平措曲珍，劉子嘉，李 藝，拉巴次仁，黃宇光

(1.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院 手術(shù)麻醉科，西藏 拉薩 850000；2.中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京 100730)

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指采用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的優(yōu)化的圍術(shù)期處理措施，臨床多學科合作，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率、縮短術(shù)后住院時間和減少住院費用[1]。從2001年ERAS概念提出至今[2]， ERAS的臨床意義和促進術(shù)后康復的驚人效果被一系列權(quán)威文獻所肯定[3]。目前，國內(nèi)外已制定各類手術(shù)的ERAS指南，ERAS管理在國內(nèi)廣泛開展[4-7]。西藏自治區(qū)醫(yī)療資源有限，人力資源匱乏且分布不均衡，目前自治區(qū)內(nèi)醫(yī)護人員對于ERAS認知現(xiàn)狀仍不清晰，無相關(guān)報道。本研究擬橫斷面調(diào)查西藏自治區(qū)外科醫(yī)護人員對圍手術(shù)期ERAS的認知情況，并分析其相關(guān)因素，同時調(diào)查本地區(qū)醫(yī)護人員ERAS繼續(xù)教育與臨床實踐的意愿，為ERAS理念在西藏自治區(qū)進一步推廣提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該橫斷面研究調(diào)查由西藏自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科于2019年12月1日至2020年1月31日組織并開展，調(diào)查西藏自治區(qū)外科醫(yī)護人員對ERAS圍術(shù)期管理的認知情況與實踐意愿。采用自制問卷，涉及項目按調(diào)查目的制訂，問卷草案經(jīng)初步評審進行修改與完善。入選標準為西藏自治區(qū)在職外科(包括麻醉科)醫(yī)生或護士。排除標準為拒絕接受問卷調(diào)查者。剔除標準為參與問卷調(diào)查填寫內(nèi)容不足80%者。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標：本問卷核心內(nèi)容包括3部分：第一部分為受訪對象基本情況：包括職業(yè)、性別、年齡、學歷、所在科室、職稱和工作年限。第二部分為對ERAS管理理念的認知情況，問題包括：1)是否了解ERAS涵蓋整個圍術(shù)期；2) ERAS是否需要多學科協(xié)作？3)是否了解術(shù)前對患者進行宣教、營養(yǎng)支持與用藥優(yōu)化？4)術(shù)前禁食水的時間；5)術(shù)前禁煙時間與意義；6)預(yù)防性使用抗生素時間； 7)ERAS優(yōu)先選擇的手術(shù)方式；8)術(shù)中體溫保護策略內(nèi)容；9)術(shù)后惡心嘔吐的高危因素；10)圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛概念；11)目標導向液體治療概念；12)是否了解術(shù)后盡早進食與盡早下地原則？13)是否了解腹部擇期手術(shù)后盡量不放置胃管和腹部引流管？14)是否了解非泌尿外科和低位直腸手術(shù)術(shù)后導尿管拔除時間？根據(jù)答題結(jié)果，計算參與者本部分的分數(shù)，滿分為14分，認為得分7分及以上者對ERAS認知情況較好。第三部分為接受ERAS繼續(xù)教育的態(tài)度，以及對于ERAS管理理念臨床實施意愿的調(diào)查，問題包括：1)是否愿意接受ERAS相關(guān)系統(tǒng)培訓？2)實施ERAS管理是否將對患者康復有益？3)是否認為ERAS圍術(shù)期管理模式適合在高原地區(qū)開展？4)是否愿意在工作中開展ERAS管理？ 5)ERAS在高原開展是否存在困難？6)ERAS在高原開展的主要困難(開放性問題)。

1.2.2 資料收集： 采用“問卷星”網(wǎng)絡(luò)平臺進行調(diào)查， 向西藏自治區(qū)范圍內(nèi)外科科室醫(yī)護人員以電子郵件或微信形式發(fā)送電子問卷鏈接，并對本研究目的及問卷填寫進行說明與解釋，問卷提交后在管理平臺自動生成Excel表格。每個手機IP只能完成一次調(diào)查，避免重復答卷。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示。根據(jù)得分是否達到7分以上，將醫(yī)護人員分為ERAS認知不足及認知較好兩組，以多元logistic回歸分析ERAS認知現(xiàn)狀的相關(guān)影響因素。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共回收調(diào)查問卷239份，剔除不合格問卷6份，剩余有效問卷233份，回收率97.5%。233份調(diào)查問卷，分布于西藏自治區(qū)拉薩市(148人，63.5%)、山南市(29人,12.4%)、日喀則市(21人,9.0%)、林芝市(13人,5.6%)、昌都市(13人,5.6%)、那曲市(8人,3.4%)和阿里地區(qū)(1人,0.4%)。參加人員分布于三級甲等醫(yī)院(135人，57.9%)、三級乙等醫(yī)院(49人，21.0%)、二級醫(yī)院(44人，18.9%)及私立/民營醫(yī)院(5人，2.1%)。參與調(diào)查的外科醫(yī)護人員中位年齡35歲[35(30,41)](表1)。

