卜冰，薛林

作者單位： 625000 四川省雅安市，中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第945醫(yī)院

金黃色葡萄球菌(SA)是廣泛存在于自然界的一種致病菌，可在皮膚和軟組織部位存活，可引發(fā)多種侵襲性感染，嚴(yán)重者可侵及呼吸道、血液等多種部位，引發(fā)全身性感染，目前已成為院內(nèi)感染的代表性病原菌之一[1]。近年來，住院患者中SA的感染率逐年增加[2]。而隨著抗菌治療的廣泛利用，SA的耐藥性逐漸提高，以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)為代表的耐藥菌株為臨床工作帶來較大挑戰(zhàn)。既往研究表明，住院患者因免疫力低下，常發(fā)生醫(yī)院MRSA感染，往往產(chǎn)生嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)和預(yù)后，可能出現(xiàn)體溫、血壓異常及呼吸系統(tǒng)異常表現(xiàn)，甚至引發(fā)感染性休克[3]。本研究分析我院2017-2019年SA感染情況、藥敏試驗(yàn)及克林霉素誘導(dǎo)耐藥試驗(yàn)(D試驗(yàn))，旨在為臨床診治中抗菌藥物的合理利用提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 選取2017年1月-2019年12月我院住院患者送檢的SA標(biāo)本938株。排除標(biāo)準(zhǔn)：相同患者及部位分離的重復(fù)菌株。本研究納入的標(biāo)本部位來源包括咽拭子、痰液、膿液、分泌物等；科室來源主要包括普外科、骨科及神經(jīng)外科等。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案。

1.2 主要儀器及試劑 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)，并使用其配套的鑒定卡和藥敏檢測(cè)板，均購(gòu)自美國(guó)Thermo Scientific生物科技有限公司；血平板購(gòu)自上海寶曼生物科技有限公司，麥康凱平板購(gòu)自北京科展生物科技有限公司。

1.3 方法

1.3.1 細(xì)菌培養(yǎng)：感控科收集我院住院患者送檢的病原學(xué)標(biāo)本，并行細(xì)菌培養(yǎng)。培養(yǎng)方法：將標(biāo)本分別劃線接種于血平板、麥康凱平板中，置于35 ℃孵箱中培育18～24 h后，選取平板上可疑菌落分離、提純，孵箱中培育過夜后，再挑取單個(gè)菌落做觸酶試驗(yàn)、葡萄球菌凝固酶試驗(yàn)。全程依據(jù)試劑盒要求進(jìn)行規(guī)范操作、充分遵循無菌原則。

1.3.2 細(xì)菌分離及MRSA鑒定：配制0.5麥?zhǔn)蠞岫萐A懸濁液，使用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)，用GP鑒定卡對(duì)病原學(xué)標(biāo)本中SA的含量進(jìn)行細(xì)菌鑒定，利用AST-GP67藥敏檢測(cè)板進(jìn)行MRSA檢測(cè)、藥敏試驗(yàn)。

1.3.3 藥敏試驗(yàn)、克林霉素誘導(dǎo)耐藥試驗(yàn)(D試驗(yàn))：依據(jù)CLSI的2014年標(biāo)準(zhǔn)，利用GP67復(fù)式藥敏檢測(cè)板對(duì)MRSA進(jìn)行檢測(cè)，并行藥敏試驗(yàn)及D試驗(yàn)。(1)MRSA的檢測(cè)：依賴于頭孢西丁和苯唑西林2種抗菌藥物，經(jīng)35 ℃孵箱中培育24 h后行結(jié)果判讀，以抑菌圈直徑不高于18 mm為耐藥，只要其中一個(gè)耐藥則判定為MRSA；否則判定為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)。(2)藥敏試驗(yàn)：納入我院常用的抗菌藥物進(jìn)行檢測(cè)，采用瓊脂稀釋法進(jìn)行藥物敏感性檢測(cè)，最小抑菌濃度(MIC)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)均依CLSI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行；選用SA(ATCC29213)作為質(zhì)控菌株。(3)D試驗(yàn)：利用拭子將1麥?zhǔn)蠞岫鹊拇龣z菌液涂布于藥敏試驗(yàn)檢測(cè)板中，采用K-B雙紙片測(cè)定法，貼入紅霉素及克林霉素紙片，二者含量各自為12 μg/片及5 μg/片、間距為20 mm，于30 ℃環(huán)境下孵育20 h。結(jié)果判定：陽性結(jié)果為克林霉素片于紅霉素側(cè)出現(xiàn)“D”型抑菌環(huán)(即“截平現(xiàn)象”)，提示誘導(dǎo)性耐藥表達(dá)成功。

