王華，張紅霞

（許昌市立醫(yī)院1.兒內(nèi)科，2.保健科；河南 許昌 461000）

細(xì)菌性腦膜炎具有較高的發(fā)病率和死亡率[1]。細(xì)菌和無(wú)菌性腦膜炎之間的快速區(qū)分可以早期開(kāi)始針對(duì)有細(xì)菌性腦膜炎風(fēng)險(xiǎn)的兒童進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煻粫?huì)過(guò)度治療低風(fēng)險(xiǎn)的兒童[2]。細(xì)菌性腦膜炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是培養(yǎng)，需要幾天才能有結(jié)果[3]。患有細(xì)菌性腦膜炎的兒童的腦脊液乳酸（乳酸）水平很高,因?yàn)槿樗崾怯杉?xì)菌無(wú)氧代謝以及缺血性腦組織產(chǎn)生的[4]。鐵蛋白輕鏈（Ferritin Light Chain, FTL）是原核生物和真核生物中主要的細(xì)胞內(nèi)鐵儲(chǔ)存蛋白[5]。FTL 是腦脊液中用于早期診斷細(xì)菌性腦膜炎的最敏感的生化標(biāo)志物之一[6]。神經(jīng)肽Y（Neuropeptide Y, NPY） 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中廣泛表達(dá)并影響許多生理過(guò)程，包括皮質(zhì)興奮性，應(yīng)激反應(yīng)，食物攝入，晝夜節(jié)律和心血管功能[7]。Zhang CX 等人[8]發(fā)現(xiàn)細(xì)菌性腦膜炎患兒腦脊液中NPY 增多?；诖?，本研究旨在探討腦脊液乳酸, NPY, FTL 聯(lián)合對(duì)兒童細(xì)菌性腦膜炎的診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入 2016 年 3 月-2019 年 1 月我院收治的80 例兒童細(xì)菌性腦膜炎為細(xì)菌組；其中,男 41 例，女 39 例；年齡 1～14 歲,平均年齡 3.25±8.91；納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴腦脊液渾濁、壓力升高、蛋白濃度升高；⑵白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、分類(lèi)以多核細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)；⑶腦脊液培養(yǎng)后菌落陽(yáng)性者；⑷PCR 檢測(cè)結(jié)核桿菌陰性、脊髓灰質(zhì)炎病毒等病毒陰性。80 例非兒童細(xì)菌性腦膜炎為非細(xì)菌組；其中，男35 例，女45例；年齡 2～12 歲,平均年齡 4.61±7.28；其中,病毒性腦膜炎33 例，結(jié)核性腦膜炎47 例。腦膜炎患兒均經(jīng)我院神經(jīng)內(nèi)科確診,其中病毒性腦膜炎患者發(fā)病一周內(nèi)有病毒感染,血細(xì)菌培養(yǎng)與腦脊液涂片均為陰性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加[9]，通過(guò)通用病毒基因組引物進(jìn)行實(shí)時(shí)熒光定量PCR 分析, 其中柯薩奇病毒21 例、單純皰疹病毒4 例、流感病毒5 例、?？刹《?1 例、腺病毒 1 例、EB 病毒 1 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴抽取腦脊液前接受任何治療的患者；⑵患有腫瘤的患者；⑶患有全身性自體免疫疾病；⑷嚴(yán)重心、肝、腎功能損害者； ⑸長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素及免疫抑制劑者。同時(shí)選取 2016 年 3 月-2019 年 1 月我院懷疑為感染性腦膜炎但經(jīng)診斷后排除的疑似兒童 80 例為對(duì)照組；其中,男 40 例、女 40 例；年齡1～15 歲,平均年齡 4.04±6.39。各組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),可納入此次分析。受試者均知情同意且獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) 采取80 例細(xì)菌性腦膜炎患兒，80 例非細(xì)菌性腦膜炎患兒和80 例疑似兒童的腦脊液。進(jìn)行酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) （The enzymelinked immunosorbent assay, ELISA）。乳酸的 ELISA試劑盒購(gòu)自江萊公司 （貨號(hào)：JL45987）。NPY 的ELISA 試劑盒購(gòu)自上海恒斐生物科技有限公司（貨號(hào)：CEA879Hu-1）。FTL 的 ELISA 試劑盒購(gòu)自上海澤葉生物科技有限公司（貨號(hào)：abx151595）。按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 RISM 7.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，多組間比較采用單因素方差分析,方差齊者采用LSD法比較，方差不齊者采用 Tamhane′T2 法比較。應(yīng)用受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)下面積（AUC）分析腦脊液乳酸, NPY, FTL 檢測(cè)兒童細(xì)菌性腦膜炎的臨床診斷價(jià)值。陽(yáng)性臨界值為ROC 曲線(xiàn)中靈敏度-（1-特異度）的最大值所對(duì)應(yīng)的數(shù)值。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組人員腦脊液中乳酸, NPY, FTL 的表達(dá)量細(xì)菌性腦膜炎患兒腦脊液中乳酸, NPY, FTL 的表達(dá)量均高于非細(xì)菌性腦膜炎患兒 (P＜0.0001, t=21.92； P＜0.0001, t=25.89； P＜0.0001, t=25.57) 和疑似兒童 (P＜0.0001, t=23.94； P＜0.0001, t=26.30； P＜0.0001, t=27.70)，非細(xì)菌性腦膜炎患兒腦脊液中乳酸, FTL 的表達(dá)量均疑似兒童 (P＜0.0001,t=10.32；P＜0.0001,t=30.86)。見(jiàn)表 1。

