李青春，馮蕓，萬承賢

（江西省人民醫(yī)院1.血液凈化中心；2.神經外科， 江西 南昌 330006）

維持性血液透析是終末期腎病（ESRD）病人有效的腎臟替代療法, 而成熟穩(wěn)定的動靜脈內瘺(AVF)是維持性血液透析患者治療的生命線[1]。隨著我國醫(yī)療技術與醫(yī)保政策逐步完善,患者的透析生命越來越長,血管通路的問題日益突出,許多患者將面臨著沒有可靠血管通路維持血液透析治療的窘境。為此如何保護好患者的血管通路，維持其通暢，延長其使用壽命，一直是從事血液透析工作人員的研究熱點和難點。本研究通過遠紅外線結合鈍針扣眼穿刺法對維持性血液透析患者動靜脈內瘺血管的保護作用，取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本課題選取2019 年8 月至9 月在我院腎內科接受動靜脈內瘺手術患者60 例，年齡在18～65 周歲，按數(shù)字法隨機分為對照組30 例和觀察組30 例, 要求患者頭靜脈充盈內徑最好在2.5mm 以上、橈動脈內徑在2.0mm 以上,內瘺吻合方式采用端-側吻合為首選。排除患者以下情形：⑴糖尿病晚期皮膚出現(xiàn)嚴重感染； ⑵病情加重,改用其他透析方式的患者；⑶穿刺部位有慢性皮炎等皮膚病變的患者。兩組患者的性別、文化程度、原發(fā)病和使用抗凝劑等無明顯差異性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 將動靜脈內瘺術后30 例患者均采取內瘺手術后4 周以上（內瘺成熟后）開始穿刺,由課題組N4 護士(主管護師以上)做好穿刺前患者內瘺血管的評估工作,并實行專人穿刺,選用GMS16G銳針按傳統(tǒng)區(qū)域法進行穿刺,每次穿刺前取痂定點銳針穿刺，并且在相同角度(20～25°)、位置進行反復穿刺8 到10 次，穿刺護士感覺內瘺針進入血管無阻力時則證明穿刺隧道已形成了,再改為鈍針穿刺。鈍針扣眼穿刺法：穿刺使用ABLE（艾貝爾）16G鈍針, 由經驗豐富的專人穿刺護士先用0.9%氯化鈉生理鹽水或安爾碘棉球充分濕潤穿刺點,嚴格無菌操作再用安爾碘棉球消毒兩遍,中間待干,再用無菌取痂鉗輕輕取除血痂,然后消毒皮膚后再行鈍針穿刺，以20～25 度進針，進入皮膚后放低角度，旋轉將針體送入血管, 采用3 條膠布妥善U 形固定。另外,必須做好患者內瘺血管自我維護宣教。

1.2.2 觀察組 在對照組同樣方法穿刺的基礎上,待穿刺成功后用非熱康譜遠紅外線照射儀進行治療，將AVF(動靜脈內瘺)充分暴露后，遠紅外線治療儀與照射部位保持20cm 距離，40 min /次，進入鈍針穿刺期仍持續(xù)使用遠紅外線照射治療,每位患者照射時間為3 個月,幫助隧道完全建立后改為每周一次紅外線照射治療,40 min /次，在透析結束前30min 必須停止遠紅外線照射治療。透析結束用無菌紗布按壓穿刺點3～5 分鐘,在內瘺不出血情況下采用寬膠布固定,同時對患者開展內瘺血管自我維護宣教。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者在12 個月后穿刺AVF 一次性成功率、穿刺部位滲血率、拔針按壓時間、穿刺時疼痛度、穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率以及A VF 血流量的變化。疼痛度采用疼痛視覺模擬評分( VAS)評估, 得分 0～3 分為“輕度疼痛”，4～6 分為“中度疼痛”，7～10 分為“重度疼痛”。AVF 血流量的變化采用彩色多普勒超聲診斷儀測定頭靜脈 ( 距離內瘺吻合口近心端3～5 cm)壁厚、血流量變化。把遠紅外線治療前后的結果進行對比。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析,計數(shù)資料采用表示,兩組計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗，P＜0.05 有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 AVF 一次性穿刺成功率、穿刺部位滲血率、拔針按壓時間的比較,觀察組一次性穿刺成功率高于對照組,穿刺部位滲血率低于對照組,拔針按壓時間短于對照組(P＜0.05)有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組患者一次穿刺成功率、穿刺部位滲血率、拔針按壓時間比較

