李云，李昌杰

作者單位： 332100 江西省九江市柴桑區(qū)中醫(yī)院骨傷科

膝關(guān)節(jié)損傷是臨床較常見的疾病，膝關(guān)節(jié)中半月板損傷是膝部最常見的損傷之一，多見于青壯年，主要由創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)退行性改變、炎性反應(yīng)等因素引起[1-2]。老年人膝關(guān)節(jié)半月板發(fā)生退行性損傷較常見。半月板對膝關(guān)節(jié)起著重要的作用，包括吸收沖擊、傳遞負(fù)荷、協(xié)調(diào)膝關(guān)節(jié)運動及增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等[3-4]。半月板損傷采用常規(guī)保守治療若癥狀未能緩解，便面臨手術(shù)治療。傳統(tǒng)開放性手術(shù)創(chuàng)傷大，影響功能恢復(fù)。采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療半月板損傷已代替?zhèn)鹘y(tǒng)開放性手術(shù)，成為治療半月板損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。半月板損傷患者在大多數(shù)醫(yī)院入住日間病房或短程病房，術(shù)后1～3 d可出院，由于這種快周轉(zhuǎn)及創(chuàng)傷小的特殊性，很多患者不會選擇自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛(PCIA)，因此骨科醫(yī)師面臨鎮(zhèn)痛藥物選擇問題。目前骨科最常用的鎮(zhèn)痛藥為阿片類及非甾體類藥物。本研究比較地佐辛與氟比洛芬對膝關(guān)節(jié)鏡半月板手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，以對臨床治療提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2015年8月-2017年8月于江西省九江市柴桑區(qū)中醫(yī)院行膝關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù)患者135例，其中男78例，女57例，年齡18～67歲，中位年齡34歲。排除既往膝關(guān)節(jié)病史及膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、就診前長期口服鎮(zhèn)痛藥、消化道潰瘍或肝腎功能不全等患者。根據(jù)術(shù)后用藥不同將患者分為地佐辛組62例和氟比洛芬組73例，地佐辛組男36例，女26例；年齡18～67(32.01±2.51)歲。氟比洛芬組男42例，女31例；年齡18～67(33.09±3.31)歲。2組性別、年齡等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：2組患者均完成術(shù)前常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、血生化、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸片及磁共振檢查等。專科檢查包括骨科?？撇轶w，如詢問患者的病史，觀察患者走路時有無被卡住的癥狀，甚至出現(xiàn)絞索現(xiàn)象。醫(yī)師需對患者進行麥?zhǔn)显囼?，即在患者屈曲伸直膝關(guān)節(jié)的過程中給予側(cè)方應(yīng)力，查看有無局部疼痛。

1.2.2 手術(shù)過程：腰麻顯效后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，大腿上止血帶。于膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)建立入路，首先進行關(guān)節(jié)鏡檢查，清理關(guān)節(jié)腔滑膜，檢查有無游離體，根據(jù)半月板損傷類型決定是修補還是切除。一般采用Fast-fix縫合半月板，縫合后檢查半月板張力，沖洗關(guān)節(jié)腔，并明確無明顯的活動性出血，排盡關(guān)節(jié)腔積液，縫合切口，進行加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法：地佐辛組患者術(shù)后予地佐辛注射液(江蘇揚子江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20080329)5 mg加入生理鹽水100 ml中靜脈滴注，每12小時1次。氟比洛芬組患者術(shù)后予氟比洛芬酯注射液(北京泰德制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字20041508)50 mg加入生理鹽水100 ml中靜脈滴注，每12小時1次。

1.2.4 術(shù)后處理：術(shù)后當(dāng)天按照腰麻術(shù)后護理，臥床休息為主。術(shù)后行鎮(zhèn)痛、消腫、止血等治療。術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者進行康復(fù)功能鍛煉，并邀請醫(yī)院康復(fù)治療師指導(dǎo)患者鍛煉，制定出院后康復(fù)計劃。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 (1)采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估2組患者術(shù)前、術(shù)后5 h、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天靜止相疼痛情況，使用一條長約10 cm的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個刻度，兩端分別為0分端和10分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。1～3分代表輕度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～10分代表重度疼痛。向患者做完詳細(xì)的解釋工作后，將有刻度的一面背向患者，讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評出分?jǐn)?shù)并登記。均由同一名研究者對其進行病史采集，包括患者基本情況如性別、年齡、身高、體質(zhì)量、病程、生活習(xí)慣等。(2)比較2組患者術(shù)后早期不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐等胃腸道癥狀、頭暈、尿潴留、呼吸抑制、水腫及其他，若出現(xiàn)患者難以耐受并發(fā)癥，予停用該鎮(zhèn)痛藥，并予以對癥處理。

