趙志紅，吳玉敏，時敏敏

（洛陽市中心醫(yī)院，河南 洛陽 471000）

近年來，因腰椎退行性病變、腰椎間盤突出而進(jìn)行腰椎融合手術(shù)的病例逐年增多,腰椎融合手術(shù)多為開放手術(shù)，手術(shù)時間長，術(shù)中不可避免損傷部分血管，因此常伴有大量圍手術(shù)期出血，術(shù)后輸血率居高不下[1]。目前認(rèn)為圍手術(shù)期輸血可增加輸血相關(guān)風(fēng)險，包括感染、發(fā)熱、血液疾病傳播等，延長患者住院時間，也增加住院費(fèi)用，圍手術(shù)期輸血對腰椎手術(shù)患者有一定影響[2,3]。因此，早期辨別患者術(shù)中及術(shù)后輸血的危險因素,采取合理措施進(jìn)行預(yù)防管理,盡量減少圍手術(shù)期輸血對于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)具有重要臨床意義。目前已有部分研究探討了圍手術(shù)期輸血對各類手術(shù)的影響及圍手術(shù)期輸血的相關(guān)因素[4-6]，但手術(shù)類別不同、醫(yī)院條件不同,各研究總結(jié)的經(jīng)驗及建議在其他地區(qū)及醫(yī)院的參考意義不佳。本研究回顧性分析我院收治的行腰椎后路融合術(shù)患者的臨床資料,分析圍手術(shù)期輸血對患者的影響及圍手術(shù)期輸血的相關(guān)危險因素，探討圍手術(shù)期輸血的預(yù)防建議，旨在為本院、本地區(qū)減少腰椎手術(shù)圍手術(shù)期輸血方面提供一定數(shù)據(jù)支持及參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2015 年 1 月至 2019 年 12 月于我院行腰椎融合術(shù)的241 例患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：因腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、腰椎滑脫等腰椎疾病行腰椎融合術(shù)者；術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：翻修手術(shù)、微創(chuàng)融合手術(shù)者；存在脊柱惡性腫瘤者；肝腎功能異常者；存在凝血功能障礙者；合并乙肝、結(jié)核等傳染性疾病者；術(shù)前輸血、使用重組人促紅細(xì)胞生成素、使用鐵劑者；預(yù)存式、回收式自體輸血者；臨床資料不完整者。

1.2 方法 手術(shù)方法：所有患者均行標(biāo)準(zhǔn)腰椎融合術(shù)，手術(shù)均由本院同一組手術(shù)團(tuán)隊完成。常規(guī)全身麻醉，取俯臥位，腹部懸空，透視確定病變節(jié)段，體表標(biāo)注位置；常規(guī)消毒鋪巾，作腰椎后正中切口，顯露錐板、錐板間隙、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，于雙側(cè)置入4枚椎弓根螺釘，上連接棒。止血后采用髓核鉗咬除多余軟組織，切除部分上位錐板，咬骨鉗咬除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，分離硬膜外間隙，去除黃韌帶，充分顯露硬膜囊，暴露病變節(jié)段切開椎間盤纖維環(huán)，摘除髓核，采用鉸刀處理椎間隙，刮除上下終板軟骨，將自體骨填入椎間隙并壓實(shí), 置入自體骨CAGE，沖洗切口，檢查神經(jīng)根有無受壓，觀察硬膜搏動，止血后明膠海綿覆蓋硬膜并加壓固定， 透視見填充物及釘棒位置滿意后放置引流管并關(guān)閉切口。

輸血情況：術(shù)中及術(shù)后觀察血紅蛋白（Hb）及患者生命體征等情況考慮是否需要輸血， 其中Hb＞100g/L 不需要輸血；Hb＜70g/L 需要輸血；100g/L≧Hb≧70g/L 需根據(jù)患者年齡、心肺功能、生命體征等情況綜合考慮是否需要輸血， 所有輸血指征的判別均由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行評估。根據(jù)患者是否接受術(shù)中及術(shù)后輸血分為輸血組及非輸血組。

資料收集：⑴術(shù)前資料：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、合并癥、疾病類型、術(shù)前紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)、術(shù)前血紅蛋白(Hb)、術(shù)前紅細(xì)胞壓積（Hct）。⑵術(shù)中指標(biāo)：融合節(jié)段數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、術(shù)中尿量。⑶術(shù)后指標(biāo)：術(shù)后引流量、術(shù)后RBC、術(shù)后Hb、術(shù)后Hct、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以頻數(shù)及率表示，組間比較行卡方檢驗或Fisher 精確檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 組間比較行獨(dú)立樣本t 檢驗； 采用Logistic 多因素分析圍手術(shù)期輸血的影響因素，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 入組受試者一般情況及輸血情況 入組241例患者中男性 129 例,女性 112 例；年齡 49～72 歲，平均 60.18±10.22 歲；BMI24.72±3.05kg/m2；合并糖尿病、高血壓者78 例；疾病類型：腰椎間盤突出癥者95 例，腰椎管狹窄37 例，腰椎滑脫34 例，腰椎間盤突出合并椎管狹窄75 例； 存在間盤鈣化者9例。共58 例術(shù)中及術(shù)后輸注異體血，腰椎融合術(shù)圍手術(shù)期輸血率為24.07%。