表1 3 組人員腦脊液中乳酸, NPY, FTL 的表達(dá)量

2.2 細(xì)菌性腦膜炎患兒與非細(xì)菌性腦膜炎患兒腦脊液中乳酸,NPY,FTL 的 ROC 曲線(xiàn)、AUC、靈敏度、特異度和截?cái)嘀?為了評(píng)估腦脊液中乳酸, NPY,FTL 在細(xì)菌性腦膜炎患兒與非細(xì)菌性腦膜炎患兒中的診斷價(jià)值，繪制80 例細(xì)菌性腦膜炎患兒和80例非細(xì)菌性腦膜炎患兒的ROC 曲線(xiàn),見(jiàn)圖1。乳酸的受試者工作特征曲線(xiàn)的AUC 為0.87±0.02（95%CI 0.8277～0.9306）， 以乳酸的陽(yáng)性臨界值為 17.35（mmol/L）,其診斷靈敏度為88.31%,特異度為86.42%；NPY 的受試者工作特征曲線(xiàn)的AUC 為0.87±0.03（95%CI 0.8197～0.9264），以 NPY 的陽(yáng)性臨界值為91.63(ng/ml)，其診斷靈敏度為87.08%，特異度為89.21%；FTL 的受試者工作特征曲線(xiàn)的AUC為 0.90±0.02（95%CI 0.8538～0.9486），以 FTL 的陽(yáng)性臨界值為96.13(ng/dl),其診斷靈敏度為90.44%，特異度為90.37%。見(jiàn)圖1 和表2。

圖1 細(xì)菌性腦膜炎患兒與非細(xì)菌性腦膜炎患兒腦脊液中乳酸, NPY, FTL 的ROC 曲線(xiàn)

2.3 細(xì)菌性腦膜炎患兒與疑似兒童腦脊液中乳酸,NPY, FTL 的 ROC 曲線(xiàn)、AUC、靈敏度、特異度和截?cái)嘀禐榱嗽u(píng)估腦脊液中乳酸, NPY, FTL 在細(xì)菌性腦膜炎患兒與疑似兒童中的診斷價(jià)值，繪制80 例細(xì)菌性腦膜炎患兒和80 例疑似兒童的ROC 曲線(xiàn)（圖1）。乳酸的受試者工作特征曲線(xiàn)的AUC 為0.91±0.02（95%CI 0.8695～0.9605），以乳酸的陽(yáng)性臨界值為1.5mmol/L, 其診斷靈敏度為93.02%，特異度為93.48%；NPY 的受試者工作特征曲線(xiàn)的AUC 為 0.88±0.03(95%CI 0.8311～0.9364),以 NPY的陽(yáng)性臨界值為 81.03ng/ml， 其診斷靈敏度為94.05%，特異度為84.08%；FTL 的受試者工作特征曲線(xiàn)的 AUC 為 0.92±0.02（95%CI 0.8792～0.9674），以FTL 的陽(yáng)性臨界值為3.474ng/dl, 其診斷靈敏度為92.3 4%，特異度為93.27%。見(jiàn)圖2 和表3。

