馬恒章，鐘華斌，石智鋒，陳彩華

作者單位： 355000 福建省寧德市閩東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

急性缺血性腦卒中是臨床最常見(jiàn)的腦血管疾病，發(fā)病率占所有腦血管疾病的60%～70%，其發(fā)病原因尚未完全明確，但大部分學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病與糖尿病、高血壓及冠心病等基礎(chǔ)性疾病具有密切聯(lián)系[1]。近年來(lái)隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展及我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提升，極大提升了腦卒中的治療水平，降低腦卒中的病死率，改善預(yù)后功能。目前治療急性缺血性腦卒中最有效的方式為早期介入治療，但由于客觀現(xiàn)實(shí)原因，大部分患者不滿足介入治療的相關(guān)指征或缺乏優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，導(dǎo)致介入治療的開(kāi)展極少[2]。本病早期的治療指導(dǎo)思想是盡快改善患者缺血區(qū)的血流供應(yīng)，但即使是早期溶栓治療后的再灌注仍會(huì)導(dǎo)致患者的神經(jīng)功能受到影響。在此過(guò)程中自由基可直接作用于腦細(xì)胞，影響腦血管的通透性，加重卒中的病情。依達(dá)拉奉是一種常見(jiàn)的自由基清除劑，對(duì)血流再灌注引起的大量自由基合成有較好的清除效果，同時(shí)增強(qiáng)腦細(xì)胞存活率，有效預(yù)防血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，緩解機(jī)體的炎性反應(yīng)。但單純依達(dá)拉奉治療作用有限。丁苯酞可抑制谷氨酸、花生四烯酸的合成，從而達(dá)到降低鈣離子濃度的作用，繼而達(dá)到解除血管痙攣的目的，另外丁苯酞也具有清除自由基的作用，與依達(dá)拉奉聯(lián)用可發(fā)揮更理想的治療效果，因此本研究觀察依達(dá)拉奉聯(lián)合丁苯酞輔助治療急性缺血性腦卒中的療效及對(duì)患者神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年4月-2018年4月福建省寧德市閩東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性缺血性腦卒中患者90例進(jìn)行回顧性分析，按照用藥方案不同分為觀察組與對(duì)照組，各45例。觀察組男26例，女19例；年齡54～79(66.9±4.4)歲；發(fā)病時(shí)間6～12(9.6±1.9)h；發(fā)病位置：放射冠區(qū)18例，基底節(jié)區(qū)16例，其他11例。對(duì)照組男24例，女21例；年齡56～78(66.5±4.2)歲；發(fā)病時(shí)間6～12(9.8±1.9)h；發(fā)病位置：放射冠區(qū)19例，基底節(jié)區(qū)17例，其他9例。2組患者的臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[3]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者與家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)；(3)均為我院首診患者，符合常規(guī)藥物治療的患者；(4)入院后進(jìn)行臨床快速診斷，不符合溶栓指征，不進(jìn)行溶栓治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝腎等其他器官損傷或功能障礙患者；(2)合并惡性腫瘤患者；(3)治療期間家屬放棄治療患者；(4)藥物溶栓治療的患者；(5)非卒中導(dǎo)致的機(jī)體炎性反應(yīng)患者；(6)輕型卒中應(yīng)用雙抗治療患者。

1.3 治療方法 2組患者入院后予支持、對(duì)癥、抗血小板聚集、降低顱內(nèi)壓、降低血壓及穩(wěn)定斑塊等常規(guī)基礎(chǔ)治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者予丁苯酞氯化鈉注射液(石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100041，規(guī)格：100 ml ∶25 mg ∶0.9 g)25 mg靜脈滴注，每天2次。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加依達(dá)拉奉注射液(福建天泉藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110090，規(guī)格：10 ml ∶15 mg)30 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 ml中混勻后靜脈滴注，每天1次。2組均治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 神經(jīng)功能缺損情況：以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分評(píng)估2組患者治療前、治療3 d、7 d、14 d后的神經(jīng)功能缺損情況。

1.4.2 臨床療效：依據(jù)患者的癥狀改善和NIHSS評(píng)分減分率判定療效。顯效：患者的腦卒中相關(guān)癥狀顯著改善，語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、自主生活能力基本恢復(fù)到發(fā)病前水平，NIHSS評(píng)分減分率>70%；有效：患者的腦卒中相關(guān)癥狀有一定改善，語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、自主生活能力有一定恢復(fù)，NIHSS評(píng)分減分率40%～69%；無(wú)效：患者未達(dá)到顯效和有效的判定標(biāo)準(zhǔn)或加重?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.3 炎性因子：比較2組患者治療前后血清炎性因子水平，包括血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。檢測(cè)儀器為日本奧林巴斯AU-5400全自動(dòng)生化分析儀。

1.4.4 并發(fā)癥：包括偏癱、認(rèn)知功能障礙、語(yǔ)言障礙及運(yùn)動(dòng)功能障礙。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后NIHSS評(píng)分比較 治療前、治療3 d,2組患者NIHSS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d、14 d后，觀察組NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較分)

