徐霞，陳紹俊

作者單位： 226400 江蘇省如東縣第四人民醫(yī)院內(nèi)科(徐霞) 226400 江蘇省如東縣中醫(yī)院ICU(陳紹俊)

腦梗死又稱缺血性腦卒中，近年來在我國人群中發(fā)病率逐年上升。腦梗死是局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)因各種原因發(fā)生障礙，造成腦組織缺血缺氧的病變壞死，進而出現(xiàn)臨床上相對應(yīng)的神經(jīng)功能缺失的癥狀表現(xiàn)[1]。腦梗死是急性腦血管疾病中最常見的類型，約占全部腦血管疾病的70%，高血壓、心臟病、糖尿病等均是腦梗死發(fā)生的危險因素，病因包括大動脈粥樣硬化、心源性栓塞及小動脈閉塞等[2]。腦梗死病情進展速度較快，患者臨床表現(xiàn)與腦梗死部位及梗死程度顯著相關(guān)，治療以盡快溶栓為主，輔以改善腦循環(huán)、神經(jīng)保護、降顱壓、減輕腦水腫等藥物治療。腦梗死具有較高的病死率與致殘率，較多研究顯示溶栓治療越早，患者預(yù)后越佳。本研究觀察硫酸氫氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林輔助治療腦梗死的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月-2020年1月江蘇省如東縣第四人民醫(yī)院收治的腦梗死患者62例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組31例。觀察組男16例，女15例；年齡55～78(65.73±8.67)歲；發(fā)病到入院時間1～26(12.72±8.55)h。對照組男14例，女17例；年齡52～74(62.76±9.31)歲；發(fā)病到入院時間1～26(12.77±8.58)h。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)患者均符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[3]的診斷標準；(2)經(jīng)CT/MRI確診。排除標準：(1)嚴重心、腦、腎器質(zhì)性功能病變；(2)對本研究藥物阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷過敏患者；(3)心源性栓塞患者；(4)血小板減少患者；(5)妊娠、哺乳期婦女；(6)6個月內(nèi)進行過較大手術(shù)患者。

1.3 治療方法 2組均給予內(nèi)科常規(guī)支持治療，在此基礎(chǔ)上，對照組患者給予阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國藥準字J20171021)100 mg口服，每天1次。觀察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上給予硫酸氫氯吡格雷片(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20120035)75 mg口服，每天1次。7 d為1個療程，共治療3個療程。

1.4 觀察指標與方法 比較2組患者臨床療效,治療前、治療7 d、14 d、21 d神經(jīng)功能缺損情況，治療前后血液流變學(xué)指標(纖維蛋白原、血漿黏度、全血黏度)及不良反應(yīng)。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評價神經(jīng)功能缺損情況，包含意識、語言、運動、感覺、共濟運動、眼球運動、視野7個方面的評判，滿分為0～42分，神經(jīng)功能輕型缺損0～15分，神經(jīng)功能中型缺損16～30分，神經(jīng)功能重型缺損31～42分。血液流變學(xué)指標正常范圍：纖維蛋白原2～4 g/L，血漿黏度男1.60～1.80 mPa·s、女1.65～1.95 mPa·s，全血黏度3～4 mPa·s。

1.5 療效判定標準 顯效：治療3個療程后，患者臨床癥狀、NIHSS評分減少46%～100%，生活基本自理；有效：治療3個療程后，患者臨床癥狀、NIHSS評分減少19%～45%，日常生活需要他人幫助；無效：治療3個療程后，患者臨床癥狀、NIHSS評分減少≤18%或增加，日常生活能力無改善甚至加重。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 治療3個療程后，觀察組患者總有效率為93.55%，高于對照組患者的74.19%(χ2=4.292，P=0.038)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 NIHSS評分比較 治療前、治療7 d后，2組患者NIHSS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d、14 d、21 d后，2組患者NIHSS評分均低于治療前；治療14 d、21 d后，觀察組NIHSS評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后NIHSS評分比較分)

2.3 治療前后血液流變學(xué)比較 治療前，2組患者纖維蛋白原、血漿黏度、全血黏度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3個療程后，2組患者纖維蛋白原、血漿黏度、全血黏度均低于治療前，且觀察組患者低于對照組(P均<0.01)。見表3。

表3 2組患者治療前后血液流變學(xué)比較

2.4 不良反應(yīng)比較 觀察組患者發(fā)生腸道出血2例，鼻出血1例，血腫1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.90%；對照組患者發(fā)生腸道出血2例，鼻出血2例，血腫1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率16.13%，2組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.130，P=0.718)。

