胡添松，彭新建，陳宗杰，張文華

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊909醫(yī)院 1.介入科； 2.普外科，福建 漳州 363000

肝癌是消化系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤之一，由于其起病隱匿，確診時多數(shù)患者已至晚期，失去手術(shù)治療最佳時機[1]。近年來，隨著介入放射治療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)導管動脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)已成為肝癌治療的重要手段之一，與手術(shù)切除治療相比，具有創(chuàng)傷小、多次介入治療、安全有效等多種優(yōu)點，但仍有部分肝癌介入治療患者術(shù)后并發(fā)栓塞性膽囊炎，對患者術(shù)后恢復造成影響[2-3]。目前探索肝癌介入治療術(shù)后并發(fā)癥的危險性的研究較多[4-6]，但關(guān)于導致并發(fā)栓塞性膽囊炎危險因素的研究尚少，仍需進一步探討。鑒于此，本研究特對醫(yī)院既往收治的62例肝癌介入治療術(shù)后并發(fā)栓塞性膽囊炎和73例肝癌介入治療術(shù)后未并發(fā)栓塞性膽囊炎患者的臨床資料進行回顧性分析，重點探討可能影響并發(fā)膽囊炎的危險因素，以期指導臨床治療，降低栓塞性膽囊炎發(fā)生風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年8月至2019年8月醫(yī)院收治的62例肝癌介入治療患者術(shù)后并發(fā)栓塞性膽囊炎的臨床資料，記為A組；另根據(jù)配對原則回顧性分析同時間段醫(yī)院收治的73例肝癌介入治療患者術(shù)后未并發(fā)栓塞性膽囊炎的臨床資料，記為B組。納入標準：(1)符合肝癌診斷標準；(2)符合介入治療指征且均為首次接受介入治療者；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)肝癌介入治療前合并膽囊炎者；(2)合并其他部位惡性腫瘤患者；(3)重度黃疸、凝血機制障礙、嚴重腹水或中度肝硬化者；(4)妊娠期或哺乳期婦女；(5)術(shù)前膽道梗阻者，即膽汁排出道的任何一段因膽管腔內(nèi)病變、管壁自身疾病、管壁外浸潤壓迫等疾病，造成膽汁排泄不暢，甚至完全堵塞。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：常規(guī)右側(cè)股動脈進入，插入5-F導管鞘，腹腔動脈及肝動脈血管造影，觀察并評估腫瘤位置、形態(tài)、大小等情況，尋找腫瘤供血動脈，選擇適量化療栓塞混合物，經(jīng)造影導管灌注化療藥物，并使用超選擇性微導管，操作中應注意避開膽囊動脈，進行TACE治療?；熕幬餅槿岜刃?0～40 mg，順鉑60～80 mg，治療時將化療藥物與碘油制成乳劑，10 min內(nèi)緩慢注入供血動脈，術(shù)后造影若血流仍未停止，則再次給予聚乙烯醇微球或明膠海綿顆粒栓塞。

1.2.2 栓塞性膽囊炎判斷：介入術(shù)后觀察下列指標[7]：(1)發(fā)熱，右上腹持續(xù)性、向右肩背放射性疼痛，且進行性加重；(2)查體右上腹觸痛，Murphy征陽性；(3)血象升高，白細胞計數(shù)、中性粒細胞較術(shù)前升高；(4)超聲或CT等影像學檢查提示膽囊增大、膽囊壁增厚或膽囊窩積液等。同時觀察到上述指標則判斷為栓塞性膽囊炎。常規(guī)給予抗炎、保肝利膽等保守治療，一旦發(fā)現(xiàn)腹肌緊張、全腹壓痛或反跳痛等腹膜炎體征則盡早進行外科手術(shù)摘除膽囊，術(shù)中證實有膽管梗阻，術(shù)后病理證實膽囊炎或壞疽性改變。

1.2.3 分組及調(diào)查：統(tǒng)計A組和B組患者年齡、性別、是否遠端轉(zhuǎn)移、肝功能分級、腫瘤類型、腫瘤直徑、腫瘤位置、是否合并糖尿病、是否合并肝血管瘤、是否合并肝硬化、既往肝臟手術(shù)史、術(shù)前是否膽道阻塞、碘化油用量、是否膽囊動脈解剖變異。