2. 穿刺時疼痛度的比較 對照組重度疼痛出現(xiàn)2例，觀察組未出現(xiàn)重度疼痛患者，觀察組穿刺疼痛度低于對照組(χ2=6.787,P＜0.01),具有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組患者穿刺疼痛度比較[n（%)]

2.3 AVF 并發(fā)癥總的發(fā)生率比較,觀察組低于對照組(χ2= 7.2,P＜0.01),具有統(tǒng)計學意義。見表 3。

表3 兩組患者并發(fā)癥總的發(fā)生率的比較[n（%）]

2.4 AVF 局部血流改善情況,觀察組治療后頭靜脈壁厚度低于對照組,且血流量大于對照組(P＜0.05),具有統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 兩組患者局部血流改善情況比較

3 討論

3.1 國內外動靜脈內瘺研究現(xiàn)狀 血液透析是目前臨床上對終末期腎功能衰竭患者治療的主要手段[2]隨著我國醫(yī)療技術與醫(yī)保政策的逐步完善,患者的透析生命得到延長, 血管通路的問題更顯緊迫,許多患者面臨沒有可靠血管通路維持血液透析治療的困難。而且老年、 糖尿病患者的血管條件差，容易形成血管狹窄、硬化、血栓、動脈瘤、感染、出血等并發(fā)癥[3]。臨床上糖尿病腎病(DN)病情持續(xù)性進展，呈現(xiàn)出逐步升高的態(tài)勢[4]。國外相關報道只發(fā)表如何延長動靜脈內瘺使用壽命。Kinnaert P.等研究表明，動靜脈[5,6]內瘺的使用壽命60%～65%為 1 年，50%～60%為 2 年，平均 3 年，女性動靜脈瘺的存活率低于男性。為此如何保護好患者的血管通路，維持其通暢，延長其使用壽命，一直是從事血液透析工作人員的研究熱點和難點。

3.2 遠紅外線照射治療原理 遠紅外線照射治療,是一種利用紅外治療儀進行高能量光波照射治療方式。這種光波可穿透人體皮下7cm 進行深層治療。利用能量守恒原理的，將光波能量轉化為人體組織可以利用的生物能量。應用在維持性血液透析治療患者的AVF 保護中有顯著效果[7]。在熱力作用的基礎上，能更加有效預防AVF 血管狹窄、硬化、栓塞及血流量減少等并發(fā)癥發(fā)生，從而延長MHD患者內瘺的使用壽命，提高透析質量[8]。

3.3 扣眼穿刺方法的臨床應用 扣眼穿刺是維持性血液透析患者動靜脈內瘺的一種穿刺方法,始于上世紀70 年代的波蘭, 之后在歐洲和日本等國得以推崇[9]。美國腎病基金會血管通路臨床指南推薦扣眼穿刺為動靜脈內瘺穿刺的首選[10]?？垩鄯ù┐桃笞o士持續(xù)的一致性穿刺，即三同操作(每次穿刺都是同一進針點、同樣的進針角度、同樣的進針深度)。理想的方法是固定一名有經驗的護士進行穿刺，直到扣眼隧道成熟建立為止。

遠紅外線結合鈍針扣眼穿刺法對維持性血液透析患者動靜脈內瘺有較好的保護作用， 可提高動靜脈內瘺的使用壽命。有報道表明,采用非熱康譜紅外線照射對MH D 患者AVF 進行護理，可大大降低內瘺并發(fā)癥發(fā)生率， 利于AVF 血管內徑與血流量建立，保證血透順利進行[11，12]。

本研究結果顯示,我院用遠紅外線結合鈍針扣眼穿刺法穿刺對維持性血液透析患者動靜脈內瘺研究有較好的保護作用，明顯降低頭靜脈壁厚度，改善其局部血流，有效提高一次穿刺成功率，減少穿刺點滲血率、拔針按壓時間、疼痛度及并發(fā)癥發(fā)生率，為患者節(jié)省了遠期修瘺的醫(yī)療費用，值得在臨床推廣實踐。