2 結(jié) 果

2.1 不同時點VAS評分比較 術(shù)前，2組患者VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后5 h、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天，地佐辛組患者VAS評分均低于氟比洛芬組(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者不同時點VAS評分比較分)

2.2 不良反應(yīng)比較 地佐辛組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為38.71%，高于氟比洛芬組的9.59%(χ2=16.071，P=0.000)。2組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。見表2。

表2 2組患者不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

膝關(guān)節(jié)損傷是臨床較常見的疾病，而膝關(guān)節(jié)中半月板損傷是膝部最常見的損傷之一，多見于青壯年，主要由創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)退行性改變、炎性反應(yīng)等因素引起。老年人膝關(guān)節(jié)半月板發(fā)生退行性損傷較常見[5-6]。半月板損傷可引起膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及后期的骨關(guān)節(jié)炎[7-9]。年輕患者多由創(chuàng)傷引起半月板急性損傷，而老年患者多由關(guān)節(jié)退變引起半月板慢性損傷。半月板損傷后常規(guī)保守治療一段時間若癥狀未能緩解，便面臨著手術(shù)治療[10-11]。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療半月板損傷具有手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后早期可進行功能鍛煉及方便探查膝關(guān)節(jié)各部位等優(yōu)勢，由于創(chuàng)傷小、周轉(zhuǎn)快等，半月板損傷行膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者術(shù)后PCIA使用率不及其他骨科手術(shù)高，較多患者在麻醉談話時不選擇PCIA，因此術(shù)后骨科醫(yī)師需對該類患者給予鎮(zhèn)痛治療。膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后早期功能鍛煉可避免關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮等，從而達到理想的手術(shù)療效。但早期的功能鍛煉需以術(shù)后的少痛或無痛為前提，因此鎮(zhèn)痛對于膝關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù)后的患者非常重要[12]。

目前常用鎮(zhèn)痛藥物包括阿片類與非甾體類鎮(zhèn)痛藥物。阿片類主要通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對傷害性刺激反應(yīng)起作用，但研究發(fā)現(xiàn)外源性阿片類物質(zhì)也起著外周鎮(zhèn)痛作用，全身注射的阿片類物質(zhì)，有50%～80%通過外周阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[13]。阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果強，但不良反應(yīng)較多，且具有藥物依賴性，因此限制其在臨床的使用。非甾體類鎮(zhèn)痛藥物具有鎮(zhèn)痛、解熱、消炎、抗風(fēng)濕作用，主要通過抑制環(huán)氧合酶(COX)減少末梢前列腺素的合成減輕對手術(shù)或創(chuàng)傷的炎性反應(yīng)，從而緩解疼痛[14]。非甾體類鎮(zhèn)痛藥物最常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，尤其胃出血、胃穿孔等，需警惕心血管損害，尤其對于既往有心血管事件的高齡患者尤需謹(jǐn)慎使用[15]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后5 h、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天，地佐辛組患者VAS評分均低于氟比洛芬組；地佐辛組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率高于氟比洛芬組，2組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。提示地佐辛在術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于氟比洛芬。對于兩種藥物的不良反應(yīng)比較，地佐辛組與氟比洛芬組患者主要不良反應(yīng)為惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，屬于輕度不良反應(yīng)，重度不良反應(yīng)如呼吸抑制、電解質(zhì)紊亂等少見。因此，兩種藥物對膝關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù)患者均有較高的安全性。

本研究不足之處：(1)本研究只對患者靜止相疼痛進行評分以評估藥物療效，未對患者進行功能鍛煉時(活動相)疼痛進行評分，因為每例患者鍛煉的關(guān)節(jié)角度影響疼痛程度，患者鍛煉角度不一致影響活動相評分，所以未能收集到活動相數(shù)據(jù)；(2)本研究未設(shè)置空白組，因為按照患者自主選擇進行分組，并未采取隨機分組，沒有患者自主選擇不接受鎮(zhèn)痛治療，故未能進行空白對照。未來的隨機對照臨床試驗可提供更有力的證據(jù)進一步證明該情況。

綜上所述，地佐辛與氟比洛芬對膝關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù)的患者均有良好的鎮(zhèn)痛效果，但地佐辛的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于氟比洛芬，不良反應(yīng)發(fā)生率高于氟比洛芬，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。對于疼痛耐受較差的患者，尤其對于有消化系潰瘍病史及心血管危險事件患者[16]，可先予以地佐辛鎮(zhèn)痛，若出現(xiàn)不良反應(yīng)，患者難以耐受，可予對癥處理或改為氟比洛芬鎮(zhèn)痛。