王冬梅，朱立強(qiáng)，白桂花，王勇敢

作者單位： 037006 山西省大同市，中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院婦產(chǎn)科(王冬梅)，質(zhì)量管理科(朱立強(qiáng))，藥劑科(白桂花、王勇敢)

出院帶藥是保證患者進(jìn)行有效后續(xù)治療的必要措施，對(duì)保障患者治療連續(xù)性和促進(jìn)患者康復(fù)起到很大作用，雖出院時(shí)帶藥可減少患者反復(fù)來院開藥，方便患者，但可能帶來安全隱患，由于藥品的有效期有一定期限，服用超期藥品會(huì)對(duì)患者身體帶來危害；同時(shí)由于疾病本身的發(fā)展變化，一直按出院時(shí)治療方案治療可能不利于疾病治療方案的及時(shí)調(diào)整。通過對(duì)軍隊(duì)出院患者帶藥規(guī)則進(jìn)行挖掘，分析出院帶藥的分布規(guī)律，進(jìn)一步保障患者安全用藥，已成為各軍隊(duì)醫(yī)院的臨床藥學(xué)工作的重點(diǎn)。對(duì)軍隊(duì)患者出院帶藥進(jìn)行監(jiān)管可保障藥物連續(xù)治療的有效性，不但可保證患者院外治療過程中用藥的安全性，醫(yī)師和臨床藥師也可對(duì)可能發(fā)生疾病發(fā)展變化和多重耐藥性患者的藥物治療進(jìn)行及時(shí)針對(duì)性調(diào)整。

軍隊(duì)醫(yī)院針對(duì)出院帶藥專門制定相關(guān)政策，即急性病3 d劑量，慢性非傳染性疾病7 d劑量，慢性疾病患者可開15 d劑量；病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的慢性疾病可開不超過1個(gè)月藥量的處方。我院保障多個(gè)體系單位，很多單位地處偏遠(yuǎn)，來院就診交通不便，部分藥品基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也未配備，同時(shí)為節(jié)約交通和食宿成本，出院時(shí)普遍帶藥較多。

由于患者出院帶藥的藥品數(shù)據(jù)不易獲得, 以往對(duì)住院患者藥品的研究多針對(duì)患者在院期間的醫(yī)療費(fèi)用，方法多為描述性分析方法[1-2]。目前通過在軍隊(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)中對(duì)出院帶藥醫(yī)囑進(jìn)行標(biāo)記，可實(shí)現(xiàn)患者出院帶藥信息的準(zhǔn)確采集。運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則方法挖掘軍隊(duì)患者出院帶藥的藥物之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)中藥品項(xiàng)集之間的相關(guān)聯(lián)系，然后以關(guān)聯(lián)規(guī)則的形式表示出來，加強(qiáng)藥品使用的過程控制，避免不合理帶藥，提高部隊(duì)醫(yī)療保障水平具有重要意義[3-5]。本研究通過分析軍隊(duì)住院患者出院帶藥情況，提出合理有效的干預(yù)措施，促進(jìn)臨床醫(yī)師的臨床規(guī)范化合理帶藥，切實(shí)發(fā)揮好分級(jí)診療的作用，對(duì)提高軍隊(duì)醫(yī)療保障水平具有一定意義。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 選擇2018年1月1日-2019年6月30日于某軍隊(duì)醫(yī)院住院的軍隊(duì)患者為研究對(duì)象。利用PowerBuilder 9.0提取患者醫(yī)囑中包含“出院帶藥”的軍隊(duì)患者信息，包括ID號(hào)、住院次數(shù)、性別、年齡、身份、所在單位、入院方式、入院病情、住院天數(shù)、診斷名稱及出院帶藥情況(名稱、規(guī)格、單位、劑量)。

1.2 方法 對(duì)軍隊(duì)出院帶藥患者的年齡、性別、住院科室、診斷、住院日和住院費(fèi)用等信息進(jìn)行描述，采用Apriori算法挖掘帶藥的關(guān)聯(lián)規(guī)則[6-7]。通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，發(fā)掘數(shù)據(jù)中項(xiàng)集(藥物)之間的相關(guān)聯(lián)系。經(jīng)反復(fù)測(cè)試，確定最小支持度為1%和最小置信度為50%，藥師利用專業(yè)知識(shí)對(duì)規(guī)則進(jìn)行逐條分析，得到有價(jià)值的關(guān)聯(lián)規(guī)則。描述分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分?jǐn)?shù)(%)表示，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)聯(lián)規(guī)則應(yīng)用Apriori算法進(jìn)行分析，軟件使用R 3.4。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 軍隊(duì)出院帶藥患者541例，占同期軍隊(duì)出院人次的21.15%，其中男434例(80.22%),女107例(19.78%)；年齡3～94歲，中位年齡33.02歲；保障類型分類：免費(fèi)醫(yī)療530例，優(yōu)惠醫(yī)療11例。住院天數(shù)17.42 d(中位數(shù)15.24 d) ,住院天數(shù)最長110 d；住院費(fèi)用881～66 646元，平均住院費(fèi)7 059元(中位數(shù)5 293元) 。

