李麗 ，羅東，邱艷冰 ，陳開森

（1.江西省贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院檢驗科，江西 贛州341400；2.南昌大學第一附屬醫(yī)院檢驗科，江西 南昌 330006；3. 南昌大學公共衛(wèi)生學院，江西 南昌 330006）

顱內感染仍然是神經外科術后常見的并發(fā)癥之一， 國內相關文獻綜述表明術后顱內發(fā)生率在0.20%～27.59%[1,2]，但不同地區(qū)、不同層級醫(yī)院間存在較大差別,甚至部分醫(yī)院未達到國家衛(wèi)生部的規(guī)定[3]。顱內感染的發(fā)生率不但與手術的復雜程度、手術大夫的操作手法及抗生素的使用等相關，同時與不同醫(yī)院感染病原菌的分布種類及耐藥性密切相關[4,5]。為了了解江西地區(qū)不同層級醫(yī)院神經外科術后顱內感染病原菌分布及耐藥性是否存在差異,我們選擇近3 年南昌大學第一附屬醫(yī)院及贛州地區(qū)南康區(qū)人民醫(yī)院神經外科術后顱內感染病原菌分布及耐藥性進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2016 年 1 月 1 日至 2018 年 12 月31 日收集南昌大學某三甲醫(yī)院及贛州市某二甲醫(yī)院術后顱內標本進行細菌培養(yǎng)。所有操作符合衛(wèi)生部《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3 版[6]。

1.2 菌株鑒定 常規(guī)分離培養(yǎng)，某三甲醫(yī)院獲得純培養(yǎng)后采用MICROSCANWALKAWAY 96PLUS 全自動微生物鑒定及藥敏分析儀（西門子公司）或法國生物梅里埃公司VITEK-2 分析儀及相應鑒定卡和藥敏卡來實現(xiàn)細菌鑒定及藥敏分析的全自動化，方法嚴格按儀器要求操作。某二甲醫(yī)院則采用珠海迪爾DL-96 半自動微生物鑒定及藥敏分析儀（珠海迪爾生物科技公司）進行菌株的鑒定及藥敏試驗。

1.3 培養(yǎng)基 各種培養(yǎng)基購置上海科瑪嘉科技有限公司,所有培養(yǎng)基的無菌試驗及生長試驗均符合質量控制標準。

1.4 質控菌株 腸球菌ATCC29212 和金黃色葡萄球菌ATCC29213。

1.5 統(tǒng)計分析 所有結果錄入 Excel 表格，SPSS 17.0 統(tǒng)計分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

1.6 患者臨床資料通過醫(yī)院LIS 和HIS 系統(tǒng)收集。

2 結果

2.1 患者基本情況的比較分析 在2016 年1 月1日至2018 年12 月31 日間，我們共計收集了第一次培養(yǎng)陽性某三甲醫(yī)院的244 例及某二甲醫(yī)院61例腦脊液培養(yǎng)陽性信息。前者男性138 例, 女性106 例，年齡在 7～93 歲；后者男性 42 例，女性 19例,年齡在 3～91 歲。從患者所患疾病看,某三甲醫(yī)院的244 例患者中,其中以腦腫瘤入院共計87 例，顱內出血44 例，腦積水31 例，腦外傷入院21 例，其他61 例；某二甲醫(yī)院這段時間總計61 例出現(xiàn)了顱內培養(yǎng)陽性的細菌感染,其中35 例以外傷入院，13 例以顱內感染入院，4 例以腦腫瘤入院，其他疾病入院9 例。

2.2 不同級別醫(yī)院腦脊液分離菌的構成特點 某大型三甲醫(yī)院近3 年腦脊液共計初次分離出244株病原菌，革蘭陽性細菌共134 株（54.9%），其中以凝固酶陰性葡萄球菌為主（42.6%）；革蘭陰性細菌共108 株，占44.3%，其中不動桿菌屬和克雷伯菌屬所占比例分別為12.7%和10.7%；同時期某二甲醫(yī)院腦脊液共計初次分離出細菌61 株，包括革蘭陽性菌共計51 株（83.6%），凝固酶陰性葡萄球菌占比68.9%, 革蘭陰性菌僅分離到10 株（16.4%），以產氣腸桿為主（6.6%）。菌株分布見表1。

