王 茜，吳青青，梁 娜，王 莉，楊麗曼，孫麗娟，李菁華

(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科，北京 100026)

巨大兒指出生后1 h體質(zhì)量≥4 000 g的新生兒，分娩巨大兒可能導致較多不良母嬰結(jié)局。目前產(chǎn)前估重的主要方法為產(chǎn)科醫(yī)生手診及超聲生物學預測，但孕婦肥胖、羊水過多等均可影響手診的準確率。超聲估重(sonographic fetal estimate weight， SFEW)通過測量胎兒雙頂徑(biparietal diameter， BPD)、頭圍(head circumference， HC)、腹圍(abdominal circumference， AC)及股骨長(femur length， FL)并將其代入公式進行計算，以Hadlock四參數(shù)公式[1]最為常用，但建立該公式所依據(jù)的原始數(shù)據(jù)中，僅16胎體質(zhì)量>4 000 g；而近年提出的國際標準INTERGROWTH-21st估算公式[2]的應(yīng)用價值尚有待觀察。本研究對比不同超聲估重公式預測巨大胎兒的準確率，并分析其影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年1月—2018年12月629例于首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院出生的巨大兒，男383例，女246例，體質(zhì)量4 000～5 100 g，中位體質(zhì)量4 150 g。根據(jù)體質(zhì)量分為A、B 2組：A組564例，體質(zhì)量≤4 500 g，中位體質(zhì)量4 125 g；B組65例，體質(zhì)量>4 500 g，中位體質(zhì)量4 630 g。納入標準：①單胎妊娠；②產(chǎn)前1周接受超聲生物學預測胎兒體質(zhì)量；③出生后1 h新生兒體質(zhì)量≥4 000 g；④一般資料完整。排除標準：①畸形新生兒；②因胸腹腔積液或胎兒體位等原因未能獲得全部生物學測量數(shù)據(jù)。

1.2 儀器與方法 產(chǎn)前超聲檢查采用GE Voluson E8超聲診斷儀，凸陣腹部探頭 4C-D，探頭頻率3.5～5.0 MHz；Samsung WS80A超聲診斷儀，凸陣腹部探頭CA1-7A，探頭頻率1.0～7.0 MHz。囑孕婦仰臥，由具有2年以上的工作經(jīng)驗超聲科醫(yī)師參照Hadlock方法[3-6]測量BPD、HC、AC及FL。

采用以下公式進行SFEW：

公式1[1]：lg預測值=1.304+0.052 81×AC+0.193 8×FL-0.004×AC×FL

公式2[1]：lg預測值=1.335-0.003 4×AC×FL+0.031 6×BPD+0.045 7×AC+0.162 3×FL

公式3[1]：lg預測值=1.326-0.003 26×AC×FL+0.010 7×HC+0.043 8×AC+0.158×FL

公式4[1]：lg預測值=1.359 6-0.003 86×AC×FL+0.006 4×HC+0.000 61×BPD×AC+0.0424×AC+0.174×FL

公式5[2]：lg預測值=5.084 820-54.066 33×(AC/100)3-95.800 76×(AC/100)3×lg(AC/100)+3.136 370×(HC/100)

誤差(%)=[(超聲預測值-實測值)/實測值)]×100

漏診率(%)=[(實測體質(zhì)量巨大兒例數(shù)-各公式預測值最大值巨大兒例數(shù))/實測體質(zhì)量巨大兒例數(shù)]×100[公式1～4以7.5%為預測值標準差(standard deviation， SD)，以預測值+2SD為預測值最大值計算漏診率；公式5以預測值計算漏診率]

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，采用獨立樣本t檢驗或配對t檢驗進行組間比較，以Pearson檢驗確定參數(shù)間線性相關(guān)關(guān)系；以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示非正態(tài)分布的計量資料，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗或Wilcoxon檢驗，以Spearman檢驗確定參數(shù)間線性相關(guān)關(guān)系。相關(guān)系數(shù)<0.25為相關(guān)性非常低，≥0.25且<0.50為相關(guān)性低，≥0.50且<0.70為相關(guān)性一般，≥0.70且<0.90為相關(guān)性高，≥0.90為相關(guān)性非常高。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦一般資料 629例產(chǎn)婦，年齡21～47歲，中位年齡32.0歲；分娩時孕周36～42周，中位孕周40周；其中初產(chǎn)婦369例，經(jīng)產(chǎn)婦260例，66例(66/260，25.38%)曾分娩巨大兒；128例(128/629，20.35%)合并妊娠期糖尿病，13例(13/629，2.07%)既往有糖尿病史。308例(308/629，48.97%)經(jīng)陰道分娩，其中25例接受低位產(chǎn)鉗術(shù)；321例(321/629，51.03%)接受剖宮產(chǎn)；產(chǎn)后出血量200～6 000 ml，其中217例(217/629，34.50%)產(chǎn)后出血量>5 00 ml。

2.2 巨大兒一般資料 身長47～57 cm，中位身長52 cm，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index， BMI)12.53～18.86，中位BMI 15.34。不同性別巨大兒身長、體質(zhì)量及BMI差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。巨大兒體質(zhì)量與身長的相關(guān)性較低(r=0.336，P<0.001)，與孕周無明顯相關(guān)(r=0.058，P=0.149)。

