孔德明，韋衛(wèi)中，紀(jì)偉英，饒箐箐

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院婦幼超聲影像科，湖北 武漢 430030)

染色體異常又稱染色體畸變、染色體發(fā)育不全，是嚴(yán)重先天性疾病，活產(chǎn)兒中發(fā)生率約0.15%，包括染色體數(shù)目異常(21-三體、18-三體、13-三體等)及結(jié)構(gòu)異常(染色體異位、缺失、重復(fù)及遺傳多態(tài)性等)，可致胎兒先天性發(fā)育異常[1-3]。我國每年約有100萬缺陷兒出生，給家庭及社會造成沉重負(fù)擔(dān)[3]。盡早發(fā)現(xiàn)染色體結(jié)構(gòu)異常、降低或防止患兒出生，是產(chǎn)前診斷的主要內(nèi)容之一。目前臨床檢測染色體異常的手段包括羊膜腔穿刺染色體核型分析、產(chǎn)前超聲及血清指標(biāo)檢查等[4]。根據(jù)孕中期母體血清標(biāo)記物篩查染色體異常胎兒假陽性率較高[5]，而針對高風(fēng)險孕婦行介入性產(chǎn)前診斷后流產(chǎn)率可達(dá)1%。尋找安全、無創(chuàng)、準(zhǔn)確的產(chǎn)前檢查方法對早期篩查胎兒染色體異常十分重要 。朱繼紅等[6]發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前超聲軟指標(biāo)聯(lián)合母體血清學(xué)檢測有助于臨床篩查胎兒染色體異常。本研究觀察孕中期超聲軟指標(biāo)聯(lián)合檢測母體血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)和人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)對于篩查染色體異常胎兒的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月—2018年12月1 625名于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院接受孕中期產(chǎn)前篩查，年齡20～35歲，平均(25.5±4.5)歲；體質(zhì)量45～75 kg，平均(53.72±6.34)kg；孕周(gestational age， GA)14～24周，平均(19.01±2.48)周。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初產(chǎn)婦；②自然受孕；③單胎妊娠；④孕婦自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎位不正；②產(chǎn)道異常；③雙胎或多胎妊娠；④先兆流產(chǎn)征兆；⑤早產(chǎn)或過期產(chǎn)；⑥伴遺傳性疾病及其他疾?。虎咴衅谠每赡苡绊懷鍢?biāo)記物的藥物。本研究經(jīng)院倫理委員會審核通過，檢查前所有孕婦均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查 采用GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，探頭頻率2.5～5.0 MHz。囑孕婦仰臥，依次掃查胎兒頭顱、面部、胸、腹、脊柱、四肢及胎盤、臍帶、羊水等結(jié)構(gòu)；檢出1項超聲軟指標(biāo)時，再對其他部位進(jìn)行掃查，確定有無其他軟指標(biāo)及結(jié)構(gòu)異常。參照文獻(xiàn)[7] 標(biāo)準(zhǔn)評價軟指標(biāo)。常用軟指標(biāo)包括頸項透明層(nuchal translucency, NT)增厚(厚度≥2.5 mm)、腎盂分離(前后徑≥7 mm)、脈絡(luò)膜囊腫(脈絡(luò)膜內(nèi)見圓形、橢圓形囊性結(jié)構(gòu)無回聲區(qū))、側(cè)腦室擴(kuò)張(10 mm<側(cè)腦室直徑<15 mm)、鼻骨缺失或3個解剖平面均未顯示鼻骨特征、腸回聲增強(qiáng)、腸管回聲增強(qiáng)、長骨短小(股骨或肱骨長度小于相應(yīng)孕周2個標(biāo)準(zhǔn)差)和單臍動脈(臍帶內(nèi)及膀胱旁均僅顯示1條臍動脈)等，見圖1～5。將167名胎兒存在多個超聲軟指標(biāo)(≥2個)者定義為高危孕婦，納入高危組，將其余1 458名孕婦納入低危組。

1.2.2 檢測母體血清AFP、HCG水平 取孕婦靜脈血3 ml，室溫放置2 h后，常溫下以1 000 r/min速度離心20 min，取上清液檢測或置于-20℃冰箱中保存待檢。分別采用AFP檢測試劑盒、β-HCG檢測試劑盒(購自武漢明德生物科技股份有限公司)，嚴(yán)格按照說明書步驟檢測血清AFP、HCG表達(dá)水平。

1.2.3 分析染色體核型及隨訪 對高危組于超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹穿刺抽取約25 ml羊水，行羊水細(xì)胞G顯帶核型分析，觀察20個中期分裂相，結(jié)合計算機(jī)分析系統(tǒng)進(jìn)一步分析。以羊膜腔穿刺術(shù)及羊水細(xì)胞染色體核型檢測結(jié)果或隨訪結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)判斷胎兒是否存在染色體異常。對低危孕婦行產(chǎn)后隨訪，并記錄隨訪結(jié)果，與單項篩查結(jié)果進(jìn)行對比。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線評估母體血清AFP、HCG水平篩查胎兒染色體異常的價值，以血清AFP、HCG水平為自變量建立回歸模型，計算相應(yīng)概率值，通過擬合概率值繪制二者聯(lián)合檢測胎兒染色體異常的ROC曲線。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 孕婦28歲，孕14周+1，超聲聲像圖示胎兒NT稍增厚(箭) 圖2 孕婦30歲，孕21周+6，超聲聲像圖示胎兒右側(cè)側(cè)腦室脈絡(luò)叢囊腫(箭) 圖3 孕婦24歲，孕23周+4，超聲顯示胎兒鼻骨短(箭) 圖4 孕婦35歲，孕23周+6，超聲聲像圖示胎兒單臍動脈(箭) 圖5 孕婦26歲，孕24周，超聲聲像圖示胎兒上肢長骨短小(箭)