2.2 帶藥比例及品種 部分所在單位有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者帶藥種類和數(shù)量較多；退休干部和患有慢性疾病的在職人員帶藥比例較高，雖這兩類患者占比小，但帶藥品種和數(shù)量均較多。該院28個(gè)臨床科室中，存在軍人出院帶藥的科室20個(gè)，541例患者中，出院帶藥記錄1 766條，人均出院帶藥3.26種。其中消化內(nèi)科帶藥人次最多，帶藥135人次，平均帶藥2.68種；腎病風(fēng)濕科帶藥種類最多，平均帶藥5.84種，其次為血液科，平均帶藥4.45種。見表1。出院第一診斷為消化系統(tǒng)疾病143例(26.43%)，循環(huán)系統(tǒng)疾病(心腦血管)105例(19.41%)，呼吸系統(tǒng)疾病100例(18.48%)，肌肉骨骼系統(tǒng)與結(jié)締組織疾病42例(7.76%)，泌尿生殖系統(tǒng)疾病40例(7.39%)，其他111例(20.52%)。

表1 不同科室?guī)幈壤捌骄鶐幏N類數(shù)

2.3 單品種帶藥情況 出院帶藥條目數(shù)排名前20位的藥品見表2，藥品主要涉及維生素類、質(zhì)子泵抑制劑和中成藥。出院帶藥記錄1 766條，帶藥種類數(shù)1～16種，帶藥10種以上16例，藥品劑型均為口服。帶藥最多的品種為康復(fù)新液，其次是泮托拉唑鈉腸溶膠囊和維生素C片。在出院帶藥記錄涉及藥品品種251種，前20位的藥品類別中，消化系統(tǒng)用藥4類。出院帶藥量最短1 d，最長12周；帶藥量時(shí)長頻次依次為2周、1周和4周，出院帶藥3周占3.40%(60/1 766)。

表2 出院帶藥前20位藥品

2.4 合并帶藥情況 建立軍隊(duì)住院患者出院帶藥關(guān)聯(lián)規(guī)則模型，支持度越高，說明該合并用藥組合出現(xiàn)頻次越高。合并帶藥關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示前三位依次是泮托拉唑鈉腸溶膠囊+康復(fù)新液、泮托拉唑鈉腸溶片+康復(fù)新液、復(fù)合維生素B片+維生素C片，合并使用頻率前20位的藥物見表3。

表3 前20位出院帶藥關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果

3 討 論

以往已有關(guān)于臨床用藥的數(shù)據(jù)挖掘分析，但用于軍隊(duì)住院患者出院帶藥的分析尚不多見[1-6]。研究應(yīng)用Apriori算法建立關(guān)聯(lián)模型，分析軍隊(duì)患者出院帶藥特征，分析其中存在的問題，為提高軍隊(duì)醫(yī)療保障能力提供參考。

由于軍隊(duì)中心醫(yī)院對(duì)患者單次門診開藥的療程和劑量有一定限制，出院后繼續(xù)治療，為避免反復(fù)來醫(yī)院門診開藥，部分患者出院時(shí)帶多種類超劑量藥品，甚至出現(xiàn)同一患者帶16種藥物的過度醫(yī)療、不合理用藥現(xiàn)象，浪費(fèi)有限的醫(yī)療資源。造成這種現(xiàn)象的原因可能有以下三個(gè)方面：(1)目前軍隊(duì)實(shí)行分級(jí)醫(yī)療保障體系，病情較輕和診斷明確的慢性病常用藥品應(yīng)由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)保障，但一些單位基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用藥品準(zhǔn)備不齊全，造成這些患者到中心醫(yī)院住院治療和帶藥；(2)部分單位駐地距離醫(yī)院較遠(yuǎn)，來醫(yī)院反復(fù)開藥不方便，因此出院帶藥較多；(3)對(duì)比基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者更相信體系醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和藥品，因此主動(dòng)要求帶足出院后續(xù)治療的藥品[7]。