2.4 腦脊液乳酸, NPY, FTL 聯(lián)合診斷兒童細(xì)菌性腦膜炎患有兒童細(xì)菌性腦膜炎的為真陽(yáng)性, 未患有兒童細(xì)菌性腦膜炎的為真陰性。以乳酸的陽(yáng)性臨界值為17.35mmol/L,NPY 的陽(yáng)性臨界值為91.63 ng/ml，F(xiàn)TL 的陽(yáng)性臨界值為 96.13ng/dl 為診斷標(biāo)準(zhǔn)，三者滿(mǎn)足其一者為聯(lián)合診斷陽(yáng)性，反之則為聯(lián)合診斷陰性。腦脊液乳酸, NPY, FTL 聯(lián)合對(duì)兒童細(xì)菌性腦膜炎的診斷的的靈敏度為95.00%（76/80），特異度為 84.38%（135/160）， 準(zhǔn)確度為 87.92%（211/240），見(jiàn)表 4。

表2 細(xì)菌性腦膜炎患兒與非細(xì)菌性腦膜炎患兒腦脊液中乳酸, NPY, FTL 的AUC、靈敏度、特異度和截?cái)嘀?/p>

表3 細(xì)菌性腦膜炎患兒與疑似兒童腦脊液中乳酸, NPY, FTL 的AUC、靈敏度、特異度和截?cái)嘀?/p>

圖2 細(xì)菌性腦膜炎患兒與疑似兒童腦脊液中乳酸, NPY, FTL 的ROC 曲線(xiàn)

3 討論

表4 腦脊液乳酸, NPY, FTL 聯(lián)合診斷兒童細(xì)菌性腦膜炎

3.1 研究的意義 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是發(fā)病率和死亡率的最常見(jiàn)原因之一，尤其是兒童。腦膜炎可以根據(jù)疾病的原因分類(lèi)，病毒或細(xì)菌[10-13]。病毒性腦膜炎,通常被稱(chēng)為無(wú)菌性腦膜炎，更為常見(jiàn)，其特征是癥狀和體征的發(fā)病率較低。相反，細(xì)菌性腦膜炎是世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率更嚴(yán)重的原因,主要發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。早期開(kāi)始適當(dāng)?shù)目股刂委熓羌?xì)菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染最重要的預(yù)后因素之一。準(zhǔn)確和快速診斷急性細(xì)菌性腦膜炎至關(guān)重要，因?yàn)榻Y(jié)果取決于及時(shí)診斷。然而，有時(shí)很難區(qū)分細(xì)菌和病毒性腦膜炎,因?yàn)樵S多實(shí)驗(yàn)室檢查不能為早期診斷提供足夠的特異性。本研究發(fā)現(xiàn)腦脊液乳酸,NPY,FTL 聯(lián)合對(duì)兒童細(xì)菌性腦膜炎的診斷的的靈敏度為95.00%,特異度為84.38%,準(zhǔn)確度為87.9 2%。腦脊液中乳酸, NPY, FTL 的表達(dá)量檢測(cè)可作為兒童細(xì)菌性腦膜炎的潛在標(biāo)志。