1.4 觀察指標(biāo) (1)SA標(biāo)本的年份、年齡、來源、病種及科室分布：分析SA及MRSA的檢出率后，分析不同年份、年齡、來源、病種及科室，其中年份分布包括2017年、2018年及2019年等，年齡分布包括≤45歲和>45歲，來源分布包括咽拭子、痰液、膿液、分泌液等，病種分布包括肺炎、支氣管炎、上呼吸道感染、血液感染等，科室分布包括呼吸科、神經(jīng)科、普外科、消化科等。(2)MRSA及MSSA的D試驗(yàn)結(jié)果比較：分析SA菌株中對(duì)紅霉素耐藥而對(duì)克林霉素敏感(E-R/C-S)菌株的占比，并分析其中D試驗(yàn)陽性即成功誘導(dǎo)出克林霉素耐藥性的比例。代號(hào)說明：E：紅霉素，C：克林霉素，R：耐藥，S：敏感[4]。(3)MRSA及MSSA的耐藥性比較：分析MRSA及MSSA對(duì)我院常用抗菌藥物的耐藥性，分析是否存在多藥耐藥性，并進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

2.1 MRSA檢出的年份、年齡、來源、病種及科室分布 本研究納入SA標(biāo)本1 126株，其中MRSA 274株(24.33%)，MSSA 852株(75.67%)。年份分布：MRSA的構(gòu)成比由2017年的29.93%提升為2019年的47.45%；2017年MRSA的檢出率為18.76%(82/437)、2018年MRSA的檢出率為23.05%(62/269)、2019年MRSA的檢出率為30.95%(130/420)，具有逐年升高的特點(diǎn)。年齡分布：≤45歲患者的MRSA構(gòu)成比(78.83%)高于>45歲患者(21.17%)。來源分布：咽拭子標(biāo)本的送檢率最高為59.24%(667/1 126)，但痰液標(biāo)本的MRSA構(gòu)成比最高為57.30%。病種分布：肺炎的MRSA構(gòu)成比最高為61.68%?？剖曳植迹阂院粑频腗RSA構(gòu)成比最高為40.88%。見表1。

表1 MRSA檢出的年份、年齡、來源、病種及科室分布

2.2 MRSA及MSSA的D試驗(yàn)誘導(dǎo)率比較 本研究納入SA標(biāo)本1 126株，其中E-R/C-S菌株358株(31.79%)，D試驗(yàn)陽性(誘導(dǎo)耐藥成功)290株(81.01%)。MRSA的D試驗(yàn)陽性58株(95.08%)，MSSA的D試驗(yàn)陽性232株(78.11%)，MRSA的誘導(dǎo)耐藥成功率高于MSSA(χ2=10.298，P=0.000)。見表2。

表2 MRSA及MSSA的D試驗(yàn)誘導(dǎo)率比較

2.3 MRSA及MSSA的多藥耐藥性比較 MRSA對(duì)青霉素、紅霉素、克林霉素的耐藥率均高于MSSA(P<0.01)；而MRSA及MSSA對(duì)其余抗菌藥物的耐藥率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其中兩者對(duì)萬古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺及喹奴普汀/達(dá)福普汀均存在完全敏感性。見表3。

表3 MRSA及MSSA的多藥耐藥性比較

3 討 論

3.1 SA感染的分布情況及分析 SA是與醫(yī)院感染相關(guān)性較大的重要致病菌，以其耐藥類型MRSA的表現(xiàn)更突出，近年來感染率持續(xù)增長(zhǎng)。MRSA的感染多見于住院患者，因MRSA感染導(dǎo)致的膿毒癥往往遷延難愈且預(yù)后不良，美國(guó)學(xué)者曾報(bào)道過因MRSA感染膿毒癥而引發(fā)住院患者死亡的案例[5]。目前，MRSA的使用多采用廣譜抗菌藥物，可造成耐藥菌株發(fā)生率逐漸增加，嚴(yán)重者可引發(fā)多藥耐藥性，對(duì)臨床治療造成較大困難[6]。需要對(duì)住院患者及時(shí)收集標(biāo)本并行藥敏試驗(yàn)，出現(xiàn)耐藥性時(shí)應(yīng)針對(duì)性調(diào)整用藥方案。

