吳 哲，唐 怡，郭 軍，孫 昊，金征宇

(1.撫順市中心醫(yī)院 放射科， 遼寧 撫順 113006；2.中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 放射科， 北京 100730)

在門靜脈高壓中，門-體靜脈之間常形成多種側枝循環(huán)，解剖學形態(tài)復雜，較難全面顯示。食管胃底靜脈曲張，常引起致死性大出血，是最重要的臨床并發(fā)癥[1-2]。各種斷流術、分流術的應用，是治療門靜脈高壓癥的主要方法。隨著手術方式的不斷改良，術前準確描述各種分流路徑的起止靜脈、走行、形態(tài)等具有重要臨床價值。電子計算機斷層掃描門靜脈成像(computed tomography portal venography，CTPV)所顯示的不同類型門-體循環(huán)分流情況，可對治療方案選擇提供準確參考信息。本研究對CTPV在門靜脈高壓不同類型門-體循環(huán)分流的影像表現(xiàn)進行分類和整理，探討其臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2012年12月至2018年12月于撫順市中心醫(yī)院經(jīng)臨床及影像確診的門靜脈高壓伴側支循環(huán)開放患者159例，平均年齡為(59.6±9.9)歲(33～85)歲，其中男性110例(57.2±9.1)歲，女性49例(64.8±9.7)歲。平均體質指數(shù)(BMI)為(22.7±3.4)kg/m2(17.3～29.7) kg/m2，男性BMI(23.0±3.6)kg/m2，女性BMI(21.9±2.8)kg/m2。合并肝細胞癌68例(42.8%)，食管癌1例(0.6%)，膽管細胞癌3例(1.9%)，腎癌1例(0.6%)，胰腺癌2例(1.3%)，門靜脈內(nèi)栓子17例(10.7%)。

1.2 方法

1.2.1 CT掃描：均行64排螺旋CT(PHILIPS Brilliance 64)肝臟動態(tài)增強掃描。掃描參數(shù)如下：探測器0.625 mm×64，管電壓120 kV，管電流300 mAs，螺距0.984。檢查前囑患者飲水800～1 000 mL，掃描范圍從膈頂至髂骨翼水平。平掃后進行增強掃描，于前臂肘正中靜脈注入300 mg/mL非離子型對比劑85～100 mL，速度4.0 mL/s，注射對比劑后25～30 s、60～65 s、85～90 s分別掃描動脈期、門脈期和靜脈期。

1.2.2 圖像重建方法：CT圖像傳至Mxview工作站，進行多平面重組(multiplanar reformatted,MPR)、曲面重建(curved multiplanar reformation,CPR)、容積再現(xiàn)法(volume rendering technique,VRT)、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、表面呈像(surface shaded display,SSD)，對門靜脈及其分支和側枝循環(huán)進行多角度重建。

2 結果

159例患者中，共出現(xiàn)6種類型門靜脈高壓側枝循環(huán)，共計297例側枝循環(huán)(表1)。其中出現(xiàn)1種類型側枝循環(huán)者136例(136/159，85.5%)，2種者23例(23/159，14.5%)，3種者21例(21/159,13.2%)，4種者8例(8/159，5.0%)，5種者2例(2/159，1.3%)，6種者7例(7/159，4.4%)。

表1 門靜脈高壓側枝循環(huán)類型Table 1 Collateral circulation types of portal hypertension

本研究中，門靜脈高壓造成的6種類型側枝循環(huán)交通分流的影像學的表現(xiàn)。

2.1 胃靜脈曲張組

食管黏膜下靜脈曲張最常見，其CT表現(xiàn)為食管管壁明顯不規(guī)則增厚，門靜脈期見斑點狀、蚯蚓狀、花邊樣及環(huán)形明顯強化的迂曲食管黏膜下靜脈顯影。食管周圍靜脈曲張CT表現(xiàn)為食管下段管壁外側多發(fā)條狀、斑點狀及團塊狀的軟組織密度影，嚴重時向胸腔延伸至后縱隔，即縱隔假腫瘤征[3]；其與門靜脈及食管內(nèi)曲張靜脈強化的一致性是最重要的鑒別診斷點。胃底靜脈曲張CT表現(xiàn)為胃底黏膜粗大迂曲的血管顯影。胃周靜脈曲張CT表現(xiàn)為胃壁外各個部位迂曲擴張的血管影、部分呈團塊影(圖1A～C)。

2.2 左腎靜脈分流組

胃周、脾門、左腎上腺區(qū)、腎周血管呈迂曲瘤樣擴張，CTPV可以明確診斷并清楚的顯示分流交通的位置、方式(圖1D～F)。

2.3 臍靜脈、副臍靜脈再通、曲張分流

門靜脈分支發(fā)出的迂曲血管，沿肝圓韌帶下行，經(jīng)過前腹壁，匯入臍周靜脈網(wǎng)，其中5例患者腹壁、臍周靜脈擴張迂曲明顯，呈以臍部為中心向外周輻射的征象，形成“水蛇頭”征(圖1G,H)。

2.4 門靜脈海綿樣變性

肝十二指腸韌帶和肝門部許多粗細不等、相互扭曲成腫塊狀的靜脈網(wǎng)，形似海綿狀[4](圖2A～C)。

2.5 門靜脈右支與下腔靜脈交通分流

CT平掃見肝右葉不規(guī)則低密度區(qū)，呈瘤樣、管道樣改變，穿出肝表面后，仍迂曲擴張走行于肝臟邊緣。CTPV既可見明顯迂曲擴張的靜脈顯影，又可清楚顯示交通血管位置，由此鑒別除外肝內(nèi)的腫瘤樣病變(圖2D～F)。