1.2.4 危險因素分析：對可能導致并發(fā)栓塞性膽囊炎的相關(guān)因素進行賦值，以年齡、性別、是否遠端轉(zhuǎn)移等可能影響因素為自變量，以是否并發(fā)栓塞性膽囊炎(非并發(fā)=0、并發(fā)=1)為因變量，進行危險因素分析。賦值見表1。

1.3 觀察指標(1)典型病例影像學及臨床表現(xiàn)；(2)對比A組和B組可能影響因素的差異；(3)計算肝癌介入治療患者并發(fā)栓塞性膽囊炎因素的比值比(OR)及95%可信區(qū)間(CI)。

表1 自變量賦值Tab 1 Assignment of independent variables

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料以例數(shù)/%表示并進行檢驗；分布資料采用秩和檢驗。應用Logistic回歸分析法分析可能導致并發(fā)栓塞性膽囊炎的危險因素OR及95%CI。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 典型病例影像學表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)患者1，男，65歲，原發(fā)性肝癌，術(shù)后上腹部CT檢查(見圖1)，復查發(fā)現(xiàn)栓塞性膽囊炎(見圖2)，見膽囊壁不規(guī)則增厚、膽囊黏膜線中斷、膽囊邊界不清；患者2，男，64歲，原發(fā)性肝癌，術(shù)后上腹部CT檢查(見圖3)，復查發(fā)現(xiàn)栓塞性膽囊炎(見圖4)，見膽囊壁不規(guī)則增厚、膽囊邊界不清。并發(fā)栓塞性膽囊炎患者均出現(xiàn)發(fā)熱，右上腹持續(xù)性、向右肩背放射性疼痛，且進行性加重；查體右上腹觸痛，Murphy征陽性；血象升高，白細胞計數(shù)、中性粒細胞較術(shù)前升高現(xiàn)象。A組所有患者均經(jīng)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)、抗感染、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)紊亂等對癥支持治療后恢復。

圖1 患者1：原發(fā)性肝癌術(shù)后上腹部CT檢查；圖2 患者1：原發(fā)性肝癌并發(fā)栓塞性膽囊炎；圖3 患者2：原發(fā)性肝癌術(shù)后上腹部CT檢查；圖4 患者2：原發(fā)性肝癌并發(fā)栓塞性膽囊炎

2.2 對比A組和B組可能影響因素的差異兩組年齡、性別、遠端轉(zhuǎn)移、肝功能分級、腫瘤類型、腫瘤位置、合并糖尿病、合并肝血管瘤、合并肝硬化患者構(gòu)成比比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組腫瘤直徑≥10 cm、肝臟手術(shù)史、術(shù)前膽道阻塞、碘化油用量≥15 ml、膽囊動脈解剖變異患者構(gòu)成比與B組比較均較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 對比A組和B組可能影響因素的差異[例數(shù)(%)]Tab 2 Compared the differences of possible influencing factors between group A and group B [n(%)]

續(xù)表2

2.3 計算肝癌介入治療患者并發(fā)栓塞性膽囊炎因素的OR值及95%CI經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑≥10 cm、肝臟手術(shù)史、術(shù)前膽道阻塞、碘化油用量≥15 ml、膽囊動脈解剖變異均是導致肝癌介入治療患者并發(fā)栓塞性膽囊炎的獨立危險因素(OR=3.717、2.790、2.581、2.347、2.535，P<0.05)(見表3)。

表3 計算肝癌介入治療患者并發(fā)栓塞性膽囊炎因素的OR值及95% CITab 3 Calculated OR and 95% CI of embolic cholecystitis in patients with liver cancer undergoing interventional therapy

3 討論

肝癌包括肝細胞型、膽管細胞型及混合型肝癌，其中肝細胞型肝癌占總發(fā)病例數(shù)的90%以上，早期癥狀隱匿，出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、黃疸、腹水等典型臨床癥狀時已至中期及晚期，超過70%的中晚期肝癌患者已失去手術(shù)機會，且多數(shù)患者放、化療效果不佳[8]。介入治療是在不暴露肝癌病灶情況下，將抗癌藥物或栓塞劑經(jīng)股動脈插管注入腫瘤供血動脈，是一種治療肝癌的區(qū)域性化療方法[9]。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肝癌介入治療可能引起栓塞性膽囊炎，一旦發(fā)生，對原發(fā)病的治療產(chǎn)生嚴重影響，加重病情[10]。故探討影響肝癌介入治療患者并發(fā)栓塞性膽囊炎的危險因素，有助于早期制定有效預防措施，降低栓塞性膽囊炎發(fā)生率。

