張國瑞，于 昕，樊慶泊，郎景和

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 婦產科， 北京 100730)

住院醫(yī)師和臨床型研究生是醫(yī)療的接班人，對其培養(yǎng)關系到臨床醫(yī)學各學科的發(fā)展。從醫(yī)學生到合格的婦產科醫(yī)師, 需進行大量的臨床操作學習及實踐。但婦產科學涉及患者隱私部位，臨床操作學習機會越來越少。因此，僅基于臨床實踐的臨床操作教學模式已經無法滿足醫(yī)學人才培養(yǎng)的需要，亟需探索新型的教學模式。醫(yī)學模擬教學是利用模擬技術創(chuàng)造出高仿真模具或模擬臨床場景, 代替真實患者進行臨床教學和實踐的方法[1]。其不僅可應用于醫(yī)學生的臨床實習中, 也可應用于住院醫(yī)師臨床技能訓練中，在腹腔鏡手術的引入和推廣中發(fā)揮重要作用。醫(yī)學模擬教學彌補了婦產科臨床技能訓練的局限和不足, 對實用型醫(yī)學人才培養(yǎng)具有十分重要的意義[2]。

本研究的目的是研究基于醫(yī)學模擬教學的臨床技能分層強化培訓在婦產科住院醫(yī)師、臨床型研究生臨床操作能力培訓中的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取在北京協(xié)和醫(yī)院婦產科輪轉的處于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段的住院醫(yī)師和臨床型研究生，隨機分為實驗組接受基于醫(yī)學模擬教學的婦產科臨床技能分層強化培訓，和對照組接受傳統(tǒng)的授課為主的臨床技能培訓，培訓時間為2年。

1.2 研究方法

基于醫(yī)學模擬教學的婦產科臨床技能分層強化培訓是指應用醫(yī)學模擬教學方法, 結合導師制管理，采用因材施教的方法，對住院醫(yī)師和臨床型研究生進行不同程度的臨床技能訓練，即分層培訓。臨床技能訓練由導師小組進行指導。本研究中使用了多種醫(yī)學模擬系統(tǒng)，包括高級電腦孕婦腹部檢查模型、助產訓練模型、分娩機轉示教模型、高級會陰切開縫合技能訓練模型、計劃生育教育模型、外科綜合技能訓練組合模型、外科縫合包扎模型、高級婦科檢查模型和腹腔鏡手術模擬器等。

分層培訓：針對不同的培訓對象，包括住院醫(yī)生和臨床型研究生，按照婦科學、產科學、計劃生育3個方向制定了不同難度和復雜程度的培訓內容，包括：1)產科方面：通過高級電腦孕婦腹部檢查模型, 進行產科檢查的四步觸診法觸診、骨盆外測量訓練；通過胎兒的臨床監(jiān)護模型, 及時發(fā)現及診斷胎兒宮內窘迫；新生兒窒息搶救；通過助產訓練模型、分娩機轉示教模型和高級會陰切開縫合技能訓練模型，進行助產技能訓練等。2)計劃生育方面：通過計劃生育教育模型， 進行人工流產術、刮宮術、宮內節(jié)育器的放置和取出術等計劃生育手術基本技能訓練等。3)通過外科綜合技能訓練組合模型及外科縫合包扎模型, 進行婦科手術操作基本技能訓練。4)通過腹腔鏡手術模擬器進行基本腹腔鏡手術操作和技巧的訓練：包括鏡下鉗、夾、剪、切、凝及縫合、打結等；并進行完整手術過程的操作訓練，如腹腔鏡下輸卵管開窗術、腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術等。

培訓方法：采用“簡短理論講授+綜合模擬演練+錄像分析總結”的模式進行培訓，先通過理論授課使學生有一感性認識，然后培訓老師利用操作系統(tǒng)進行各操作內容的教學演示，最后由學生以小組為單位進行分項練習，在練習過程中不斷強調規(guī)范的操作手法，要有團隊分工協(xié)作精神。