2.2 輸血組及非輸血組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后資料比較輸血組患者術(shù)前RBC、Hb 及Hct 等指標(biāo)顯著低于非輸血組，手術(shù)時間、術(shù)中輸液、術(shù)中尿量、融合節(jié)段數(shù)、出血量、術(shù)后引流量顯著高于非輸血組（P＜0.05）。見表 1。

2.3 腰椎融合術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)分析 輸血組患者術(shù)后感染發(fā)生率、住院總費(fèi)用顯著高于非輸血組,差異具統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.4 腰椎融合術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系研究 以是否發(fā)生術(shù)后感染作為自變量, 以性別、 年齡、BMI、合并癥、疾病類型、術(shù)前 RBC、術(shù)前 Hb、術(shù)前Hct、融合節(jié)段數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液、術(shù)中尿量、術(shù)后 RBC、術(shù)后 Hb、術(shù)后 Hct、圍手術(shù)期輸血等指標(biāo)作為因變量進(jìn)行分析,先進(jìn)行單因素分析, 再將有意義的指標(biāo)進(jìn)行逐步Logistic 多因素分析,合并癥、手術(shù)時間長、輸血是導(dǎo)致腰椎融合術(shù)患者術(shù)后感染的獨(dú)立影響因素(P＜0.05)。見表3。

表1 輸血組及非輸血組輸血相關(guān)并發(fā)癥分析

表2 腰椎融合術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)情況分析

表3 腰椎融合術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析

2.4 腰椎融合術(shù)患者輸血的多因素分析 以是否進(jìn)行輸血作為自變量，以性別、年齡、BMI、合并癥、疾病類型、術(shù)前RBC、術(shù)前Hb、術(shù)前Hct、融合節(jié)段數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液、術(shù)中尿量、術(shù)后RBC、術(shù)后Hb、術(shù)后Hct 等指標(biāo)作為因變量進(jìn)行分析，先進(jìn)行單因素分析，再將有意義的指標(biāo)進(jìn)行逐步Logistic 多因素分析,疾病類型、術(shù)中出血量大、融合節(jié)段多、手術(shù)時間長是腰椎融合術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后輸血的獨(dú)立影響因素(P＜0.05)。見表4。

表4 腰椎融合術(shù)患者輸血的多因素分析

3 討論

同種異體輸血是保障外科手術(shù)順利實(shí)施的重要措施，對于有效循環(huán)血量減少、血液成分發(fā)生明顯改變的病例, 圍手術(shù)期輸血可糾正機(jī)體貧血狀態(tài),增強(qiáng)患者對手術(shù)的耐受力，保障術(shù)后切口愈合及恢復(fù)[7]。但異體出血存在較多輸血相關(guān)并發(fā)癥,也是引起術(shù)后傷口愈合障礙、術(shù)后切口感染的重要因素[8,9]。目前臨床輸血指征多根據(jù)患者Hb 水平及全身狀態(tài)情況進(jìn)行判定,輸血對外科手術(shù)效果及安全性的影響已被部分研究所報道[10,11]。目前普遍認(rèn)為輸血的風(fēng)險主要集中于兩個方面,一個是輸血不良反應(yīng)，急性溶血、過敏性反應(yīng)、輸血相關(guān)急性肺損傷、蕁麻疹、感染、低血鈣癥等；另一個是經(jīng)輸血傳播疾病。當(dāng)前臨床輸血程序逐漸規(guī)范，輸血傳播疾病及輸血不良反應(yīng)發(fā)生率較低。本研究中輸血組患者未見輸血相關(guān)疾病傳播及急性輸血反應(yīng)，但輸血組術(shù)后感染發(fā)生率較未輸血組更高。既往徐玉玲[12]等人研究報道肝惡性腫瘤患者圍手術(shù)期輸血可增加術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險，增加術(shù)后復(fù)發(fā)率；趙金輝[13]等人開展的一項腹腔鏡胃癌根治術(shù)術(shù)后肺部感染的橫斷面研究也提示圍手術(shù)期輸血是患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險因素,本研究多因素分析也證實(shí)這一點(diǎn)。輸血造成術(shù)后感染發(fā)生增加的原因可能為輸血可造成大量抗原進(jìn)入人體,這些抗原在循環(huán)內(nèi)的存在可抑制免疫功能, 表現(xiàn)出免疫抑制、克隆消除及反應(yīng)無能等癥狀[14]，既往國外開展的動物研究表明,接受輸血的小鼠較輸注生理鹽水的小鼠其淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率明顯降低[15]；另外也有研究表明，輸血也可抑制巨噬細(xì)胞水平，引起細(xì)胞免疫抑制[16]。輸血對免疫功能的影響可能是造成術(shù)后感染率升高的重要原因。