2.3 不同方法預測胎兒體質(zhì)量 產(chǎn)前1周采用不同估算公式得出的SFEW均小于出生后實測值(P均<0.001)，見表2；其中公式2與其他公式誤差比較計算誤差最小(P均<0.001)，見表3。以公式1～4預測值最大值及公式5預測值計算漏診率，SFEW對巨大胎兒的漏診率分別為6.68%(42/629)、10.33%(65/629)、4.77%(30/629)、6.20%(39/629)及89.83%(565/629)。不同公式SFEW測值、誤差與體質(zhì)量實測值均呈低及非常低的線性相關(guān)，見表4。各生物學測值與估重、誤差及孕周均呈線性相關(guān)，其中AC與體質(zhì)量相關(guān)性低，BPD、HC及FL與體質(zhì)量相關(guān)性非常低，見表5。B組身長、BMI及產(chǎn)前各生物學測值(圖1)均大于A組(P均<0.05)，見表6；不同公式計算結(jié)果B組誤差大于A組(P均<0.05)，見表7。

表1 不同性別巨大兒身長、體質(zhì)量及BMI

表2 SFEW不同公式預測胎兒體質(zhì)量(g)

表3 采用不同公式進行SFEW的測量誤差(±s，%)

表3 采用不同公式進行SFEW的測量誤差(±s，%)

注：*：與公式2比較

方法誤差F值P值公式1-6.81±7.09-11.074<0.001*公式2-5.89±6.93--公式3-8.58±6.62-21.197<0.001*公式4-7.23±6.76-20.635<0.001*公式5-12.14±5.68-21.562<0.001*

表4 不同公式SFEW及誤差與體質(zhì)量實測值的相關(guān)性

表5 胎兒各生物學測值與巨大兒體質(zhì)量、身長相關(guān)性

表6 2組巨大兒身長、BMI及產(chǎn)前各超聲生物學測值差異

圖1 孕38周超聲檢查胎兒 測量胎兒BPD=9.42 cm、HC=32.91 cm(A)，AC=38.40 cm(B)，F(xiàn)L=7.32 cm(C)

表7 SFEW采用不同公式計算巨大胎兒誤差(%)

3 討論

巨大兒可能與母體既往孕育巨大兒史、孕前高體質(zhì)量、孕期增重過多及口服葡萄糖耐量試驗(1 h)高值等相關(guān)[7]，產(chǎn)婦接受剖宮產(chǎn)及產(chǎn)后出血風險均明顯高于正常胎兒[8]。本研究中25.38%(66/260)經(jīng)產(chǎn)婦有孕育巨大兒史，22.42%(141/629)產(chǎn)婦血糖異常，55.01%(346/629)接受手術(shù)分娩，34.50%(217/629)產(chǎn)后出血量>500 ml，與既往研究相符。實施“二孩”政策后，巨大兒發(fā)生率有所增加[9]，應(yīng)給予重視。

本研究中采用各公式計算得出的SFEW值均明顯低于實測值(P<0.001)，各公式計算誤差與體質(zhì)量實測值相關(guān)，體質(zhì)量實測值越大，誤差越大；采用以BPD、AC及FL為參數(shù)的公式2，SFEW值與實測值誤差最小、漏診率最低，效果最優(yōu)，與既往研究[10]相符合，提示目前該公式仍為預測巨大胎兒體質(zhì)量的最優(yōu)方法。INTERGROWTH-21st公式[2]于2017年被提出，可評價宮內(nèi)胎兒發(fā)育遲緩，目前尚處于觀察階段，本研究中該公式對巨大胎兒的檢出率僅為10.17%(64/629)，誤差較大，預測巨大胎兒效能較差，可能與該公式旨在評價胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩以及原始數(shù)據(jù)中巨大胎兒數(shù)據(jù)過少有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前常規(guī)超聲測量各生物學參數(shù)與SFEW值均呈低相關(guān)，而B組SFEW誤差大于A組；2組體質(zhì)量差異明顯，但身長差異僅約1 cm，產(chǎn)前超聲生物學測值差異多僅0.1～0.4 cm，AC差距最大，約1.6 cm，但不足以解釋2組體質(zhì)量差異，以常規(guī)測量參數(shù)結(jié)合二維超聲肢體皮下組織厚度測量[11]或三維超聲肢體容積測量[12]可能提高產(chǎn)前SFEW的準確率。

綜上所述，SFEW有效可行，以BPD、AC及FL為參數(shù)的Hadlock公式[1]誤差最小、漏診率最低；但僅憑常規(guī)超聲測量參數(shù)進行預測不能充分體現(xiàn)巨大胎兒軀干外脂肪分布差異對體質(zhì)量的影響，導致體質(zhì)量越大，SFEW誤差越明顯。

本研究的主要不足：①未考慮操作者因素對結(jié)果的影響；②實際應(yīng)用中，各公式誤差及漏診率在不同醫(yī)療單位可能有所差異。