效果評價：通過培訓學員的臨床操作能力改善情況及培訓學員自我評價兩方面評估基于醫(yī)學模擬教學的婦產科臨床技能分層強化培訓課程效果。1)培訓后通過臨床能力考核進行評分，評估住院醫(yī)師和臨床型研究生的臨床操作水平。2)在培訓后，采用問卷調查的方法，了解住院醫(yī)師和臨床型研究生的臨床能力操作自我評估，以及對培訓課程的評價、需求及建議等。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 基本情況

在研究期間，共有16名住院醫(yī)生、24名臨床型研究生納入本項研究，其中男12人、女28人，年齡23～30歲，平均26.4歲。實驗組20人，對照組20人。

2.2 臨床操作能力考核情況

在培訓結束后對培訓對象進行臨床操作能力考核考核，考核內容包括會陰切開縫合術、婦科檢查、外科縫合和宮內節(jié)育器放置術4項內容，由兩名老師根據培訓學員的操作情況進行評分。兩組學員培訓后的得分情況(表1)，實驗組得分88.4分，對照組得分80.6分(P<0.05)，住院醫(yī)師及臨床型研究生的臨床操作能力得到提高。其中實驗組在會陰切開縫合術、外科縫合、宮內節(jié)育器放置術3項操作中得分明顯高于對照組。

2.3 臨床操作能力自我評估

培訓后通過問卷調查對培訓學員進行臨床操作能力自我評估，每項問題評分0～5分，結果顯示兩組學員均感覺自己的臨床操作能力得到提高，但是實驗組學員更有信心獨立進行臨床操作，并認為自己更加能夠臨床工作中能獨立完整地進行會陰切開縫合術(表2)。

2.4 學員對醫(yī)學模擬教學課程評估及反饋

培訓后通過調查問卷的方式采集實驗組學員對基于醫(yī)學模擬教學的臨床技能分層強化培訓課程的評估及反饋。多數學員喜歡醫(yī)學模擬教學的培訓方式，與老師互動效果好，并且期待以后再次參與此類培訓(表3)。

3 討論

僅基于臨床實踐的住院醫(yī)師和臨床型研究生的婦產科臨床教學面臨著諸多問題，致使臨床教學操作實踐機會少[3]，主要包括:1)婦產科臨床操作涉及女性隱私部位, 既不能在患者或孕產婦身上進行反復訓練, 也不能在自身身上示教或互相練習；2)有些患者對婦產科男醫(yī)師有回避或拒絕情況；3) 患者配合臨床教學的意愿性不強。因此，傳統(tǒng)的醫(yī)學臨床教學模式已經無法滿足醫(yī)學人才培養(yǎng)的需要。

醫(yī)學模擬系教學是臨床技能訓練的重要手段, 是臨床實踐教學的重要補充，具有以下優(yōu)勢:1)標準化，模擬器可反復設計標準的手術操作, 注重操作的規(guī)范性；2)全面性，可模擬一些臨床上罕見的、兇險的、依賴于團隊合作的并應迅速進行救治的病例；3)重復性，可重復使用同樣的病例和場景；4)模擬手術訓練可設計不同難度的課程，供不同水平的學生分層訓練。同時能記錄訓練過程，回放自己的操作過程，可讓學生了解自己操作中存在的問題，對學生操作技術的提高具有重要作用[4]。

表1 實驗組和對照組在培訓后臨床操作能力考核中的得分情況Table 1 Scores of two groups in the clinical operational ability assessment after training

表2 培訓學員臨床操作能力自我評估情況Table 2 Self-assessment of trainees’ clinical operational n=20)

表3 20位實驗組培訓學員對醫(yī)學模擬教學課程評估及反饋情況Table 3 Evaluation and feedback of 20 trainees in experimental group on medical simulation teaching(n=20)

傳統(tǒng)的婦產科臨床教學實踐機會少，基于醫(yī)學模擬教學的婦產科臨床技能分層強化培訓可為住院醫(yī)師和臨床型研究生提供更多的操作及時間機會，使培訓學員的臨床操作能力得到提高，是婦產科臨床教學可用的、有效的培訓手段，該培訓體系有助于全面、規(guī)范地培訓婦產科住院醫(yī)師和臨床型研究生的臨床操作能力，因材施教，使受訓者理解和掌握婦產科常見操作的步驟和規(guī)范, 為從事婦產科臨床工作打下堅實基礎[5]。