本研究結(jié)果表明：年份分布：自2017年到2019年，MRSA的構(gòu)成比由29.93%提升為47.45%；MRSA的檢出率具有逐年升高的特點(diǎn)。本研究中的病原菌檢出率與Hirose等[7]的研究存在差異，可能原因在于隨著醫(yī)院收治患者數(shù)量及病情復(fù)雜性逐漸升高，需嚴(yán)格執(zhí)行多重耐藥菌管理制度。來源分布：咽拭子標(biāo)本的送檢率最高，但痰液標(biāo)本的MRSA構(gòu)成比最高。病種分布：以肺炎的MRSA構(gòu)成比最高?？剖曳植迹阂院粑频腗RSA構(gòu)成比最高。提示醫(yī)院MRSA主要以呼吸道感染為主，其次為創(chuàng)口感染，分析原因在于氣管插管等侵入性操作較多，可損害呼吸道黏膜，纖毛清除功能受到影響，細(xì)菌易與分泌物共同進(jìn)入呼吸道引發(fā)感染[8]；而住院患者以下呼吸道感染為主，可能原因在于患者不具備完善的免疫能力，病原菌易通過的皮膚黏膜屏障進(jìn)行侵襲。后續(xù)應(yīng)關(guān)注呼吸內(nèi)科，作為MRSA耐藥性及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的首要科室。既往研究已經(jīng)表明，MRSA是呼吸內(nèi)科最常見的致病菌，與本研究結(jié)果一致[9]。分析原因可能在于患者病情嚴(yán)重、機(jī)體呼吸系統(tǒng)免疫力低下并廣泛性聯(lián)用抗菌藥物。

3.2 SA感染的耐藥結(jié)果及分析 D試驗(yàn)對(duì)克林霉素誘導(dǎo)型耐藥的檢測(cè)具有簡(jiǎn)便、安全、高效的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。本研究比較MRSA及MSSA的D試驗(yàn)誘導(dǎo)率，結(jié)果表明，MRSA的誘導(dǎo)耐藥成功率高于MSSA。克林霉素是MLSB誘導(dǎo)型耐藥(MLS)類抗生素的代表，可通過對(duì)細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成進(jìn)行抑制而發(fā)揮抗菌作用。D試驗(yàn)的理論基礎(chǔ)在于誘導(dǎo)表型表現(xiàn)為對(duì)紅霉素耐藥而對(duì)克林霉素敏感，需紅霉素誘導(dǎo)才可表達(dá)出對(duì)克林霉素的耐藥性。應(yīng)利用D試驗(yàn)的結(jié)果對(duì)臨床用藥規(guī)范進(jìn)行合理指導(dǎo)，規(guī)避因用藥不合理而引發(fā)的多藥耐藥性。

近年來，因廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，MRSA逐漸產(chǎn)生棘手的多藥耐藥性，為臨床治療帶來較大困難。由于多類抗生素存在一致或重疊的作用靶點(diǎn)，細(xì)菌可對(duì)多類抗生素形成交叉耐藥性。本研究比較MRSA及MSSA對(duì)常用抗菌藥物的多藥耐藥性，結(jié)果表明：MRSA對(duì)青霉素、紅霉素、克林霉素的耐藥率均高于MSSA，而MRSA及MSSA對(duì)其余抗菌藥物的耐藥率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其中兩者對(duì)萬古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺及喹奴普汀/達(dá)福普汀均存在完全敏感性。因此，在后續(xù)臨床中應(yīng)依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果靈活選擇抗菌藥物，優(yōu)先選取以上完全敏感性的抗菌藥物。而兩者對(duì)青霉素、紅霉素及克林霉素的耐藥性普遍較高，應(yīng)在后續(xù)臨床使用中減少非必要性使用。

MRSA的耐藥手段存在多樣性，包括改變結(jié)合位點(diǎn)、生成修飾節(jié)段、干預(yù)細(xì)胞結(jié)構(gòu)的生理功能等[10]。依據(jù)藥敏結(jié)果，在我院后續(xù)MRSA的感染中應(yīng)適當(dāng)調(diào)整治療方案，考慮使用喹奴普汀/達(dá)福普汀、利奈唑胺、替加環(huán)素、萬古霉素等作為治療的首要選擇。其中萬古霉素的使用存在爭(zhēng)議，國(guó)外已發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥的菌株，而在國(guó)內(nèi)萬古霉素仍為推薦藥物[11]。后續(xù)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染的培訓(xùn)，規(guī)避侵襲性操作，保護(hù)易感人群、降低總住院時(shí)間。總體而言，應(yīng)依據(jù)藥敏結(jié)果合理、適量用藥，盡力規(guī)避多藥耐藥性的產(chǎn)生、提升抗菌藥物的治療效果；此外應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制定，規(guī)避MRSA的交叉感染。

綜上所述，醫(yī)院住院患者M(jìn)RSA的感染部位以呼吸道為主，感染科室以呼吸科為主，尤其對(duì)咽拭子等呼吸道標(biāo)本出現(xiàn)可疑定植時(shí)應(yīng)引發(fā)高度重視。臨床糾治中應(yīng)充分考慮藥敏試驗(yàn)的結(jié)果而進(jìn)行合理、適量用藥，盡力規(guī)避多藥耐藥性的產(chǎn)生，提升治療效果，進(jìn)而盡可能規(guī)避醫(yī)院爆發(fā)性感染，減少M(fèi)RSA菌株的產(chǎn)生及惡性傳播。