陳志明，劉曉暉，韓立虎

作者單位： 437000 湖北省咸寧市第一人民醫(yī)院

顱腦損傷作為一種常見的創(chuàng)傷，單獨存在或與其他損傷并存，通常包括頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷三部分；根據(jù)損傷發(fā)生的時間可分為原發(fā)性和繼發(fā)性2種，根據(jù)損傷程度可分為輕度、中度、重度和特重型4個級別；最常見的臨床表現(xiàn)是意識障礙、頭痛和嘔吐。顱腦損傷是常見的外科損傷，也是死亡的主要原因，如果未能及時處理，后果嚴(yán)重。顱內(nèi)高壓是顱腦損傷后常見的臨床癥狀，也是神經(jīng)外科的常見現(xiàn)象之一。顱腦損傷患者一旦出現(xiàn)顱內(nèi)高壓，如未及時治療，將直接影響患者腦內(nèi)血液循環(huán)，并在手術(shù)過程中因血流受阻導(dǎo)致患者靜脈受到腦壓迫或腦移位，嚴(yán)重時甚至?xí)?dǎo)致患者死亡[1]。甘露醇、地塞米松是治療顱內(nèi)高壓的有效藥物。本研究選取醫(yī)院收治的重型顱腦損傷患者70例分組治療，觀察甘露醇聯(lián)合地塞米松治療重型顱腦損傷的臨床效果，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月-2020年1月咸寧市第一人民醫(yī)院收治的重型顱腦損傷患者共70例，根據(jù)治療用藥不同分為觀察組和對照組，每組35例。觀察組男23例，女12例；年齡21～71(36.67±2.68)歲。對照組男23例，女12例；年齡21～72(36.55±2.27)歲。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者家屬均知曉研究方案并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在藥物禁忌證者；(2)合并嚴(yán)重肝腎功能障礙患者；(3)合并凝血功能障礙患者；(4)合并精神疾病患者；(5)合并惡性腫瘤等其他嚴(yán)重疾病患者。

1.3 治療方法 對照組患者采用常規(guī)藥物治療，給予神經(jīng)營養(yǎng)、降低血壓等藥物治療。觀察組在該基礎(chǔ)上增加甘露醇聯(lián)合地塞米松治療，甘露醇注射液(張家港市制藥廠生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H32025970)每次用量控制在250 ml靜脈滴注，地塞米松磷酸鈉注射液(河南科倫藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H41023597)每次10 mg靜脈推注，每天1次。2組均治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組從顱內(nèi)壓降低至正常時間、平均住院時間，治療前后患者顱內(nèi)壓、神經(jīng)功能監(jiān)測水平與生存質(zhì)量評分，治療總有效率及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2]顯效：癥狀體征消失；有效：癥狀體征等改善50%以上；無效：疾病癥狀體征等改善<50%。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 顱內(nèi)壓降低至正常時間、平均住院時間比較 觀察組患者顱內(nèi)壓降低至正常時間、平均住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者顱內(nèi)壓降低至正常時間、平均住院時間比較

2.2 顱內(nèi)壓、神經(jīng)功能監(jiān)測水平及生存質(zhì)量評分比較 治療前，2組患者顱內(nèi)壓、神經(jīng)功能監(jiān)測水平及生存質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后，2組顱內(nèi)壓、神經(jīng)功能監(jiān)測水平較治療前下降，生存質(zhì)量評分較治療前升高，且觀察組顱內(nèi)壓、神經(jīng)功能監(jiān)測水平低于對照組，生存質(zhì)量評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者治療前后顱內(nèi)壓、神經(jīng)功能監(jiān)測水平及生存質(zhì)量評分比較

2.3 總有效率比較 治療7 d，觀察組總有效率為94.28%，高于對照組的74.28%(χ2=5.285，P=0.022)。見表3。

表3 2組患者治療效果比較 [例(%)]

2.4 不良反應(yīng)比較 2組治療過程均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，交通等行業(yè)發(fā)展迅速，但這種發(fā)展也間接導(dǎo)致了交通事故致顱腦損傷的發(fā)生。這不僅是醫(yī)學(xué)界的難題，也給患者家庭和社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[3]。

重型顱腦損傷是臨床常見的神經(jīng)外科疾病，其原因多為高空墜落或交通事故，導(dǎo)致嚴(yán)重顱腦損傷。近年來，重型顱腦損傷的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，在病程中常伴有顱內(nèi)壓增高和腦水腫。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)控制患者的腦水腫，降低顱內(nèi)壓。目前，臨床上最常用的治療方法是使用甘露醇。甘露醇能有效降低顱內(nèi)壓，但甘露醇可能導(dǎo)致患者腎功能衰竭和加重腦水腫[4]。因此，在重型顱腦損傷患者的治療中，甘露醇和其他藥物經(jīng)常聯(lián)合使用以獲得理想的治療效果。