本研究中，經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑≥10 cm、肝臟手術(shù)史、術(shù)前膽道阻塞、碘化油用量≥15 ml、膽囊動脈解剖變異均是導致肝癌介入治療患者并發(fā)栓塞性膽囊炎的獨立危險因素，提示導致肝癌介入治療患者并發(fā)栓塞性膽囊炎發(fā)生的危險因素較多，臨床中應給予充分重視。肝癌血供以肝動脈為主要供血，經(jīng)肝動脈介入治療時，易引起嚴重膽道損傷，造成介入治療術(shù)后并發(fā)膽囊炎，影響患者術(shù)后恢復[11-12]。本研究顯示，腫瘤直徑≥10 cm的肝癌患者在介入治療后并發(fā)栓塞性膽囊炎風險較大，其可能原因為病灶較大的肝臟血供豐富，碘化油乳攜帶化療藥物容易滯留于腫瘤組織中，但術(shù)后對膽囊血供可能也造成影響。肝癌介入術(shù)后栓塞性膽囊炎的發(fā)生可能與肝臟外科手術(shù)后血供減少、肝體積縮小，繼而更易引發(fā)膽囊缺血缺氧，增加膽囊炎發(fā)生風險[13]。術(shù)前膽道阻塞患者介入治療時，碘油易沉積于膽囊壁，造成膽囊缺血缺氧，進而增加膽囊炎發(fā)生風險。碘化油用量≥15 ml者可能由于碘化油乳劑量過大，造成碘化油乳劑反流入膽囊動脈，進而增加膽囊炎發(fā)生風險[14]。在肝細胞癌經(jīng)動脈化療栓塞治療臨床實踐指南中建議每例患者單次使用的碘化油不超過15～20 ml[15]，提示碘化油用量過多可能會導致安全性問題。膽囊動脈解剖變異患者容易引起碘化油乳劑誤入或反流入膽道，可能引起化學性膽囊炎，導致膽囊水腫、體積增大，影響膽管的通暢性，故而栓塞性膽囊炎的發(fā)生風險可顯著增加。由此可知，影響肝癌介入治療患者并發(fā)栓塞性膽囊炎的危險因素較多，應當引起高度的重視，且需要進行系統(tǒng)性的分析降低其發(fā)生率。

結(jié)合上述分析，特制定如下改善肝癌介入治療患者并發(fā)栓塞性膽囊炎的措施：(1)針對腫瘤直徑≥10 cm者應控制碘化油乳注射速度和注射劑量，防止化療藥物反流[16]；(2)針對術(shù)前膽道阻塞者，在介入手術(shù)前解除膽管阻塞，如膽道內(nèi)支架置入，待黃疸消退、肝功能恢復后再進行介入治療；(3)針對有肝臟手術(shù)史、碘化油用量≥15 ml者，介入治療后應密切觀察患者狀態(tài)，并給予積極內(nèi)科治療措施，如禁食、腸外營養(yǎng)支持、解痙鎮(zhèn)痛藥、抗生素應用等，減少栓塞性膽囊炎及其他并發(fā)癥發(fā)生情況；(4)針對術(shù)前進行肝動脈造影，發(fā)現(xiàn)膽囊動脈解剖變異者，介入治療時，超選性插管應避開膽囊動脈，術(shù)后積極內(nèi)科治療。

綜上所述，導致肝癌介入治療患者并發(fā)栓塞性膽囊炎發(fā)生的危險因素較多，臨床中應給予充分重視并制定有效應對措施，降低栓塞性膽囊炎發(fā)生率。此外，本研究不足之處在于回顧性分析病例較少，可能造成部分統(tǒng)計結(jié)果出現(xiàn)偏倚，應進一步擴大病例選取范圍，進行多中心性研究，以進一步證實上述結(jié)論的準確性，為臨床中肝癌介入治療術(shù)后栓塞性膽囊炎的防治提供理論指導。