2.2 ERAS認知現(xiàn)狀調(diào)查與相關(guān)因素分析

西藏自治區(qū)外科醫(yī)護人員對于ERAS術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個方面認知的中位數(shù)得分為4分[4(3,6)](表2)。得分≥7分共51人(21.9%)。醫(yī)生、麻醉科室人員、高級職稱人員對于ERAS的認知情況顯著好于其他醫(yī)護人員(P<0.05)(表3)。對于非麻醉科室的醫(yī)護人員，25.0%(13人/52人)普外科醫(yī)護人員ERAS認知較好， 其他外科醫(yī)護人員ERAS認知較好率僅為10.2%(11人/108人)，普外科醫(yī)護人員知曉力顯著高于其他外科科室(P<0.05)。

表1 參與調(diào)查外科醫(yī)護人員基本情況Table 1 Basic data of the surgical staffs participated in the survey

2.3 ERAS教學與實踐意愿調(diào)查

西藏自治區(qū)醫(yī)護人員對于ERAS繼續(xù)教育與臨床實施意愿的調(diào)查中(表4)，醫(yī)護人員認為ERAS在高原開展的主要困難集中在高海拔低氧環(huán)境(33.9%)、 醫(yī)療人才資源不足(17.2%)、 醫(yī)護人員培訓不足(13.7%)、醫(yī)院政策支持與硬件有限(14.6%)以及各學科溝通不足(6.4%)。

表2 外科醫(yī)護人員對ERAS的認知現(xiàn)狀Table 2 Cognition status of ERAS in surgical staffs

表3 外科醫(yī)護人員對ERAS認知現(xiàn)狀的影響因素Table 3 Influence factors of cognition status of ERAS in surgical staffs

3 討論

本研究覆蓋西藏自治區(qū)所有地區(qū)的外科醫(yī)護人員，包括三級甲等、三級乙等和二級醫(yī)院和民營醫(yī)院，具有西藏自治區(qū)代表性。外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)師和護士是ERAS核心要素的實踐者和推進者[8]。醫(yī)護人員對ERAS所提倡的各項圍手術(shù)期處理措施的認知水平，是ERAS順利實施的基礎(chǔ)。本研究中涉及ERAS的基本理念問題正確率較高， 表明西藏醫(yī)護人員已經(jīng)具備減少患者應(yīng)激的意識，接納ERAS圍術(shù)期多學科合作的科學性。然而，涉及到與傳統(tǒng)管理方法不盡相同的措施或較新的管理理念時，正確率都不甚理想， 與以往相關(guān)研究類似[9]。此外，問卷中回答錯誤率最高的是涉及ERAS具體實施策略的問題，也與在平時工作中對這些臨床細節(jié)的關(guān)注和應(yīng)用較少有關(guān)。

表4 外科醫(yī)護人員對ERAS的教學與實踐意愿Table 4 Education and practice intention of ERAS in surgical staffs

本次調(diào)查顯示，醫(yī)生對于ERAS的認知力顯著高于護理人員。然而，病房和手術(shù)室護理均是ERAS的重要環(huán)節(jié)[10]。應(yīng)重視提高護理人員的學習主動性，注重對于他們的多元化培養(yǎng)，可組成醫(yī)護學習小組，在學習中促進溝通。麻醉科醫(yī)護人員對于ERAS的認知能力顯著好于外科科室，這與麻醉學越來越重視ERAS理念，正在成為圍術(shù)期醫(yī)學的主導是密不可分的[11]。此外，由于普外科是國內(nèi)ERAS發(fā)展最快的領(lǐng)域，本區(qū)內(nèi)普外科醫(yī)護人員對于ERAS的認知也顯著優(yōu)于其他外科科室，可作為探索ERAS在高原地區(qū)實踐的試點科室。

雖然目前ERAS理念在西藏自治區(qū)外科醫(yī)護人員的認知力普遍較低，但醫(yī)護人員對于接受ERAS培訓的意向較強，臨床實踐意愿較高。因此，有必要持續(xù)開展ERAS教學以改善認知現(xiàn)狀，定期組織系統(tǒng)化、規(guī)范化的理論培訓，并通過臨床實踐，進一步加深對ERAS內(nèi)涵的理解。在教學中應(yīng)制定適合區(qū)內(nèi)現(xiàn)狀的教學內(nèi)容與評價方法，優(yōu)化授課方式，包括網(wǎng)絡(luò)遠程授課、臨床病例討論、柔性引進與柔性派出學習、定期邀請內(nèi)地ERAS專家進藏培訓等。在ERAS臨床實踐中可借鑒平原地區(qū)ERAS管理的成熟經(jīng)驗，結(jié)合高原圍術(shù)期醫(yī)學的特點，優(yōu)化ERAS實施方案，通過的不懈努力，早日在西藏自治區(qū)探索出一條ERAS管理的可行之路，造福雪域高原各族同胞。