創(chuàng)傷性腦水腫的發(fā)病機(jī)制和腦供血不足、顱內(nèi)靜脈壓升高、血腦屏障被破壞等多種因素破壞了腦組織內(nèi)的水平衡和水轉(zhuǎn)運功能的失衡相關(guān)，從而破壞了腦細(xì)胞膜內(nèi)外水和電解質(zhì)分布的平衡。大量的水積聚在腦細(xì)胞中，最終改變了大腦的體積。1967年，部分研究人員從腦水腫的部位、可能的機(jī)制和性質(zhì)出發(fā)，提出了腦水腫的分類：間質(zhì)性腦水腫、細(xì)胞毒性腦水腫、血管源性腦水腫和滲透性腦水腫?？傊?，在創(chuàng)傷性腦水腫的形成過程中，上述幾種類型可以同時存在，并且這些類型也可以相互作用、相互演化，從而促進(jìn)腦水腫的形成。急性顱腦損傷引起的創(chuàng)傷性腦水腫從臨床上分為早期(原發(fā)性)和晚期(繼發(fā)性)腦水腫。

20%的甘露醇分子量為163，是一種高滲透脫水劑，藥物效果穩(wěn)定。藥物進(jìn)入體內(nèi)后，分解成細(xì)胞外液，迅速增加血漿滲透壓，形成腦脊液滲透壓差，從而減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，減輕腦損傷；但容易引起腎小球滲透壓升高，阻礙腎小管的重吸收能力；增加腎臟血流量，達(dá)到脫水利尿的效果；同時，應(yīng)用過程需要密切監(jiān)測患者顱內(nèi)壓，以便及時調(diào)整劑量，如有異常，需立即停藥，避免不必要的并發(fā)癥。地塞米松的作用是擴(kuò)張血管，能有效增加毛細(xì)血管壁的通透性，從而起到緩解組織腫脹的作用。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)記錄，小劑量地塞米松聯(lián)合甘露醇治療重型顱腦損傷臨床療效顯著。其中甘露醇具有快速降低患者顱內(nèi)壓的作用；地塞米松作為一種腎上腺皮質(zhì)激素，具有抗過敏和抗炎作用，可降低患者的毛細(xì)血管通透性，改善血管源性腦水腫，控制細(xì)胞因子和炎性因子的釋放，降低應(yīng)激反應(yīng)的概率，聯(lián)合方案效果顯著[5-6]。

雖然有學(xué)者對地塞米松在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷中的作用持不同意見，但也有部分學(xué)者通過動物實驗和臨床應(yīng)用觀察，證明地塞米松在防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后繼發(fā)性病理損傷中具有一定的作用[7-8]。

在重型顱腦損傷治療的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，地塞米松在保護(hù)血腦屏障、減輕損傷、提高患者生活質(zhì)量方面有一定作用。尤其是地塞米松能在一定程度上預(yù)防顱腦損傷后的繼發(fā)性病理損傷及其連鎖性病理反應(yīng)[9-11]。原發(fā)性重型顱腦損傷可引起一系列的級聯(lián)反應(yīng)，一旦激活，可進(jìn)一步加重腦組織的環(huán)境紊亂，導(dǎo)致繼發(fā)性損傷。這些級聯(lián)反應(yīng)是導(dǎo)致腦水腫、顱內(nèi)壓升高、腦組織灌注不足、神經(jīng)細(xì)胞凋亡和神經(jīng)功能損害的主要原因。其中，炎性反應(yīng)不僅導(dǎo)致顱腦損傷后的繼發(fā)性損傷，而且可能參與創(chuàng)傷后修復(fù)過程，對調(diào)節(jié)重型顱腦損傷的預(yù)后起著重要作用，是近年來的研究熱點[12-14]。

地塞米松的作用機(jī)制：(1)改善傷區(qū)血流：機(jī)械性腦損傷，包括閉合性顱腦損傷、開放性顱腦損傷和爆炸性顱腦損傷，均可在一定程度上引起腦血管痙攣。地塞米松可防止脂質(zhì)過氧化和自由基反應(yīng)[15-16]。此外，較高劑量的類固醇可以糾正局部酸中毒，也可促進(jìn)腦損傷區(qū)域血流量的改善。(2)可抑制和減緩細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化過程：顱腦創(chuàng)傷可激活并產(chǎn)生氧化自由基，破壞細(xì)胞膜中的不飽和脂肪酸，使脂膜和脂蛋白喪失正常的生理功能[17-18]。(3)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷增加了腦毛細(xì)血管的通透性，導(dǎo)致血管源性腦水腫加重。創(chuàng)傷早期應(yīng)用大劑量地塞米松可抑制和減緩氧化自由基反應(yīng)強(qiáng)度，防止氧化反應(yīng)引起的腦損傷。此外，大劑量類固醇可提高突觸交界處ATP酶活性，改善局部腦血流量。這些作用的加入也有利于減輕脂質(zhì)自由基的反應(yīng)。(4)促進(jìn)離子的正常分布：細(xì)胞內(nèi)外離子的正常分布對維持正常的細(xì)胞內(nèi)環(huán)境、滲透壓、跨膜電位、代謝和生理功能非常重要[19-22]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者顱內(nèi)壓降低至正常時間、平均住院時間均短于對照組；治療后觀察組患者顱內(nèi)壓、神經(jīng)功能監(jiān)測水平低于對照組，生存質(zhì)量評分高于對照組；治療7 d，觀察組總有效率高于對照組。且2組治療過程均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。

綜上所述，常規(guī)藥物基礎(chǔ)上增加甘露醇聯(lián)合地塞米松治療重型顱腦損傷的效果確切，可有效改善患者的顱內(nèi)壓和神經(jīng)功能，改善患者生存質(zhì)量，縮短住院時間，且藥物安全性較高，無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣和應(yīng)用。