(yī)院成立的“陽光醫(yī)院聯(lián)盟”制定了“華西心情指數(shù)量表”。該量表已經(jīng)過了4輪臨床測試，在體系、篩查時間等均具有創(chuàng)新點，問卷參數(shù)具有較高水平，是中國特色的情緒障礙篩查工具，為我國的心理評估作出了巨大貢獻。盡管篩查工具多樣，但我國對雙心疾病的識別率仍較低。有研究表明在心血管病患者中, 有22.8%和70.9%伴發(fā)抑郁和焦慮, 但心血管醫(yī)生對抑郁和焦慮的診斷率僅為3.7%和24%[23]。面對雙心疾病的低識別率現(xiàn)實，我國雙心學(xué)者仍需要不斷努力。

6 治療

W.Jefferson首次提出雙心醫(yī)學(xué)時就明確表示：雙心醫(yī)學(xué)應(yīng)該成為一個正式的亞學(xué)科, 在治療過程中，讓心臟病學(xué)、精神醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)等不同學(xué)科的專業(yè)人士的共同協(xié)作，以提高患者的臨床療效。國內(nèi)外雙心疾病治療方法多樣，主要是在規(guī)范心血管疾病常規(guī)治療的基礎(chǔ)上輔以精神藥物、中醫(yī)藥治療、認知行為療法、運動療法、音樂療法、放松訓(xùn)練等中的一項或多項。心理問題具體的干預(yù)措施可詳述如下：

6.1精神藥物 用于干預(yù)的藥物包括舍曲林、黛力新、氯硝西泮、阿普唑侖、馬普替林、阿米替林、地西泮等[24-29]。以舍曲林、黛力新干預(yù)常見，其他的藥物干預(yù)的研究偏少。藥物的有效性及安全性已經(jīng)得到證實。在SADHART研究中，證實舍曲林治療心肌梗塞或者不穩(wěn)定性心絞痛合并抑郁是有效且安全的[24]。具體藥物的用法，因合并焦慮抑郁的心血管疾病種類不同略有差別。

6.2中醫(yī)藥治療 祖國醫(yī)藥可用于雙心疾病治療的種類繁多，使用頻率較多的中藥種類有:補虛藥、理氣藥、安神藥、活血化瘀藥、清熱藥。涉及到的具體藥材包括甘草、柴胡、茯苓、丹參、白芍、酸棗仁、當歸、陳皮、半夏、川芎、郁金等[30]。

6.3認知行為療法 認知行為療法主要是塑造患者對疾病本身發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的認識，增加家屬對患者病情的了解，加強醫(yī)患之間的溝通。具體干預(yù)過程各個研究各有特色[31-32]。結(jié)合必要的心理疏導(dǎo)，可增加其臨床療效。通常情況下在心血管科護理過程中容易實施。

6.4運動療法 多項研究均證實，運動療法可改善雙心疾病患者的心理問題。我國傳統(tǒng)的太極拳、八段錦、五禽戲等運動形式均可使患者明顯獲益[33-35]。具體的運動形式、頻率、強度尚無統(tǒng)一定論，可在一定范圍內(nèi)參考我國心臟康復(fù)專家共識。

6.5音樂療法 音樂療法中播放的音樂多結(jié)合患者個人喜好，此處還涉及到中醫(yī)傳統(tǒng)音樂療法：五音療法。在高靜等[36]的研究中表明子午流注擇時五行音樂療法可緩解慢性心力衰竭患者的焦慮癥狀, 提高其睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量, 減輕日間疲勞和照護者負擔(dān)。

6.6針灸治療 針灸治療本就是一種心身調(diào)節(jié)，是我國對雙心疾病治療的一大特色，在治療抑郁焦慮等情緒疾病療效肯定[37-38]。有研究報道針刺療法在治療冠心病合并焦慮抑郁狀態(tài)的患者時臨床療效確切, 可以明顯改善焦慮/軀體化、阻滯、睡眠障礙、認知和體重情況[39]。

6.7放松訓(xùn)練 放松訓(xùn)練指機體從緊張狀態(tài)松弛下來的練習(xí)，包括呼吸放松法、肌肉放松法、想象放松法、自主訓(xùn)練等。在目前雙心疾病治療的研究中，采用單一和多種結(jié)合的干預(yù)方式均有報道[40-41]。

6.8其他 情志相勝療法、穴位貼敷膻中和心俞、穴位按壓膻中及內(nèi)關(guān)等也有報道[42-44]?，F(xiàn)有臨床研究顯示, 對雙心疾病患者采取藥物聯(lián)合綜合心理干預(yù)可有效緩解抑郁、焦慮情緒, 提高心血管疾病的臨床治療效果[11，29]。林紅等[45]結(jié)合了心理、行為及放松訓(xùn)練3項干預(yù)，結(jié)果表明雙心醫(yī)學(xué)模式可以在治療慢性心衰的同時減輕患者抑郁狀態(tài), 明顯改善患者預(yù)后, 具有積極的臨床治療意義。高穎等[46]采用中西醫(yī)結(jié)合的方式，以黛力新聯(lián)合心可舒片治療冠心病合并焦慮、抑郁臨床效果更為明顯。李海燕等[47]采用穴位按摩聯(lián)合五音療法可提高雙心失眠患者的睡眠質(zhì)量。以雙心護理聯(lián)合放松訓(xùn)練能夠有效緩解老年冠心病介入治療患者焦慮、抑郁、緊張等情緒, 降低心理應(yīng)激程度, 提高睡眠質(zhì)量[48]。因此對雙心疾病的治療多采用綜合治療的方式且臨床療效顯著，但對于綜合治療具體結(jié)合的方式、其療效比對有待進一步研究。

7 小結(jié)

“雙心醫(yī)學(xué)”立足于人文，能夠更好的解釋心血管疾病患者出現(xiàn)疾病本身所不能解釋的心理問題癥狀，促進現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，為人類文明作出貢獻。但在雙心疾病病因、發(fā)病機制、治療等方面，仍缺乏大數(shù)據(jù)、多樣本、隨機雙盲對照實驗的研究。我國目前還存在低識別率、低治療率的現(xiàn)狀。增加心血管科醫(yī)生如何識別雙心疾病患者心理狀況的相關(guān)培訓(xùn)，推廣雙心門診的設(shè)立，可在一定程度上提高雙心疾病的診斷和治療率。因此在將來的醫(yī)療活動中，是否每一位就診于心血管科的患者常規(guī)行心理問題篩查？又或者在各級重點?？频脑u審中，是否應(yīng)該將雙心門診的設(shè)立納入其中的一項評價指標，以提高雙心疾病診療水平，讓患者擁有更高的生活質(zhì)量。