孔倩怡，張佩珊

（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院，廣東 廣州 510160）

靜脈藥物配置中心（PIVAS）是指在符合國際相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的前提下，由具備專業(yè)水平并通過培訓(xùn)合格后的藥劑人員，對抗生素、細(xì)胞毒性藥物、全靜脈營養(yǎng)等進(jìn)行藥物集中配置的機(jī)構(gòu)，其設(shè)立目的是為了保障臨床靜脈用藥合理及安全[1]。其中細(xì)胞毒性藥物具有遺傳毒性、致癌性、致畸性，出現(xiàn)調(diào)配差錯將可能造成患者器官損傷嚴(yán)重甚至危及生命[2]。本文主要研究通過差錯分析，制定出相對應(yīng)的預(yù)防措施，透過數(shù)據(jù)判斷措施是否能有效降低差錯的發(fā)生，將研究內(nèi)容整理并作以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2018年1月～2019年12月間靜脈藥物配置中心登記在冊的差錯記錄；截選9個(gè)章節(jié)，18個(gè)學(xué)時(shí)，為期三個(gè)月的審方學(xué)習(xí)課程，每次學(xué)習(xí)后安排科室成員共17名進(jìn)行考試，統(tǒng)計(jì)科室全體成員每章節(jié)的考試成績；觀看藥物調(diào)配操作規(guī)范視頻，糾正操作中的不規(guī)范操作，為期一個(gè)月，通過實(shí)際操作考核，記錄17名成員考核項(xiàng)目成績。

1.2 方法

①統(tǒng)計(jì)2018年1月～2019年靜脈藥物配置中心差錯記錄，歸納分析差錯原因，制定出合理并可行的預(yù)防措施；②安排科室全體人員每周學(xué)習(xí)審方課程中的內(nèi)容，指定一名主管藥師根據(jù)課程內(nèi)容結(jié)合實(shí)際工作需要編寫考題，對科室其余人員進(jìn)行試題考核，統(tǒng)計(jì)每次考核成績，不達(dá)標(biāo)（低于80分）的同事安排重新學(xué)習(xí)和補(bǔ)考；③學(xué)習(xí)配制藥物操作規(guī)程，觀看藥物調(diào)配操作規(guī)范視頻，由一名主管藥師和一名主管護(hù)師為監(jiān)考，逐一對科室人員進(jìn)行實(shí)際操作考核，考核后評分（要求分?jǐn)?shù)不低于90分）并通過回看考核視頻糾正操作中的不規(guī)范操作。

2 結(jié) 果

2.1 2018年和2019年差錯統(tǒng)計(jì)

?

2.2 審方學(xué)習(xí)考核成績統(tǒng)計(jì)

?

2.3 藥物配制操作標(biāo)準(zhǔn)評分統(tǒng)計(jì)

?

3 討 論

3.1 審方差錯

3.1.1 溶媒選用不當(dāng)

不同的溶媒會影響化療藥物的穩(wěn)定性和酸堿度，使用錯誤的溶媒配制化療藥會增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[3]。每種化療藥品說明書都嚴(yán)格規(guī)定其溶解的溶媒，藥師在工作中對使用次數(shù)少，對應(yīng)單一溶媒、藥名相似的化療藥容易混淆對應(yīng)使用的溶媒，導(dǎo)致對醫(yī)生開具的錯誤處方未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)予以攔截。如注射用鹽酸吡柔比星（深圳萬樂）溶媒是5%葡萄糖注射液，注射用鹽酸表柔比星（法碼新）溶媒是0.9%氯化鈉注射液。

3.1.2 藥物濃度過高

藥物濃度直接關(guān)系到化療藥物的療效和不良反應(yīng)，醫(yī)生開具某些化療藥處方時(shí)容易超出說明書的濃度要求，如依托泊苷注射液要求濃度每毫升不超過0.25 mg，多西他賽注射液（泰索帝）終濃度不超過0.74 mg/ml[4]；在療程化治療時(shí)，醫(yī)生會忘記給藥周期，使單次給藥濃度超量，造成嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如順鉑，劑量在50～120 mg/m2，單次化療，規(guī)定只能每四周一次。藥師在審方過程中如未能對超出常規(guī)使用劑量的處方予以警惕和復(fù)查，有可能造成嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