2 結(jié)果

2.1 胎兒染色體分析 1 561胎胎兒染色體正常(1 561/1 625，96.06%)，64胎(64/1 625，3.94%)染色體異常，包括染色體數(shù)目異常胎兒35胎、結(jié)構(gòu)異常胎兒29胎。

2.2 超聲軟指標(biāo)陽性胎兒染色體分析 高危組中，經(jīng)超聲軟指標(biāo)篩查，40胎胎兒染色體異常，其中染色體數(shù)目異常23胎(21-三體11胎，18-三體8胎，13-三體4胎)、結(jié)構(gòu)異常17胎(染色體異位、缺失或重復(fù)11胎，遺傳多態(tài)6胎)，見表1。

2.2 母體血清AFP、HCG指標(biāo)篩查 孕婦血清AFP水平中位值為50.25(31.65，64.38)ng/ml，以之篩查胎兒染色體異常的敏感度為64.60%，特異度為66.00%，曲線下面積(area under the curve, AUC)為0.701(95%CI：0.638，0.762)，截斷值為56.24 ng/ml。HCG水平中位值為16.64(11.38，22.64)ng/ml，篩查胎兒染色體異常的敏感度為98.50%，特異度為14.40%，AUC為0.788(95%CI：0.751，0.826)，截斷值為19.36 ng/ml。血清AFP聯(lián)合HCG篩查胎兒染色體異常的敏感度為71.88%，特異度為93.66%，AUC為0.796(95%CI：0.751，0.841)。見圖6。

2.4 超聲軟指標(biāo)、血清AFP、HCG及聯(lián)合檢測胎兒染色體異常 超聲軟指標(biāo)、血清AFP及HCG聯(lián)合檢測診斷胎兒染色體異常的敏感度均高于單項指標(biāo)檢測(P均<0.05)，見表2。

表1 胎兒超聲軟指標(biāo)與染色體核型異常的關(guān)系(胎)

表2 胎兒超聲軟指標(biāo)、母體血清AFP和HCG及聯(lián)合檢測對胎兒染色體異常的診斷價值[%(例)]

圖6 母體血清AFP、HCG及聯(lián)合篩查胎兒染色體異常的ROC曲線

3 討論

出生缺陷是影響人口素質(zhì)及社會穩(wěn)定的重要原因之一。染色體異常可導(dǎo)致胚胎發(fā)育異常，為新生兒出生缺陷的主要原因。通過孕期篩查及產(chǎn)前診斷及時發(fā)現(xiàn)異常并終止妊娠，是減少或防止缺陷兒出生的主要環(huán)節(jié)[8]。產(chǎn)前診斷胎兒染色體異常的金標(biāo)準(zhǔn)是胎兒染色體核型分析，但均有創(chuàng)，流產(chǎn)率約為1%，僅適用于高危孕婦[9]。產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)的胎兒微小異常被稱為“軟指標(biāo)”[10]，與染色體異常存在一定關(guān)聯(lián)，GA 16～18周時超聲軟指標(biāo)陽性提示發(fā)生嚴(yán)重畸形的風(fēng)險增加[11]。本研究將167名胎兒2個以上超聲軟指標(biāo)陽性的孕婦歸入高危組，超聲軟指標(biāo)篩查發(fā)現(xiàn)其中40胎胎兒染色體異常，包括23胎染色體數(shù)目異常、17胎結(jié)構(gòu)異常，檢出率62.50%，假陽性率7.82%，提示孕中期超聲軟指標(biāo)檢查可用于評估胎兒染色體異常風(fēng)險，但檢出率較低。

血清AFP、HCG是常見的反映胎兒染色體異常的二聯(lián)血清標(biāo)記物。血清AFP可在胎兒肝臟中合成，胎兒存在神經(jīng)管缺損、無腦兒或脊柱裂等發(fā)育異常時，AFP可由開放的神經(jīng)管進(jìn)入羊水或母體血漿。因此，羊水或母體血漿AFP表達(dá)水平可用于產(chǎn)前檢測胎兒發(fā)育異常[12]。HCG主要由胎盤細(xì)胞滋養(yǎng)層和中間細(xì)胞分泌，胎兒罹患唐氏綜合征可使母體血清HCG水平明顯升高。HSU等[13]于孕早期采用血清AFP、HCG二聯(lián)法篩查唐氏綜合征胎兒，檢出率為68%。本研究中母體血清AFP聯(lián)合HCG篩查胎兒染色體異常的敏感度為71.88%，特異度為93.66%，AUC為0.796，提示二聯(lián)血清標(biāo)記物診斷胎兒染色體異常的敏感度較低。

宋筱玉等[14]認(rèn)為超聲軟指標(biāo)聯(lián)合檢測母體血清AFP、HCG水平可提高孕中期診斷胎兒染色體異常的特異性。本研究結(jié)果顯示，超聲軟指標(biāo)結(jié)合聯(lián)合檢測母體血清AFP及HCG診斷胎兒染色體異常的敏感度高于單項指標(biāo)，而特異度低于單項指標(biāo)；超聲軟指標(biāo)聯(lián)合血清AFP、HCG診斷孕中期胎兒染色體異常的敏感度較高，達(dá)到98.44%，提示超聲軟指標(biāo)聯(lián)合血清AFP、HCG可有效篩查胎兒染色體異常孕婦，對其進(jìn)一步行特異性較高的羊膜腔穿刺術(shù)及羊水細(xì)胞染色體核型檢測有助于降低漏診率，具有一定臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，孕中期超聲軟指標(biāo)聯(lián)合母體血清AFP、HCG檢測可提高胎兒染色體異常的檢出率。