在臨床上,矛盾的是輸血與貧血均為器官損傷及預(yù)后不良的影響因素，因此有效預(yù)防貧血、降低輸血及合理使用同種異體血是臨床醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)。本研究將患者一般資料、手術(shù)資料、相關(guān)生化指標(biāo)納入分析，結(jié)果提示，疾病類型、術(shù)中出血量大、融合節(jié)段多、手術(shù)時間長是腰椎融合術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后輸血的獨(dú)立影響因素。腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎滑脫癥等均為腰椎退行性疾病，但其手術(shù)難易程度存在較大差異,目前認(rèn)為腰椎間盤突出后路融合多采用單側(cè)椎板切除、髓核摘除、椎間融合器置入；腰椎管狹窄患者后路融合則需雙側(cè)椎板或全椎板切除，對于骨結(jié)構(gòu)的破壞更多，出血量更大，手術(shù)時間更長，而部分椎管嚴(yán)重壓迫的病例,組織與硬膜黏連較多，在分離時更易損傷血管，術(shù)中出血風(fēng)險較高[17]。腰椎滑脫后路融合需要采用釘棒提拉復(fù)位，手術(shù)操作更為復(fù)雜，圍手術(shù)期出血風(fēng)險也更高[18,19]。本研究中疾病類型與輸血密切相關(guān)，具體表現(xiàn)為腰椎滑脫、腰椎管狹窄患者輸血風(fēng)險較腰椎間盤突出更高,與各種疾病類型手術(shù)操作難度相關(guān)。本研究中，融合節(jié)段數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量是腰椎融合術(shù)圍手術(shù)期輸血的相關(guān)危險因素，這一結(jié)果與既往研究有較高的一致性[20-22]。目前認(rèn)為長節(jié)段融合需要廣泛暴露脊柱以便進(jìn)行椎管內(nèi)減壓及椎弓根螺釘置入，這一過程對肌肉、軟組織損傷較多，機(jī)體失血較多。既往沈遜[23]等人研究認(rèn)為，手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時間是后路腰椎椎體間融合術(shù)術(shù)中隱性失血增多的獨(dú)立影響因素；張心靈[24]等人針對退行性腰椎側(cè)凸后路長節(jié)段固定融合術(shù)患者失血情況進(jìn)行分析，結(jié)果提示BMI 較小、固定節(jié)段多、融合節(jié)段多、術(shù)中截骨等因素是術(shù)中大量失血的獨(dú)立危險因素；國外Morcos 等[25]人開展的一項研究也證實(shí)手術(shù)節(jié)段的增加可延長手術(shù)時間，增加輸血風(fēng)險，本研究進(jìn)一步證實(shí)融合節(jié)段量與術(shù)中及術(shù)后失血的關(guān)系。

結(jié)合上述危險因素探討在腰椎融合手術(shù)中降低輸血的措施，對于腰椎管狹窄、腰椎滑脫等復(fù)雜椎體手術(shù)患者及需要長節(jié)段融合的患者,在術(shù)前宜充分評估患者的手術(shù)輸血風(fēng)險,盡量由手術(shù)經(jīng)驗豐富、配合較為默契的手術(shù)團(tuán)隊醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，在保證手術(shù)效果的情況下盡量縮短手術(shù)時間,降低圍手術(shù)期輸血率；在手術(shù)過程中，麻醉醫(yī)師密切關(guān)注患者各項指標(biāo),準(zhǔn)確記錄出血量，及時補(bǔ)充血容量。另外，對于這類出血風(fēng)險較大的患者，在術(shù)前也向患者及家屬充分告知手術(shù)風(fēng)險及輸血風(fēng)險,術(shù)前積極備血，盡量降低輸血相關(guān)不良反應(yīng)。

綜上，腰椎融合手術(shù)圍手術(shù)期輸血風(fēng)險較大，可影響患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及恢復(fù)，疾病類型、手術(shù)方式、手術(shù)時間均是影響圍手術(shù)期輸血的因素，在臨床中術(shù)前宜充分評估風(fēng)險，在術(shù)前、術(shù)中采取針對性措施降低輸血風(fēng)險及輸血相關(guān)并發(fā)癥、不良反應(yīng)，提高患者預(yù)后。