阮原芳，王新標(biāo)，何振森，郭佳勇，翁荔芳

作者單位： 351100 福建省莆田市第一醫(yī)院骨科

下肢骨折是臨床常見骨折類型，發(fā)生明顯移位、損傷嚴(yán)重的骨折需早期行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療。手術(shù)的創(chuàng)傷較大，術(shù)后下肢需要制動(dòng)，導(dǎo)致術(shù)后疼痛、腫脹的幾率較高，易形成血運(yùn)障礙，引發(fā)下肢深靜脈血栓(DVT)，甚至造成肺栓塞，影響骨折康復(fù)效果，危及生命安全[1]。研究顯示，術(shù)后機(jī)體會(huì)發(fā)生應(yīng)激性反應(yīng)，炎性因子的表達(dá)明顯增加，而炎性反應(yīng)與骨代謝存在一定關(guān)聯(lián)，同時(shí)受神經(jīng)、內(nèi)分泌、運(yùn)動(dòng)及飲食等影響，可導(dǎo)致骨折延遲愈合，甚至愈合不良[2]。地奧司明是骨科常用的血管活性藥物，多用于預(yù)防骨折術(shù)后血栓形成，具有擴(kuò)張血管、改善血液循環(huán)、抗炎等多種功效，可促進(jìn)下肢腫脹消退，減輕微循環(huán)瘀滯[3]。艾瑞昔布屬特異性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑，具有良好的抗炎、鎮(zhèn)痛功效。兩藥協(xié)同可有效增強(qiáng)抗炎、止痛之功，減輕術(shù)后不適，有助于進(jìn)行早期功能鍛煉，但對骨代謝的影響還有待驗(yàn)證[4]。本研究分析艾瑞昔布聯(lián)合地奧司明對下肢骨折患者術(shù)后炎性因子和骨代謝水平的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月-2020年6月于福建省莆田市第一醫(yī)院骨科治療的下肢骨折術(shù)后患者89例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組45例和對照組44例，2組性別、年齡、骨折部位、Evans分型等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合《骨科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]中下肢骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)X線或CT檢查確診；(2)均行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，骨折Evans分型為Ⅰ～Ⅴ型；(3)無手術(shù)禁忌證；(4)年齡18～75歲；(5)近6個(gè)月內(nèi)未發(fā)生過骨折且未服用過激素或影響骨代謝的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多發(fā)性骨折或病理性骨折；(2)合并骨折部位感染或全身性感染；(3)合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器損傷；(4)骨腫瘤、骨結(jié)核和骨髓炎；(5)合并有凝血功能障礙；(6)合并意識障礙或精神疾病。

1.3 治療方法 2組均行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。對照組術(shù)后給予預(yù)防感染、抗凝、改善微循環(huán)等，注射用克林霉素磷酸酯(河北一品制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20093506)15～25 mg/kg靜脈滴注，每天2次，僅術(shù)后當(dāng)天使用；右旋糖酐40葡萄糖注射液(江蘇華陽制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H32024445)500 ml靜脈滴注，術(shù)前3 d開始使用，每天1次，除手術(shù)當(dāng)日，7 d為1個(gè)療程，連續(xù)使用3個(gè)療程[6]。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予艾瑞昔布片(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20110041)0.1 g口服，每天2次；地奧司明片(馬應(yīng)龍藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20066737)0.9 g口服，每天2次，共治療3周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)治療前、治療后7 d、14 d、21 d采用視覺模擬評分法(VAS)疼痛評分評估疼痛情況，采用腓腸肌周徑評估腫脹情況。(2)治療前、治療后7 d、21 d抽取空腹靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)法測定血清白細(xì)胞介素-1(IL-1)、IL-6、IL-10及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。(3)治療前、治療后90 d抽取空腹靜脈血5 ml，測定骨代謝指標(biāo)，包括骨鈣素(OC)、骨特異性堿性磷酸酶(BALP)、總Ⅰ型原膠原N-端前肽(tP1NP)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)及β-Ⅰ型膠原C-末端肽交聯(lián)(β-CTX)水平。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后VAS疼痛評分及腓腸肌周徑比較 治療前，2組患者VAS疼痛評分及腓腸肌周徑比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后7 d、14 d、21 d，2組患者VAS疼痛評分均低于治療前，腓腸肌周徑均小于治療前(P<0.05)；治療后7 d，觀察組患者VAS疼痛評分均低于對照組，腓腸肌周徑均小于對照組(P<0.05)；治療后14 d，2組患者VAS疼痛評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者腓腸肌周徑小于對照組(P<0.05)；治療后21 d，2組患者VAS疼痛評分及腓腸肌周徑比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后VAS疼痛評分及腓腸肌周徑比較

