杜奕，朱志敏，王剛

作者單位： 200000 上海市第八人民醫(yī)院

藥物治療管理(medication therapy management，MTM)是指具有深厚的藥學(xué)知識(shí)、技術(shù)、能力等專業(yè)優(yōu)勢(shì)的藥師(一般是臨床藥師)針對(duì)患者的藥物治療問題，結(jié)合患者自身的情況，為患者提供用藥教育、藥物咨詢指導(dǎo)等一系列專業(yè)藥學(xué)服務(wù)，從而提高患者用藥的安全性、有效性與依從性，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我用藥管理，以提高藥物治療療效的服務(wù)模式[1]。MTM是一種以患者為中心，獨(dú)立開展或基于團(tuán)隊(duì)開展的藥學(xué)服務(wù)，是慢性非傳染性疾病健康管理的重要組成部分。MTM包括5項(xiàng)基本內(nèi)容：患者用藥治療療效評(píng)估、患者個(gè)人用藥記錄、起草一份用藥相關(guān)的監(jiān)護(hù)計(jì)劃、提出干預(yù)措施或轉(zhuǎn)診患者、做好患者疾病治療的記錄和隨訪評(píng)估[2-5]。當(dāng)前，同時(shí)患多種慢性疾病、同時(shí)服用多種藥品的患者越來越多，無適應(yīng)證用藥、重復(fù)用藥、超劑量用藥、違反配伍禁忌用藥等不合理現(xiàn)象大量存在，不良反應(yīng)也日益增多，既嚴(yán)重危害了患者的健康安全，又造成了醫(yī)保費(fèi)用的大量浪費(fèi)。需臨床藥師應(yīng)用專業(yè)知識(shí)為患者做“加減法”，制訂個(gè)體化的藥物治療方案，從而解決患者藥物治療相關(guān)的各種問題，確保用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)[6]。為響應(yīng)公立醫(yī)院綜合改革的要求，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)型，促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式從“以藥品為中心”向“以患者為中心”的轉(zhuǎn)變，上海市第八人民醫(yī)院于2017年12月1日推出“藥師咨詢門診”，由藥學(xué)部資深臨床藥師于周一至周五輪流出診，通過詳細(xì)了解患者的病情和用藥情況，臨床藥師為患者提供藥物咨詢和個(gè)體化用藥指導(dǎo)，同時(shí)為慢性疾病患者建立檔案，定期對(duì)病情和用藥情況進(jìn)行跟蹤隨訪。本文就該院藥學(xué)部藥師咨詢門診1例患者M(jìn)TM案例報(bào)道如下。

1 案例分析

患者，女，66歲，藥物調(diào)整過程如下。

初診：患者服藥種類較多，家屬希望藥師提供一份精簡(jiǎn)的服藥清單，攜患者于2018年10月8日就診于藥師咨詢門診。現(xiàn)病史和既往史：5年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓偏高，隨后確診為“高血壓”，最高血壓186/106 mmHg，確診后服用硝苯地平控釋片1片，每天1次至今，平時(shí)未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓，自覺血壓控制良好。10年前患有“胃潰瘍”“萎縮性胃炎”“Hp(+)”、經(jīng)三聯(lián)療法痊愈(具體不詳)，痊愈后服用奧美拉唑腸溶膠囊1片每天2次和猴頭菌片4片每天3次至今，期間未隨訪與復(fù)查。12年前已完全絕經(jīng)。目前無頭暈頭痛、上腹部不適等癥狀?；颊咦孕蟹幥鍐我姳?。

表1 患者服藥清單

診斷：高血壓。建議：停服奧美拉唑腸溶膠囊；復(fù)查胃鏡、13C呼氣試驗(yàn)、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血清鐵、血清鐵蛋白、血清鎂、葉酸、維生素B12、骨密度、骨代謝、血常規(guī)，復(fù)診前1 d測(cè)4次血壓，分別為晨起、上午10:00左右、下午5:00左右和睡前，結(jié)果全部出來之后復(fù)診。