2.3 不同醫(yī)院分離菌的抗菌藥物敏感性差異 為了保證統(tǒng)計的方便性,我們將兩家醫(yī)院具有相同測試藥物的結果進行比較分析,將不同藥敏結果的藥物僅僅列出見表2。從表2 中可以看出，兩家醫(yī)院共計分離的161 株菌進行測試中未見萬古霉素耐藥菌,但某三甲醫(yī)院出現(xiàn)一株對利奈唑胺耐藥的糞腸球菌。所分離菌對青霉素表現(xiàn)為高水平耐藥，某三甲醫(yī)院耐藥率為83.2%, 而二甲醫(yī)院耐藥率為78.3%，兩者間沒有差別(P＞0.05)。該研究中，苯唑西林主要用于葡萄球菌藥敏的檢測中,其中某三甲醫(yī)院分離菌的耐藥率為81.7%，而某二甲醫(yī)院分離菌的耐藥率為52.2%，由于待統(tǒng)計數(shù)量少，故結果偏差大， 本統(tǒng)計中未見兩者間具有統(tǒng)計學差異（χ2=2.41，P=0.12）；此外，由于標本數(shù)量少，本統(tǒng)計中僅見四環(huán)素和復方新諾明具有差異（χ2=8.40, 5.22；P=0.003, 0.02）。革蘭陰性桿菌中共計有12 種藥物在兩家醫(yī)院檢測應用，包括8 種β-內酰胺類藥物，2 種氨基糖苷類藥物和2 種喹諾酮類藥物。統(tǒng)計結果顯示亞胺培南、頭孢他啶和頭孢吡肟的耐藥性在某三甲醫(yī)院明顯高于某二甲醫(yī)院（P＜0.05）,見表2。

表1 不同級別醫(yī)院腦脊液分離菌株的分布構成

3 討論

術后顱內感染是一種嚴重的院內感染,由于神經外科的手術的特殊性,再加上在治療過程中廣泛使用抗生素,使得該類患者發(fā)生顱內感染的幾率顯著提高[7]。然而，由于患者不同的基礎疾病，手術時間，手術類型及抗生素的使用等不同，故術后顱內感染菌的分布不同[8]。例如我們收集的南昌大學某三甲醫(yī)院244 例術后顱內感染菌,其中革蘭陽性菌與革蘭陰性菌構成比例相近,同時期收集了贛州某二甲醫(yī)院61 例感染菌，構成比例中明顯以革蘭陽性菌為主,兩者間具有差異（χ2=16.33，P=0.0001）。為了更進一步理解顱內手術類型與某些細菌感染關系，從而為預防性抗感染提供證據(jù)支持，兩家醫(yī)院的結果共同顯示創(chuàng)傷性顱內手術后的感染多表現(xiàn)為革蘭陽性菌的感染,而腦腫瘤等手術則陰性桿菌感染率明顯升高,例如前者共計56 例手術中，革蘭陽性菌感染為47 例，陰性菌感染9 例,后者共計91 例手術中, 革蘭陽性菌35 例, 革蘭陰性菌感染56 例,兩者具有明顯的差異(χ2=29.05, P=0.0001),這可能是由于腦腫瘤手術操作時間長， 多數(shù)需要入住ICU 病區(qū)，住院時間長，這些因素增加了革蘭陰性條件致病菌的院內感染機會[9,10]。

從兩家醫(yī)院分離菌的耐藥狀況分析,某三甲醫(yī)院革蘭陽性球菌整體耐藥率高于某二甲醫(yī)院，耐藥率高的抗生素包括苯唑西林、四環(huán)素和復方新諾明，氯林可霉素則前者耐藥率低于后者,見表2，可能的原因是某三甲醫(yī)院中該抗生素使用頻次較低所致，兩者都未見對萬古霉素耐藥的菌株，表明糖肽類抗生素仍然是治療革蘭陽性球菌感染最為可靠的最后一道防線[11]。本研究分離的118 株革蘭陰性桿菌中主要來源于某三甲醫(yī)院,且主要以鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯、大腸埃希菌等條件致病菌為主，這與復雜手術后置管、腦室外引流、手術時間長、長周期臥床、長期使用抗生素、重癥監(jiān)護室交叉感染等有關[12]。從不同級別醫(yī)院分離革蘭陰性桿菌的耐藥性來看,某三甲醫(yī)院所有抗生素的耐藥率都高于某二甲醫(yī)院,見表2，這與三甲醫(yī)院患者基礎疾病多，腦室引流常見，手術時間長、激素使用、手術中輸血等因素有關。上述結果還提示三甲醫(yī)院神經外科的術后顱內革蘭陰性菌感染抗生素選擇的范圍較小,特殊情況下需要大劑量長周期敏感抗生素使用，且聯(lián)合性用藥也常被采用， 甚至最后需要依靠替加環(huán)素和多粘菌素[13,14]。某二甲醫(yī)院近三年術后顱內革蘭陰性菌感染僅10 例， 代表性及可信度有限，但從藥敏結果來看，所列舉的抗生素都可以作為經驗性使用，甚至亞胺培南保持了100%敏感性,提示碳青霉烯類抗生素可以作為該二甲醫(yī)院患者顱內革蘭陰性菌感染的最后治療性藥物。本研究中分離到2 株新型隱球菌,病例調查發(fā)現(xiàn)來源于初次入院顱內感染患者,該菌導致的顱內感染治療周期較長， 甚至具有生命危險， 也需要引起高度重視。

總之,不同等級醫(yī)院術后顱內感染病原體分布及菌株的耐藥性不同,需要做好預防患者感染常見的誘發(fā)因素出現(xiàn),同時也需要根據(jù)不同醫(yī)院術后顱內感染的特點，有針對性地使用抗生素治療，為減少患者負擔及提高愈合率提供基礎。