2.2 臨床療效比較 治療14 d后，觀察組患者治療總有效率為86.7%，高于對(duì)照組的68.9%(χ2=4.114,P=0.043)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者的臨床療效比較 [例(%)]

2.3 治療前后血清炎性因子水平比較 治療前，2組患者血清IL-6、TNF-α及hs-CRP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療14 d后,2組患者血清IL-6、TNF-α及hs-CRP水平均低于治療前，且觀察組血清IL-6、TNF-α及hs-CRP水平低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后血清炎性因子水平比較

2.4 并發(fā)癥比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為15.6%，低于對(duì)照組的37.8%(χ2=5.682，P=0.017)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

急性缺血性腦卒中的發(fā)病與多種因素相關(guān)，如遺傳因素、基礎(chǔ)疾病及生活習(xí)慣等。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，近年來(lái)急性缺血性腦卒中的致死率逐步下降，但急性缺血性腦卒中發(fā)病后神經(jīng)功能受損，可能出現(xiàn)偏癱、吞咽障礙、失語(yǔ)、言語(yǔ)不利及肢體麻木等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。通常在患者發(fā)病后的14 d內(nèi)是患者治療的關(guān)鍵，在此期間予以患者科學(xué)的干預(yù)，可最大程度地降低神經(jīng)受損程度，恢復(fù)部分半暗帶神經(jīng)元細(xì)胞。

依達(dá)拉奉是一種腦保護(hù)劑(自由基清除劑)，急性缺血性腦卒中發(fā)病后腦血管的供血、供氧困難，ATP劇烈下降，導(dǎo)致羥自由基、過(guò)氧化氫等氧自由基的過(guò)渡釋放，其釋放的速率大于超氧化物歧化酶的分解速率，導(dǎo)致自由基動(dòng)態(tài)平衡被打破，使氧自由基侵襲膜、DNA及內(nèi)皮細(xì)胞膜，致使細(xì)胞器的功能受損；另外氧自由基的大量釋放還可引起脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、核酸的過(guò)氧化，隨之加重神經(jīng)功能受損程度[5-8]。依達(dá)拉奉可清除過(guò)度釋放的氧自由基，保護(hù)腦組織、細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。丁苯酞與天然1-3-正丁基苯酞結(jié)構(gòu)相同，可提高腦血管中內(nèi)皮一氧化氮、前列腺素2的表達(dá)量，抑制谷氨酸、花生四烯酸的合成，從而達(dá)到降低鈣離子濃度的作用，繼而達(dá)到解除血管痙攣的目的；此外丁苯酞還具有清除氧自由基、保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞的作用[9-11]。

hs-CRP是炎性因子的敏感性指標(biāo)，急性缺血性腦卒中發(fā)病后會(huì)引起炎性反應(yīng)，而在炎性反應(yīng)逐步發(fā)展的hs-CRP水平迅速上調(diào)，及時(shí)反映炎性因子水平的變化。腦卒中后，TNF-α水平也迅速上升，通過(guò)幾個(gè)基本途徑參與到腦神經(jīng)損傷中：(1)促進(jìn)一氧化氮、興奮性氨基酸的釋放，引起血管高凝狀態(tài)與收縮，導(dǎo)致腦血管損傷的加重，增加患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也使預(yù)后神經(jīng)功能受到更大的損傷。(2)促進(jìn)急性期hs-CRP合成增多，誘導(dǎo)炎性因子細(xì)胞更多地向神經(jīng)阻滯推行，導(dǎo)致黏附分子表達(dá)量上調(diào)，誘發(fā)瀑布式級(jí)聯(lián)反應(yīng)。IL-6是調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)的中性粒細(xì)胞，其表達(dá)量增多提示炎性反應(yīng)的加劇，表明腦卒中患者機(jī)體內(nèi)神經(jīng)組織的炎性反應(yīng)加劇。

本研究在常規(guī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上予依達(dá)拉奉聯(lián)合丁苯酞治療，結(jié)果顯示，治療7 d、14 d后，觀察組NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組；觀察組治療總有效率高于對(duì)照組；治療14 d后,2組血清IL-6、TNF-α及hs-CRP水平均低于治療前，且觀察組血清IL-6、TNF-α及hs-CRP水平均低于對(duì)照組；觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組。表明聯(lián)合用藥可有效改善患者的神經(jīng)功能及機(jī)體炎性因子水平，原因可能是聯(lián)合用藥可提高清除氧自由基的效率，解除血管痙攣、降低血液炎性因子的表達(dá)，減少神經(jīng)細(xì)胞受損的程度，尤其對(duì)半暗帶即將凋亡的神經(jīng)細(xì)胞有一定積極影響，促進(jìn)功能修復(fù)和再生，最終減少偏癱及相關(guān)功能障礙的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，依達(dá)拉奉聯(lián)合丁苯酞輔助治療急性缺血性腦卒中的療效較好，具有清除氧自由基，保護(hù)受損神經(jīng)元細(xì)胞的作用，對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)具有重要臨床價(jià)值。另外本研究未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪，導(dǎo)致未獲得患者的遠(yuǎn)期療效及生活質(zhì)量等指標(biāo)數(shù)據(jù)，因此在后續(xù)的研究中，將逐一解決。