復(fù)診：患者于2018年10月15日復(fù)診，復(fù)查結(jié)果如下：Hp(-)、慢性萎縮性胃炎；血壓126/76 mmHg(6:30)，130/80 mmHg(10：00)，130/76 mmHg(16:15)，120/56 mmHg(21:00)；肝腎功能均正常；血脂指標(biāo)：總膽固醇(TC)3.51 mmol/L、三酰甘油(TG)1.07 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)2.03 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)1.33 mmol/L；電解質(zhì)：Ca2+2.02 mmol/L↓，其余均正常；骨量減少；骨代謝指標(biāo)：25-羥基維生素D[25-(OH)-VitD]20.63 nmol/L↓，其余均正常；血常規(guī)：血紅蛋白101 g/L↓，其余均正常；血清鎂、葉酸、維生素B12均正常；血清鐵9.6 μmol/L↓，鐵蛋白19.5 ng/ml↓。無反酸、燒心、腹脹、噯氣等上腹部不適。

診斷：高血壓、骨量減少、缺鐵性貧血、慢性萎縮性胃炎。

建議：停服阿司匹林腸溶片、多維片、血塞通片和丹參片，開始服用維鐵緩釋片1片，每天1次(午飯或晚飯后服用)，囑自行購買檸檬酸鈣制劑和維生素D3制劑(每天服用按鈣量計(jì)800～1 000 mg和維生素D 600～800 U，分2～3次隨餐服用)，多曬太陽，1個(gè)月后復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、血清鐵、血清鐵蛋白、骨代謝。如有胃部不適，隨時(shí)藥師咨詢門診隨訪。

用藥教育：維鐵緩釋片需整片飯后吞服，不得碾碎或咀嚼后服用，服藥期間不要喝濃茶及食用鞣酸過多的食物，如柿子、李子、菠菜、莧菜、菜花、綠豆等。開始服藥時(shí)可能會(huì)有胃腸道不適，如惡心、嘔吐、上腹疼痛、便秘，這些情況不必停藥，繼續(xù)服用后癥狀逐漸消失，由于含有硫酸亞鐵，服藥期間會(huì)排黑便。硝苯地平控釋片盡可能每天于同一時(shí)間服藥，忘記服藥需盡快服用，若已接近下次服藥時(shí)間，只要服用下次的藥，不可一次服用兩次的藥量。服藥期間勿食用葡萄柚或葡萄柚汁。不能咬、嚼、掰斷藥片，其活性成分被吸收后，空藥片完整地經(jīng)腸道排出。

復(fù)診：患者于2018年11月20日復(fù)診，主要復(fù)查結(jié)果如下：Ca2+2.14 mmol/L，25-(OH)-VitD 40.26 nmol/L↓，血紅蛋白116 g/L，血清鐵11.8μmol/L，鐵蛋白24.2 ng/ml。無上腹部不適。

建議：藥物不做調(diào)整，1個(gè)月后復(fù)查相同指標(biāo)。

復(fù)診：患者于2018年12月24日復(fù)診，主要復(fù)查結(jié)果如下：Ca2+2.18 mmol/L，25-(OH)-VitD 56.63 nmol/L，血紅蛋白121 g/L，血清鐵15.3 μmol/L，鐵蛋白46.5 ng/ml。無上腹部不適。

建議：每天服用檸檬酸鈣制劑300 mg和維生素D3400 U，隨晚餐服用，其余藥物不做調(diào)整，2個(gè)月后復(fù)查相同指標(biāo)。

電話回訪：患者于2019年3月12日復(fù)診，主要復(fù)查結(jié)果如下：Ca2+2.23 mmol/L，25-(OH)-VitD 72.23 nmol/L，血紅蛋白129 g/L，血清鐵23.9 μmol/L，鐵蛋白103.6 ng/ml。無上腹部不適。

建議：停服維鐵緩釋片、檸檬酸鈣制劑和維生素D3制劑，平時(shí)多曬太陽、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，2個(gè)月后復(fù)查相同指標(biāo)。目前患者服藥清單如下：猴頭菌片4片口服，每天3次(三餐后服用)護(hù)胃；硝苯地平控釋片1片口服，每天1次(早餐前服用)降壓。

電話回訪：患者于2019年6月27日回復(fù)，主要復(fù)查結(jié)果如下：Ca2+2.20 mmol/L，25-(OH)-VitD 68.05 nmol/L，血紅蛋白125 g/L，血清鐵23.7 μmol/L，鐵蛋白102.1 ng/ml。無上腹部不適。

