洪朝璋，鄭偉彬，陳唯嘉，黃錦榕

作者單位： 363000 福建省漳州市中醫(yī)院

急性心肌梗死是臨床常見的心腦血管疾病，且發(fā)生率、病死率均較高，多伴有劇烈持久性胸骨后疼痛[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI術(shù))是臨床常用治療手段，可快速開通患者病變血管，恢復(fù)血液再灌注，但術(shù)后血栓再次形成仍是臨床研究的熱門問題，因此臨床常配合阿司匹林、單硝酸異山梨酯等抗血小板聚集、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物防治[2]。中醫(yī)藥理論認(rèn)為，急性心肌梗死屬“心痛”“真心痛”范疇，多由于氣虛血瘀、阻滯心脈所致，臨床應(yīng)采用化瘀通絡(luò)、活血行氣手段進(jìn)行干預(yù)[3]。本研究觀察通心絡(luò)膠囊輔助阿司匹林、單硝酸異山梨酯治療急性心肌梗死患者PCI術(shù)后的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年11月-2019年11月福建省漳州市中醫(yī)院收治的急性心肌梗死患者114例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各57例。觀察組男30例，女27例；年齡49～75(63.05±5.72)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)18.9～25.5(22.31±1.34)kg/m2；梗死部位：中前壁35例，下壁22例；Killip心功能分級：Ⅰ級33例，Ⅱ級21例，Ⅲ級3例。對照組男28例，女29例；年齡48～74(62.58±5.65)歲；BMI 19.3～25.7(22.49±1.28)kg/m2；梗死部位：中前壁34例，下壁23例；Killip心功能分級：Ⅰ級32例，Ⅱ級21例，Ⅲ級4例。2組性別、年齡、BMI、梗死部位及Killip心功能分級等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)心電圖、超聲心動(dòng)圖等輔助檢查確診為急性心肌梗死；發(fā)病時(shí)間<6 h；均為首次行PCI術(shù)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：心悸氣短、胸痛胸悶、面色紫暗、神倦乏力、舌淡紫及脈澀弱?；颊呋蚣覍僦橥獠⒑炇鹬橥鈺?。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性心律失常、心源性休克、陳舊性心肌梗死、心臟瓣膜疾病、嚴(yán)重心肌病、主動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈瘤；肝腎肺等其他臟器功能障礙；合并惡性腫瘤；神經(jīng)系統(tǒng)病變；精神或意識障礙；胃腸道潰瘍近期有活動(dòng)性出血者；凝血功能障礙或長期服用抗凝藥物；青光眼患者；對本研究藥物過敏者。

1.3 治療方法 2組均行PCI術(shù)。術(shù)后對照組采用阿司匹林(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113013)100 mg口服，每天1次；單硝酸異山梨酯(海南先聲藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093478)20 mg口服，每天2次；硫酸氫氯吡格雷片(深圳信立泰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000542)75 mg口服，每天1次；阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051408)20 mg口服，每天1次。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用通心絡(luò)膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z19980015，規(guī)格：0.26 g/粒)4?？诜?，每天3次。2組均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 臨床療效：心前區(qū)疼痛、心律失常等臨床癥狀消失，中醫(yī)證候積分降低>75%為顯效；臨床癥狀明顯改善，中醫(yī)證候積分降低50%～75%為有效；臨床癥狀、中醫(yī)證候積分均未改善為無效。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 中醫(yī)證候積分：治療前、治療3個(gè)月后比較2組中醫(yī)證候積分，包括胸痛、氣短、乏力、心悸等癥狀，每項(xiàng)0～3分，總分0～12分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越嚴(yán)重。

1.4.3 機(jī)體功能狀態(tài)：治療前、治療3個(gè)月后比較2組機(jī)體功能狀態(tài)，采用西雅圖心絞痛量表(SAQ)評分評估，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高功能狀態(tài)越好。

1.4.4 心功能：治療前、治療3個(gè)月后采用超聲心動(dòng)圖測定2組心功能，包括左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)及左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)。

1.4.5 血清細(xì)胞因子：治療前、治療3個(gè)月后比較2組血清細(xì)胞因子水平，包括內(nèi)皮細(xì)胞微粒(EMPs)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)。采集外周靜脈血5 ml，并于室溫下靜置30 min，以3 000 r/min的速度離心15 min，分離得到上清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定MMP-9，采用流式細(xì)胞儀測定EMPs。

1.4.6 不良反應(yīng)：包括腹脹、腹痛及黑便。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 觀察組患者總有效率為94.74%，高于對照組的82.46%(χ2=4.254，P=0.039)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 治療前后中醫(yī)證候積分及SAQ評分比較 治療前，2組患者的中醫(yī)證候積分、SAQ評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3個(gè)月后，2組患者的中醫(yī)證候積分較治療前降低，SAQ評分較治療前升高，且觀察組降低/升高幅度較對照組更明顯(P均<0.01)。見表2。

表2 2組患者治療前后的中醫(yī)證候積分及SAQ評分比較分)