2.2 治療前后炎性因子水平比較 治療前，2組患者IL-1、IL-6、IL-10及TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后7 d、21 d，2組患者IL-1、IL-6及TNF-α水平均低于治療前，IL-10水平均高于治療前，且觀察組降低/升高幅度大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后炎性因子水平比較

2.3 治療前后骨代謝指標(biāo)比較 治療前，2組患者OC、BALP、tP1NP、iPTH及β-CTX水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后90 d，2組患者OC、BALP及tP1NP水平均高于治療前，iPTH及β-CTX水平均低于治療前，且觀察組升高/降低幅度大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后骨代謝指標(biāo)比較

3 討 論

手術(shù)在骨折復(fù)位并給予堅(jiān)強(qiáng)固定力的同時(shí)，對機(jī)體造成一定創(chuàng)傷，術(shù)后出現(xiàn)不同程度炎性反應(yīng)，導(dǎo)致肢體腫脹、疼痛、血液循環(huán)不暢及微循環(huán)瘀血等，不利于骨折愈合，增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[7]。因此，采取藥物抑制骨折術(shù)后炎性反應(yīng)，促進(jìn)骨代謝，對骨折的愈合至關(guān)重要。

地奧司明是一種臨床常用的血管活性藥物，可降低血管通透性，增加血管張力，促進(jìn)淋巴回流，并可減輕炎性反應(yīng)[8]。其作用機(jī)制為：(1)增加靜脈血管的張力及韌性，且只對靜脈系統(tǒng)發(fā)揮功能，不影響動(dòng)脈[9]。(2)降低血管通透性，阻止白細(xì)胞黏附和移行，抑制多種炎性遞質(zhì)，降低毛細(xì)血管的通透性，增強(qiáng)血管張力[10]。(3)降低血液黏稠度，提高紅細(xì)胞流速及變形能力，抑制微循環(huán)淤滯，恢復(fù)微循環(huán)[11]。(4)加快淋巴回流，促進(jìn)淋巴管收縮，快速消除肢體腫脹[12]。研究顯示，地奧司明對靜脈疾病所致的水腫有明顯治療效果，且對骨折術(shù)后DVT有抑制作用。

艾瑞昔布是新型抗炎鎮(zhèn)痛藥物，可高度選擇COX-2，強(qiáng)效抑制COX-2活性，有效抑制疼痛，并可通過抑制外周及中樞COX-2表達(dá)減少炎性前列腺素合成，減少炎性遞質(zhì)的生成，達(dá)到抗炎效果[13]。與其他非甾體類抗炎藥相比，艾瑞昔布的不良反應(yīng)發(fā)生率低，可用于骨折術(shù)后的鎮(zhèn)痛、抗炎治療[14]。

骨折術(shù)后機(jī)體炎性反應(yīng)系統(tǒng)被激活，大量釋放炎性因子，IL-1、IL-6是常見促炎性因子，可直接刺激骨吸收，加快骨吸收，還可刺激其他炎性因子，增加骨吸收量，阻礙骨折愈合[15]。IL-10屬抗炎因子，可抑制TNF-α等炎性因子的釋放，發(fā)揮抗炎作用。OC、BALP及tP1NP為骨形成指標(biāo)，均可參與骨形成[16]。β-CTX是評估骨吸收和破骨細(xì)胞活性的敏感性指標(biāo)。iPTH升高可增加破骨細(xì)胞活性，加速骨吸收[17]。

本研究結(jié)果顯示，治療后7 d、14 d、21 d，2組患者VAS疼痛評分均低于治療前，腓腸肌周徑均小于治療前；治療后7 d，觀察組患者VAS疼痛評分均低于對照組，腓腸肌周徑均小于對照組。治療后14 d，2組患者VAS疼痛評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組腓腸肌周徑小于對照組；治療后21 d，2組患者VAS疼痛評分及腓腸肌周徑比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后7 d、21 d，2組患者IL-1、IL-6及TNF-α水平均低于治療前，IL-10水平均高于治療前，且觀察組降低/升高幅度大于對照組。治療后90 d，2組患者OC、BALP及tP1NP水平均高于治療前，iPTH及β-CTX水平均低于治療前，且觀察組升高/降低幅度大于對照組。證明地奧司明聯(lián)合艾瑞昔布可有效抗炎、鎮(zhèn)痛，抑制骨吸收，增加成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)新骨生成，提升骨折恢復(fù)效果。

綜上所述，艾瑞昔布聯(lián)合地奧司明對下肢骨折患者術(shù)后炎性因子和骨代謝水平有積極影響，有助于抑制炎性反應(yīng)，促進(jìn)骨合成，抑制骨吸收，提高骨折愈合效果，值得在臨床推廣使用。