王一澄，王瑾暉，徐協(xié)群，陳 革，劉子文

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.基本外科; 2.婦產科， 北京 100730)

從課堂學習到臨床操作的過渡是醫(yī)學生必須面臨的挑戰(zhàn)之一，而手術相關操作給予醫(yī)學生的壓力更大[1]。因為對操作的不熟練，會導致無法正確認識到自己的職能，缺乏信心，從而導致壓力很大，甚至感到恐懼[2]。一項2005年的研究調查顯示，面對自己不熟練的外科操作時，醫(yī)學生通常有害怕自己“不稱職” “表現(xiàn)不好”等擔憂[3]。而這些擔憂大多來自于學生自身期望和負面經歷[4]。盡管諸如切開縫合、換藥拆線等外科操作技能的模擬訓練課程已得到廣泛開展， 但是醫(yī)學生仍然很少能夠接觸腹腔鏡模擬訓練[5-7]。有研究表明，腹腔鏡模擬訓練(laparoscopic simulation training)有利于提高臨床實際操作水平[8]。因此，本研究擬開展面向醫(yī)學生的腹腔鏡模擬訓練，研究該訓練是否可以提高腹腔鏡操作技術，從而緩解其焦慮的情況。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究共招募北京協(xié)和醫(yī)學院八年制2014級學生60名，2014級學生已開始見習輪轉1月，所招募的同學均沒有接受過任何腹腔鏡模擬訓練。

1.2 方法

所有招募的學生首先完成焦慮問卷測評及腹腔鏡基本操作模擬操作考試以獲得基線成績，之后開始接受腹腔鏡模擬訓練，培訓教師來自北京協(xié)和醫(yī)院臨床模擬教學中心，在完成20 h的訓練后，再次接受焦慮問卷測評及腹腔鏡基本操作模擬操作考試。

焦慮問卷改編自焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale, SAS)[9]，能夠較為準確而簡便地反映個體的焦慮情況，主要評價各種癥狀出現(xiàn)的頻度，以各項成績總和1.25倍的取整結果為SAS總分，其分界值為50分，定義50～59分、60～69分、70分及以上分別為輕、中、重度焦慮。本研究將SAS的范圍定義在參與腔鏡手術時，將50分以下定義為正常，50分及以上定義為焦慮。

腹腔鏡模擬訓練及考核采用以色列Simbionix出品的LapMentor模擬平臺。訓練項目包括“鏡頭操作” “手眼協(xié)調” “鈦夾使用” “夾持與抓握” “雙手協(xié)作” “切割” “電灼術和移動易位”等項目，考核成果記通過。

1.3 統(tǒng)計學分析

統(tǒng)計分析采用SPSS 24.0軟件，通過卡方檢驗來比較訓練前后的焦慮程度及模擬操作成績變化。

2 結果

在招募時，本研究對60位學生進行腹腔鏡基本技能考核，結果顯示，每項技能合格的同學比例為：“鏡頭操作”90.0%、“手眼協(xié)調”80.0%、“鈦夾使用”86.7%、“夾持和抓握”83.3%、“雙手協(xié)作”71.7%、“切割”76.7%、“電灼術和移動易位”53.5%(表1)。焦慮問卷測評結果顯示焦慮人數(shù)為34人(56.7%)。在20 h的腹腔鏡基本技能培訓結束后，再次進行訓練內容的相關考核，每項技能合格的同學比例為：“鏡頭操作”95.0%、“手眼協(xié)調”98.3%、“鈦夾使用”96.7%、“夾持和抓握”90.0%、“雙手協(xié)作”57.8%、“切割”93.3%、“電灼術和移動易位”78.3%(表1)。培訓后的焦慮問卷測評結果顯示焦慮人數(shù)為19人(31.7%)。對培訓前后的兩次腹腔鏡模擬考核及焦慮問卷結果進行卡方檢測，發(fā)現(xiàn)除了“鏡頭操作”和“加持與抓握”兩項之外，其余項目的考核成績有顯著提高(P<0.05)(表1)，焦慮程度由培訓前的34人下降至19人(P<0.01)。

3 討論

本研究的結果數(shù)據(jù)顯示，在經過20 h的腹腔鏡模擬訓練后，同學的成績顯著提高，且焦慮程度顯著下降，這與許多文獻報道相一致[5-6, 10]。然而，“鏡頭操作”和“加持與抓握”兩項在訓練前后差異無統(tǒng)計學意義，這可能是因為學生在臨床上更容易接觸到這兩項的工作，導致結果沒有顯著差異。因此，盡早開展腹腔鏡訓練，對醫(yī)學生的臨床技能水平提高，是有重要意義的。

通過對焦慮測評的分析，本研究認為腹腔鏡訓練是可以顯著改善學生對腹腔鏡的焦慮狀態(tài)。外科微創(chuàng)化使得醫(yī)學生在手術臺的操作機會減少，導致參與感下降，打擊學習積極性。此外，對于陌生的操作，學生們會產生緊張感和焦慮感，更加降低了學生們的積極性，形成惡性循環(huán)[11]。因此，為了打破惡性循環(huán)，本研究嘗試在學生見習和實習期間引入腹腔鏡模擬訓練，學習技術，消除焦慮，從而能夠更好地投入到臨床的見實習工作中。

表1 腔鏡基本技能考核結果Table 1 Exam results of basic skills of laparoscopy(n=60)

盡管經歷了20 h的培訓，仍然有31.7%的同學呈現(xiàn)焦慮狀態(tài)，這類情況可能與學生的自我期望相關，喜愛外科操作的同學，對自己有更高的要求[3-4]。因此，本研究為這些同學提供學習平臺，讓學生們將基礎打牢，在今后的臨床工作中去逐步實踐更高級的操作。

綜上，本研究結果與其他相關報道，通過系統(tǒng)的腹腔鏡模擬訓練，醫(yī)學生的腹腔鏡操作水平會有顯著提高，并且對于相關操作的焦慮也有明顯的緩解，對醫(yī)學生在臨床輪轉有很大的幫助。以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技術是外科發(fā)展的必然趨勢，對剛接觸臨床的醫(yī)學生即開展腹腔鏡模擬訓練具有尤為突出的教育意義。