建議：服用藥物不變，保持良好的生活習(xí)慣，3個(gè)月后復(fù)查相同指標(biāo)。

電話回訪：患者于2019年9月30日回復(fù)，主要復(fù)查結(jié)果如下：Ca2+2.20 mmol/L，25-(OH)-VitD 67.25 nmol/L，血紅蛋白120 g/L，血清鐵22.8 μmol/L，鐵蛋白102.5 ng/ml。無上腹部不適。

建議：服用藥物不變，保持良好的生活習(xí)慣，1年后復(fù)查相同指標(biāo)。

2 藥物治療問題分析

2.1 停服阿司匹林腸溶片、血塞通片和丹參片 患者除高血壓，并無其他的缺血性心腦血管疾病，因此患者并無阿司匹林的適應(yīng)證；結(jié)合血脂水平，按照《中國(guó)心血管病預(yù)防指南(2017)》[7]，其動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病(ASCVD)10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)<5%，為低危人群，無需阿司匹林腸溶片用于一級(jí)預(yù)防或二級(jí)預(yù)防，如繼續(xù)服用，收益甚小但可能帶來不良反應(yīng)，如胃黏膜損傷、出血、尿酸增高、血壓增高等；血塞通片和丹參片均是活血化瘀的中成藥，用于瘀血阻滯的心腦血管系統(tǒng)疾病，如冠心病、心絞痛、腦梗死后遺癥等，然而患者并無兩者的適應(yīng)證，繼續(xù)服用同樣收益甚小但可能帶來出血的不良反應(yīng)。因此建議患者停服阿司匹林腸溶片、血塞通片和丹參片，以免增加藥物不良反應(yīng)。

2.2 停服奧美拉唑腸溶膠囊，保留猴頭菌片 研究表明[8]，鈣元素、鐵元素、鎂元素、維生素B12的吸收依賴胃酸的分泌，長(zhǎng)期連續(xù)服用質(zhì)子泵抑制劑可大大減少胃酸的分泌，從而不同程度地造成鈣元素、鐵元素、鎂元素、維生素B12的吸收減少，因此將增加骨質(zhì)疏松、缺鐵性貧血、低鎂血癥的發(fā)生率；由于胃內(nèi)pH值升高，亦會(huì)增加肺部感染、自發(fā)性腹膜炎、艱難梭狀芽孢桿菌感染、急性間質(zhì)性腎炎、心律失常和胃與結(jié)直腸癌的發(fā)生率?；颊?0年前患有“胃潰瘍”“萎縮性胃炎”“Hp(+)”，已連續(xù)服用奧美拉唑腸溶膠囊至今，期間未隨訪與復(fù)查，至藥師咨詢門診就診時(shí)已無反酸燒心等上腹部不適，故建議患者嘗試停服奧美拉唑腸溶膠囊，并復(fù)查胃鏡、13C 呼氣試驗(yàn)、電解質(zhì)、血清鐵、血清鐵蛋白、血清鎂、葉酸、維生素B12、骨密度、骨代謝、血常規(guī)。13C呼氣試驗(yàn)和胃鏡結(jié)果顯示為“Hp(-)、慢性萎縮性胃炎”，表明原有的胃潰瘍已愈合，亦無治療Hp的需求，故患者目前無奧美拉唑腸溶膠囊的適應(yīng)證，因此建議患者停服奧美拉唑腸溶膠囊，并囑如有胃部不適，藥師咨詢門診隨訪。研究表明，猴頭菌片可通過多條途徑保護(hù)胃黏膜，并提高胃的耐受性，改善慢性萎縮性胃炎的病情[9-10]，且迄今為止仍未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，因此適合長(zhǎng)期服用，故建議患者繼續(xù)服用猴頭菌片。