從住院科室看，內(nèi)科帶藥種類數(shù)和帶藥比例明顯高于外科，與科室收治病種和治療方式有關(guān)。從出院帶藥患者的診斷來看，大部分患者診斷為消化系統(tǒng)疾病(胃腸炎)、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和以骨質(zhì)疏松為主的代謝性疾病，這是由于慢性病治療周期長，住院治療期間只是緩解疾病急性期的癥狀，出院后還需進(jìn)行后續(xù)治療，與辛傳偉等[8]研究結(jié)果接近。從出院用藥頻次來看，康復(fù)新液、泮托拉唑鈉腸溶膠囊、維生素、復(fù)方丹參滴丸居前4位?？祻?fù)新液和泮托拉唑鈉腸溶膠囊主要用于治療胃腸炎，但多數(shù)單位的基層衛(wèi)生隊(duì)并未配備這些藥品，因此出現(xiàn)這兩種藥品出院帶藥較多的情況；復(fù)方丹參滴丸為活血化瘀、理氣止痛的常用藥物，效果明顯且不良反應(yīng)較少，因此出院帶藥也較多。出院帶藥關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果也反映消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等慢性疾病的針對(duì)性用藥模式。內(nèi)科患者出院帶藥較多，前10位科室中大部分為內(nèi)科，這與內(nèi)科以藥物為主要治療手段的特點(diǎn)一致。消化內(nèi)科的帶藥患者人數(shù)最多，消化疾病也是部隊(duì)官兵常見病和多發(fā)病，治療過程相對(duì)較長，許多患者需要長期用藥，因此出院帶藥劑量較大。心血管內(nèi)科、腎病風(fēng)濕科和老年病房帶藥比例和人均帶藥種類均較高，因?yàn)檫@些科室的就診患者一般年齡偏大，且常合并多種基礎(chǔ)疾病，治療使用的藥物種類較多，多為聯(lián)合用藥，治療周期較長，出院帶藥量較多[9-10]。

我院為駐地惟一一家綜合性三級(jí)醫(yī)院，保障駐地各體系部隊(duì)官兵，由于部分體系部隊(duì)駐地較偏遠(yuǎn)，外出就診不便，因此出院帶藥較多。出院帶藥的部分藥品療程超過3個(gè)月，雖然這種情況不是很多，但在后續(xù)藥物治療中存在一定風(fēng)險(xiǎn)：(1)從患者入院到出院，在此期間藥物治療方案也隨時(shí)會(huì)發(fā)生改變，出院經(jīng)過長時(shí)間藥物治療后，患者病情可能發(fā)生變化，原有藥物治療方案需要調(diào)整以達(dá)到更好的治療效果；(2)長時(shí)間服用出院帶藥，患者長時(shí)間不來醫(yī)院與主治醫(yī)師及時(shí)溝通，導(dǎo)致患者病情變化時(shí)無法及時(shí)調(diào)整診療方案[11]；(3)部分患者對(duì)藥品儲(chǔ)存的條件不夠了解，導(dǎo)致藥品未按照要求存放，容易受到外部因素影響而導(dǎo)致藥效降低，同時(shí)有些患者忽略藥品有效期，多種藥品混合存放，容易造成藥品超過最佳有效期，使用超過有效期的藥品容易對(duì)患者的身體造成損害[12]。少數(shù)患者部分藥品帶藥劑量長達(dá)半年，醫(yī)院對(duì)藥品有效期管理中明確規(guī)定藥品有效期應(yīng)控制在6個(gè)月以上。超長帶藥導(dǎo)致部分藥品超過有效期，患者服用過期藥品容易造成不良后果，同時(shí)也容易發(fā)生用藥差錯(cuò)。

軍隊(duì)住院患者出院帶藥劑量較大說明患者對(duì)醫(yī)院醫(yī)療水平的信任及長期治療用藥品的需要；如患者所在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可解決藥品供應(yīng)，方便患者就近取藥，就可減少出院帶藥種類劑量; 為了更好保障軍隊(duì)患者用藥安全，帶藥劑量較大尤其是帶藥1個(gè)月以上的藥品，藥師在發(fā)藥時(shí)應(yīng)特別注意，向患者普及藥物用法、用量和使用時(shí)長，使患者關(guān)注藥品有效期，避免服用過期藥品[13-14]。考慮到所屬體系單位所在地區(qū)偏遠(yuǎn)，外出就診不便，對(duì)這些單位的人員的出院帶藥可適當(dāng)放寬。

在下一步的工作中，可根據(jù)患者診斷和出院帶藥品種對(duì)用藥的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，制定出院帶藥的相關(guān)管理規(guī)定，增強(qiáng)出院帶藥的科學(xué)性，實(shí)現(xiàn)出院帶藥的結(jié)果控制向過程控制的轉(zhuǎn)變。加強(qiáng)醫(yī)院出院帶藥監(jiān)管，充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，分析患者出院帶藥原因，采取不同的服務(wù)措施，提高保障的針對(duì)性和實(shí)效性[15]。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、合理用藥和藥品調(diào)劑等的環(huán)節(jié)監(jiān)控，引導(dǎo)患者合理帶藥，提高醫(yī)療資源使用的合理性[16]。提高基層保障能力，根據(jù)患者單位的基本醫(yī)療保障情況制定服務(wù)措施，確需醫(yī)院提供基本醫(yī)療保障的人員，醫(yī)院主動(dòng)上門靠近服務(wù)，合理放開開藥劑量限制，減少取藥次數(shù)，定期送醫(yī)送藥上門。