2.3 治療前后心功能比較 治療前，2組患者的LVEF、LVESD及LVEDD比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3個(gè)月后，2組患者的LVEF較治療前升高，LVESD及LVEDD較治療前降低，且觀察組變化幅度較對照組更明顯(P均<0.01)。見表3。

表3 2組患者治療前后的心功能比較

2.4 治療前后細(xì)胞因子水平比較 治療前，2組患者的EMPs及MMP-9水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3個(gè)月后，2組患者的血清EMPs及MMP-9水平均較治療前降低，且觀察組血清EMPs及MMP-9水平下降較對照組更明顯(P均<0.01)。見表4。

表4 2組患者治療前后的細(xì)胞因子水平比較

2.5 不良反應(yīng)比較 觀察組患者出現(xiàn)腹脹、腹痛、黑便各1例，對照組患者出現(xiàn)腹脹5例、腹痛4例、黑便2例。觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.26%(3/57)，低于對照組患者的19.30%(11/57)(χ2=5.211，P=0.022)。

3 討 論

急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或形成血栓，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性缺血缺氧，從而出現(xiàn)心肌壞死，是常見死亡原因[4]。PCI術(shù)治療急性心肌梗死，可快速恢復(fù)心肌血液灌注，開通閉塞冠狀動(dòng)脈血管，改善缺血缺氧狀態(tài)，降低心源性死亡、心力衰竭發(fā)生率，提高生存率。術(shù)后應(yīng)積極配合藥物治療改善心功能，防止血栓再次形成，改善生活質(zhì)量。

阿司匹林可抑制血小板前列腺素環(huán)氧酶活性，防止血栓素A2生成，發(fā)揮抗血小板聚集作用，防止血栓形成[5]；單硝酸異山梨酯可松弛血管平滑肌，擴(kuò)張外周血管，增加靜脈血容量，減少回心血量，降低血管阻力及心肌耗氧量，增加冠狀動(dòng)脈灌注量。但對心功能改善作用仍有待提升，安全性欠佳，臨床應(yīng)用受到一定限制[6-7]。

近年來，中醫(yī)藥在臨床關(guān)注度較高，可用于急性心肌梗死的治療，該理論認(rèn)為急性心肌梗死病機(jī)為本虛實(shí)標(biāo)、氣虛血滯、心脈阻滯，導(dǎo)致不通則痛，應(yīng)以活血化瘀、行氣活血為主要治則[8-9]。伍崇信[10]研究表明，通心絡(luò)膠囊治療急性心肌梗死臨床效果明顯。本研究采用通心絡(luò)膠囊輔助阿司匹林、單硝酸異山梨酯治療急性心肌梗死患者PCI術(shù)后，結(jié)果顯示，觀察組患者總有效率高于對照組；治療3個(gè)月后，2組患者的中醫(yī)證候積分低于治療前，LVEF高于治療前，LVESD、LVEDD低于治療前，且觀察組變化幅度大于對照組。通心絡(luò)膠囊中人參可補(bǔ)益心氣為君藥；水蛭可通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀，土鱉蟲可通絡(luò)逐瘀，蜈蚣、全蝎、蟬蛻等可通經(jīng)透絡(luò)解痙，為臣藥；赤芍可化瘀止痛、活血散血，冰片可通暢經(jīng)絡(luò)為佐藥[11-12]。諸藥合用可益氣活血、通絡(luò)止痛，降低中醫(yī)證候積分，并改善心功能，療效顯著。

EMPs是由內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生缺氧、炎性反應(yīng)刺激后產(chǎn)生的因子，其水平能準(zhǔn)確反映內(nèi)皮細(xì)胞炎性反應(yīng)、結(jié)構(gòu)與功能，屬內(nèi)皮功能紊亂的標(biāo)志物；MMP-9可降解基底層膠原蛋白，增加病理性心肌重構(gòu)，增加心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，急性心肌梗死患者體內(nèi)二者水平均顯著升高[13]。本研究結(jié)果還顯示，治療3個(gè)月后，2組患者的血清EMPs及MMP-9水平較治療前降低，且觀察組血清EMPs及MMP-9水平下降較對照組更明顯。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，通心絡(luò)膠囊可增加冠脈血流量，改善心肌缺血缺氧狀態(tài)，提升心臟再灌注，縮小心肌梗死面積，從而降低血清EMPs及MMP-9水平，抑制炎性因子分泌，保護(hù)內(nèi)皮功能[14]。另外，治療3個(gè)月后，2組患者的SAQ評分較治療前升高，且觀察組SAQ評分較對照組升高更明顯；觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組。表明通心絡(luò)膠囊輔助治療急性心肌梗死可提高機(jī)體功能狀態(tài)，且安全性較高，臨床可推廣應(yīng)用。但本研究樣本數(shù)量較少，研究時(shí)間較短，臨床應(yīng)盡量擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時(shí)間，做進(jìn)一步觀察。

綜上所述，通心絡(luò)膠囊輔助阿司匹林、單硝酸異山梨酯治療急性心肌梗死療效較好，可降低中醫(yī)證候積分，改善心功能，調(diào)節(jié)血清細(xì)胞因子水平，提高機(jī)體功能狀態(tài)，減少不良反應(yīng)。