2.6 腹膜后靜脈曲張(Retzius靜脈叢)

CT表現(xiàn)為十二指腸、升結腸、降結腸周圍蚯蚓狀、蜂窩狀的迂曲血管影，是腸系膜上、下靜脈與下腔靜脈系統(tǒng)的細小屬支之間構成的側支吻合(圖2G,E)。

A-C.gastric vein group, there were many thick and tortuous vascular masses around the stomach, and the esophageal mucosal veins were obviously thickened; D-E.splenorenal shunt, the splenic hilum dilated the tortuous vascular mass and shunted with the left renal vein; F.gastrorenal shunt, the thickened and tortuous left gastric vein passed through the shunt vein on the dorsal side of the splenic vein and communicates with the left renal vein; G-H.recanalization of umbilical vein and accessory umbilical vein expanded the liver from the left side of the portal vein, and the “water snakehead sign” could be seen in the abdominal wall圖1 CTPV顯示胃靜脈組分流、脾腎及胃腎靜脈組分流、臍靜脈再通Fig 1 CTPV showed gastric vein shunt, splenorenal shunt and gastrorenal vein shunt, umbilical vein recanalization

A～C.portal vein spongiform change, the thick vascular shadow in the hilar of the liver, around the gallbladder or along the bile duct also needed to be distinguished from the gallbladder in plain scan, at the same time, the left gastric venous plexus was obviously dilated and tortuous, and the gastric fundus and perigastric varices were obvious; D-F.the right branch of the portal vein was obviously enlarged and dilated like a tumor, which flowed directly into the inferior vena cava; G-H.there were many thick earthworm-like and honeycomb-like tortuous blood vessels around the intestine圖2 CTPV顯示門靜脈海綿樣變、門靜脈與下腔靜脈交通、腹膜后靜脈曲張Fig 2 CTPV showed cavernous transformation of portal vein, communication between portal vein and inferior vena cava, and retroperitoneal varicose veins

3 討論

本研究中胃靜脈組為最常見的門脈高壓側枝循環(huán)類型，食管、胃底靜脈曲張破裂出血是門脈高壓最重要的并發(fā)癥，常引起致死性大出血，所以CTPV顯示門脈高壓胃靜脈組情況，對患者的治療具有重要的臨床價值和意義。門靜脈高壓時，血液通過胃左靜脈回流至體靜脈，導致胃左靜脈擴張，本研究98例均為胃左靜脈供血。食管黏膜下曲張靜脈是胃左靜脈和上腔靜脈的直接交通支，是門脈高壓最早出現(xiàn)的側支循環(huán)，該處曲張靜脈破裂出血是嘔血、黑便的主要原因[5]。食管周圍靜脈曲張均伴有食管黏膜下靜脈曲張，為胃左靜脈經(jīng)食管旁靜脈引流回上腔靜脈所致。食管周圍靜脈促進了曲張靜脈的引流，是食管黏膜下靜脈曲張復發(fā)的預防因素。胃底靜脈主要包括胃左靜脈、胃短靜脈及胃后靜脈，胃短靜脈及胃后靜脈常起源于脾靜脈，CTPV對于介入栓塞術治療消化道出血具有重要的指導意義。胃周靜脈包括胃左靜脈、胃短靜脈、胃后靜脈、胃網(wǎng)膜靜脈，CTPV可明確診斷。

門脈高壓時，胃周、脾臟與左腎之間交通支開放，形成左腎靜脈分流，此種分流可有效緩解食管胃底曲張靜脈的壓力[6]。本組共23例存在左腎靜脈分流，其中13例無明顯的食管胃底黏膜曲張。但此類型側枝循環(huán)加大了肝性腦病的概率[7]。CTPV檢查可以清晰顯示分流道，從而為球囊導管閉塞下逆行性靜脈栓塞術提供指導[8]。

臍靜脈再通分流是從門靜脈的左支發(fā)出匯入臍周靜脈網(wǎng)。本研究中共有21例，其中7例無其他引流靜脈，僅3例有輕度的食管、胃底靜脈曲張，其他為多條引流靜脈并存。

門靜脈海綿樣變性最常見的類型為膽囊靜脈及膽管周圍靜脈叢。部分病變在平掃時形似軟組織腫塊，部分壓迫膽管，引起梗阻性黃疸，CTPV可與膽管源性腫瘤明確鑒別。本組8例患者，有7例合并有胃左靜脈分支分流，加大了上消化道出血的風險[9-10]。CTPV可以準確及時的診斷，從而幫助臨床評估者治療。

門脈右支與下腔靜脈交通分流，為肝內(nèi)門體分流的少見類型[11]。本組2例均為門脈右支直接與下腔靜脈溝通分流，此種分流多為先天變異[12-13]。這種自體分流血管均較粗大，可以明顯降低出血風險[14]，但是增大肝性腦病風險或伴發(fā)高氨血癥或半乳糖血癥等[15]。本組的2例患者均有較嚴重的肝性腦病。CTPV可以明確診斷此種分流的存在。

腹膜后靜脈解剖位置較深，范圍廣泛，CTPV對于此組曲張靜脈顯影具有一定的局限性。

總之，CTPV可以客觀、準確顯示各種門-體循環(huán)分流方式，對于上消化道出血各類手術方式的選擇、臨床研究肝性腦病的發(fā)生原因及治療均有著重要意義。