2.3 停服多維片，服用維鐵緩釋片5個(gè)月 患者血紅蛋白、血清鐵和鐵蛋白均輕度降低，血常規(guī)余項(xiàng)、肝腎功能、葉酸和維生素B12均在正常范圍內(nèi)，表明患者極大可能患有缺鐵性貧血，需增加鐵元素的攝入以對(duì)癥治療。維鐵緩釋片含有硫酸亞鐵、維生素C和維生素B族等，硫酸亞鐵可直接被人體吸收，非常適合長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑而造成的胃酸分泌較少的患者；維生素C既可促進(jìn)鐵的吸收，又可參與人體重要的生理作用；B族維生素則是體內(nèi)多種酶的組成成分，參與多種代謝；維鐵緩釋片一天僅需服用1片，患者的依從性高；多維片含有與之相同的維生素B族，無需重復(fù)服用[11-12]。故建議該患者停服多維片，開始服用維鐵緩釋片。1個(gè)月后血紅蛋白、血清鐵和鐵蛋白均恢復(fù)正常并有上升趨勢(shì)，提示患者無吸收代謝障礙或消耗性疾病；根據(jù)缺鐵性貧血的治療原則，外周血貧血指標(biāo)恢復(fù)正常后，還需補(bǔ)充鐵劑至儲(chǔ)存鐵恢復(fù)，所以在血常規(guī)正常后需再持續(xù)補(bǔ)充3個(gè)月，故建議患者繼續(xù)服用維鐵緩釋片3個(gè)月，復(fù)查貧血指標(biāo)保持正常后再停服，后復(fù)查2次一切正常則1年后門診隨訪復(fù)查。

2.4 服用檸檬酸鈣制劑和維生素D3制劑 患者血清Ca2+和25-(OH)-VitD均減少，且骨密度檢查結(jié)果顯示骨量減少，結(jié)合肝腎功能，考慮為長(zhǎng)期服用奧美拉唑腸溶膠囊導(dǎo)致的Ca2+吸收減少和干擾鈣磷代謝的不良反應(yīng)，故建議補(bǔ)充鈣質(zhì)和維生素D。常見的鈣補(bǔ)充劑為碳酸鈣和檸檬酸鈣，由于碳酸鈣的吸收需消耗胃酸，且容易出現(xiàn)便秘、腹部絞痛和腹脹等不良反應(yīng)，因此，服用檸檬酸鈣[13-14]?？紤]患者服用奧美拉唑腸溶膠囊和患有“慢性萎縮性胃炎”多年，胃酸分泌減少且易出現(xiàn)腹脹腹痛，故建議服用檸檬酸鈣制劑。正常情況下維生素D在體內(nèi)代謝為活性的骨化三醇，才能促進(jìn)Ca2+的吸收，若機(jī)體存在吸收代謝障礙或消耗性疾病，維生素D則無法充分轉(zhuǎn)化為骨化三醇，此時(shí)單純補(bǔ)充維生素D則無法促進(jìn)Ca2+的吸收，必須直接補(bǔ)充骨化三醇。維生素D制劑有維生素D3和維生素D2，維生素D3較維生素D2的吸收更迅速和完全。由于患者肝腎功能正常，提示無吸收代謝障礙，故建議患者服用維生素D3制劑促進(jìn)Ca2+的吸收。根據(jù)指南和文獻(xiàn)，建議患者服用的起始劑量為Ca2+800～1 000 mg/d和維生素D3600～800 U/d，分2～3次隨餐服用,提高吸收率，并囑其多曬太陽。2個(gè)月后血清Ca2+和25-(OH)-VitD均升至正常范圍，證明患者無消耗性疾病，吸收代謝正常，故建議患者減量服用。2個(gè)月后血清Ca2+和25-(OH)-VitD均繼續(xù)穩(wěn)步上升，為防止兩者含量過高，故建議患者停服檸檬酸鈣制劑和維生素D3制劑，并囑多曬太陽和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，后復(fù)查2次血清Ca2+和25-(OH)-VitD均穩(wěn)定，故1年后門診隨訪復(fù)查。

3 小 結(jié)

臨床藥師通過藥師咨詢門診對(duì)患者實(shí)施MTM，根據(jù)患者的具體情況，優(yōu)化用藥清單，提出個(gè)體化用藥計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)患者用藥，不但減少了藥物不良反應(yīng)，還提高了患者服藥的依從性，為患者的健康及用藥問題保駕護(hù)航，更好地促進(jìn)了合理用藥。