3.2 結(jié)果分析 NPY 廣泛分布于哺乳動(dòng)物的中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)[14]。在交感神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，它主要通過(guò)強(qiáng)烈刺激血管收縮來(lái)起作用。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，NPY 已被證明具有多種功能，包括減輕壓力和焦慮，減少癲癇發(fā)作的頻率，抑制生殖，降低血壓，心率和新陳代謝，以及促進(jìn)食欲（因此它的潛力抗肥胖藥物的目標(biāo)）。一項(xiàng)研究表明[15]，腦損傷中NPY含量的增加可能與血壓,心率和其他內(nèi)部環(huán)境的調(diào)節(jié)有關(guān)。在本研究中，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌性腦膜炎患兒腦脊液中NPY 的表達(dá)量均高于非細(xì)菌性腦膜炎患兒和疑似兒童(P＜0.05)。腦脊液中NPY 單向診斷細(xì)菌性腦膜炎患兒和疑似兒童的靈敏度和特異度分別為94.05%和84.08%。腦脊液中NPY 單向診斷細(xì)菌性腦膜炎患兒和非細(xì)菌性腦膜炎患兒的靈敏度和特異度分別為87.08%和89.21%。在本研究中，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌性腦膜炎患兒腦脊液中乳酸的表達(dá)量均高于非細(xì)菌性腦膜炎患兒和疑似兒童(P＜0.05)。腦脊液中乳酸單向診斷細(xì)菌性腦膜炎患兒和疑似兒童的靈敏度和特異度分別為93.02%和93.48%。腦脊液中乳酸單向診斷細(xì)菌性腦膜炎患兒和非細(xì)菌性腦膜炎患兒的靈敏度和特異度分別為88.31%和86.42%。最近的兩項(xiàng)薈萃分析評(píng)估了腦脊液乳酸區(qū)分無(wú)菌和細(xì)菌性腦膜炎的能力[16,17]。這兩項(xiàng)研究每項(xiàng)研究有15 至201 名患者。使用腦脊液乳酸的陽(yáng)性臨界點(diǎn)在13.1 和14.4 mmol/L 之間，腦脊液乳酸對(duì)細(xì)菌性腦膜炎的敏感性分別為93%或96%和特異性94%或96%。與本研究的研究結(jié)果相似，但我們的研究的乳酸的陽(yáng)性臨界值為17.35mmol/L，比其研究都要大一點(diǎn)。這可能是兩者之間納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的差異。FTL 是主要的細(xì)胞內(nèi)鐵儲(chǔ)存蛋白，不能穿透正常的血腦屏障，因此血藥濃度不會(huì)影響腦脊液中的FTL 水平[18]。在本研究中，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌性腦膜炎患兒腦脊液中FTL 的表達(dá)量均高于非細(xì)菌性腦膜炎患兒和疑似兒童(P＜0.05)。腦脊液中FTL 單向診斷細(xì)菌性腦膜炎患兒和疑似兒童的靈敏度和特異度分別為92.34%和93.27%。腦脊液中FTL 單向診斷細(xì)菌性腦膜炎患兒和非細(xì)菌性腦膜炎患兒的靈敏度和特異度分別為90.44%和90.37%。研究表明鐵蛋白水平是檢測(cè)細(xì)菌性腦膜炎的有力篩查試驗(yàn),本研究的結(jié)果與評(píng)估腦脊液患者腦脊液中FTL 的診斷價(jià)值的其他報(bào)告一致[19,20]，綜合其他報(bào)道,腦脊液FTL 顯著高于在病毒性腦膜炎中腦脊液FTL 的測(cè)定是廣泛可用的,廉價(jià)且快速的診斷測(cè)試。禚志紅等[21]發(fā)現(xiàn)腦脊液中STREM-1 檢測(cè)兒童細(xì)菌性腦膜炎的靈敏度和特異度分別為80.8%和75.0%。盡管本研究腦脊液乳酸、神經(jīng)肽Y 及鐵蛋白輕鏈聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度和特異度均比STREM-1 指標(biāo)高, 但是診斷效能的靈敏度和特異度均未達(dá)到100%，低于金標(biāo)準(zhǔn)病原學(xué)診斷。但是，腦脊液乳酸、 神經(jīng)肽Y 及鐵蛋白輕鏈聯(lián)合檢測(cè)已有具有廉價(jià)且快速的優(yōu)勢(shì)。在許多情況下，病毒性和細(xì)菌性腦膜炎之間的鑒別診斷很困難。外周血和脊髓液分析的結(jié)果并非百分百準(zhǔn)確[22]。與成年人相比,兒童在脊髓液中檢查的不同參數(shù)的判別力較小。特別是在腸病毒性腦膜炎中，脊髓液參數(shù)可能非常類(lèi)似于細(xì)菌性腦膜炎值。因此，大多數(shù)兒科醫(yī)生決定用抗生素治療患者,直到培養(yǎng)物保持陰性為止。本研究腦脊液乳酸、神經(jīng)肽Y 及鐵蛋白輕鏈聯(lián)合檢測(cè)可以提供更快，更準(zhǔn)確的診斷，可以更快地縮短抗生素治療并縮短住院時(shí)間,可以限制不必要地接受抗生素治療的患者數(shù)量,并確保細(xì)菌性腦膜炎患者接受抗生素治療。