3 討 論

腦梗死是最常見的一種腦血管疾病，中國每年腦梗死的發(fā)病人數(shù)可達200萬左右，具有明顯的四高現(xiàn)象，高患病率、高致殘率、高病死率、高復(fù)發(fā)率。研究表明[4]，高血壓、長期不運動、腹部肥胖、血脂較高及吸煙等均是誘發(fā)腦梗死的危險因素，除此之外，酗酒、長期壓力較大、糖尿病、失眠等均可導(dǎo)致腦梗死。根據(jù)患者梗死部位分型可分為全部循環(huán)梗死、部分前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死及腔隙性梗死4種類型[5]。腦梗死患者早期意識較清醒，中期可能出現(xiàn)意識障礙、四肢癱瘓、昏迷等，晚期可能發(fā)生腦疝導(dǎo)致患者死亡。腦梗死發(fā)病的嚴重性在于隨著患者部分腦組織功能的受損及患者病情的發(fā)展，會導(dǎo)致腦組織細胞水腫、組織凋亡及血小板聚集等，對患者腦組織造成進一步損傷，使患者病情進一步加重。在腦梗死患者治療中，需根據(jù)不同的病因、發(fā)病機制、腦梗死分型及發(fā)病時間確定患者的治療方案，進行個體化治療，在內(nèi)科常規(guī)支持治療基礎(chǔ)上進行改善腦循環(huán)、神經(jīng)保護、降顱壓減輕腦水腫的治療措施。研究表明[6-7]，腦梗死的發(fā)病與腦血栓、腦血管血供障礙之間有密切關(guān)系，主要是由于動脈粥樣硬化斑塊破裂或血栓形成，其中脂蛋白磷脂酶A2(Lp-PLA2)及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)參與了動脈粥樣硬化斑塊破裂及動脈血栓形成過程，其含量與梗死面積、神經(jīng)功能缺損程度相關(guān)。

NIHSS評分是評判神經(jīng)缺損程度的量表，包括語言、運動、感覺、意識、眼球運動、共濟運動及視野等7個方面的評估，NIHSS評分越低提示患者的神經(jīng)缺損癥狀越輕。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者總有效率高于對照組；治療14 d、21 d后，觀察組患者NIHSS評分均低于對照組。阿司匹林是應(yīng)用較早且較廣泛的解熱鎮(zhèn)痛藥、抗風(fēng)濕藥，研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林具有抑制作用血小板聚集的作用，近年來用于治療腦梗死[8]。硫酸氫氯吡格雷和阿司匹林是臨床近年來使用較多的抗血小板凝集藥物，阿司匹林屬非甾體類抗炎藥，通過降低血小板的乙酰化環(huán)氧化酶1及花生四烯酸，阻斷血栓素A2的合成，達到抑制患者體內(nèi)血小板的釋放及凝集的作用。硫酸氫氯吡格雷通過抑制二磷酸腺苷(ADP)與血小板受體結(jié)合，還抑制ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPIIb/IIa復(fù)合物進行活化，從而抑制血小板的相互聚集。兩藥聯(lián)合使用可從不同的途徑抑制血小板的活化、凝集，改善患者的血液流變性，兩種藥物協(xié)同作用可改善患者受損的神經(jīng)細胞功能。本研究結(jié)果顯示，2組患者治療3個療程后纖維蛋白原、血漿黏度、全血黏度均較治療前下降，且觀察組低于對照組，且未增加患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，說明兩藥聯(lián)用安全性較高。研究顯示[9]，阿司匹林和硫酸氫氯吡格雷對患者斑塊中存在的巨噬細胞及脂質(zhì)有顯著減少作用，患者平滑肌細胞的增加促使斑塊穩(wěn)定，因此對動脈粥樣硬化的病變進展有抑制作用，促進神經(jīng)功能的恢復(fù)。但有較多研究結(jié)果顯示[10]，過量使用阿司匹林會抑制血管中的前列腺素合成酶作用，降低抗血栓的藥效，所以本研究選用阿司匹林100 mg治療。金霞霞等[11]研究結(jié)果顯示，腦梗死患者治療后仍有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險，與趙琦等[12]研究結(jié)果一致。硫酸氫氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療腦梗死可充分發(fā)揮兩種藥物的協(xié)調(diào)作用，有效改善患者的癥狀，提高患者的治療效果[13]。

綜上所述，硫酸氫氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療腦梗死的療效較佳，可顯著改善患者神經(jīng)功能缺損程度及血液流變學(xué)狀態(tài)，促進患者恢復(fù)，且安全性高，值得推廣應(yīng)用。