3.1.3 給藥途徑不合理

不同給藥途徑，藥物吸收速度和血藥濃度不同，產(chǎn)生的不良反應(yīng)也不同[5]。如注射用鹽酸伊達(dá)比星（善唯達(dá)）僅用于靜脈注射，原因是這可減少血栓形成的危險(xiǎn)和藥物外溢后引起的嚴(yán)重的蜂窩組織炎及壞死；又如博來霉素僅用于注射給藥。給藥途徑的選擇是醫(yī)生及藥師在開醫(yī)囑和審方中容易忽略和遺漏的方面，應(yīng)予以重視。

3.1.4 營養(yǎng)液各組分比例不合理

腸外營養(yǎng)液包括水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、多種微量元素和維生素，審方內(nèi)容包括糖脂比、熱氮比，氨基酸、一、二價(jià)陽離子濃度等方面[6]。臨床醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)際需要調(diào)整各成分用量，藥師要根據(jù)腸外營養(yǎng)臨床藥學(xué)共識及時(shí)跟醫(yī)生溝通，判斷用藥的合理性，避免差錯發(fā)生。

我院靜脈藥物配置中心主要負(fù)責(zé)全院住院患者腸外營養(yǎng)液和細(xì)胞毒性藥物的調(diào)配工作，通過對2018年差錯記錄分析，發(fā)現(xiàn)藥師缺乏專業(yè)系統(tǒng)的審方課程培訓(xùn)，而臨床用藥情況復(fù)雜，對藥師的專業(yè)性要求越來越高。因此，結(jié)合調(diào)配工作內(nèi)容，安排審方課程學(xué)習(xí)和考試，能有效提高藥師的專業(yè)知識，減少知識盲區(qū)，降低差錯的發(fā)生。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)經(jīng)過審方學(xué)習(xí)考核后，審方差錯數(shù)從2018年8例降低為2019年的2例，效果明顯。

3.2 調(diào)配差錯

分析2018年調(diào)配差錯記錄，出現(xiàn)操作不當(dāng)導(dǎo)致藥液噴灑，操作不規(guī)范導(dǎo)致的藥液污染，操作大意導(dǎo)致藥液量加多，藥物溶解或稀釋不正確導(dǎo)致溶液變色或產(chǎn)生沉淀，營養(yǎng)袋漏加藥，以及泵、輸液出現(xiàn)漏水和膠塞等差錯問題，分析認(rèn)為藥師在工作中缺少統(tǒng)一規(guī)范的藥物配制操作流程，操作不規(guī)范，無菌意識薄弱，容易在工作量大時(shí)出現(xiàn)調(diào)配差錯。2019年，經(jīng)過統(tǒng)一規(guī)范的操作學(xué)習(xí)和考核后，調(diào)配差錯從76次下降為57次，效果顯著。

3.3 擺藥及核對、成品復(fù)核、藥品打碎及損耗差錯

PIVAS對調(diào)配的各個(gè)環(huán)節(jié)要求嚴(yán)謹(jǐn)，擺藥及核對要求需要調(diào)配的藥品其藥名、規(guī)格、數(shù)量、廠家與處方標(biāo)簽一致；成品復(fù)核要求調(diào)配好的藥品經(jīng)掃描后按科室準(zhǔn)確無誤送到病區(qū)；化療藥品打碎按化療藥物溢出規(guī)范處理。2018年差錯登記，分析原因認(rèn)為是由于藥師工作大意造成，2019年安排每月月底例會通報(bào)差錯記錄，提醒藥師注意，認(rèn)真對待工作中的每個(gè)環(huán)節(jié)，差錯數(shù)量明顯下降，措施有效。

綜上，PIVAS的差錯分析有利于制定合理有效的預(yù)防措施，降低藥師在工作中出現(xiàn)的差錯，保證臨床安全用藥。