丁 銳，李國(guó)春

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心，四川 瀘州 646000）

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性消耗性呼吸道傳染病，可累及人體多種臟器，常累及肺部引起肺結(jié)核，嚴(yán)重威脅患者的身心健康[1]；結(jié)核病人臨床癥狀復(fù)雜，病程較長(zhǎng)，抗結(jié)核治療周期長(zhǎng)，用藥依從性差，藥學(xué)監(jiān)護(hù)是臨床藥學(xué)工作的重要部分，近年來(lái)，醫(yī)院藥學(xué)工作職能逐漸由傳統(tǒng)的保障藥品供應(yīng)向服務(wù)臨床轉(zhuǎn)變，深入臨床，服務(wù)患者，開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)是藥師值得關(guān)注的問(wèn)題。

1 針對(duì)肺結(jié)核患者開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的意義

經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展、學(xué)習(xí)和探索，我國(guó)的藥學(xué)工作也取得了較大的成績(jī)，藥學(xué)監(jiān)護(hù)的重要意義在于：①提高抗結(jié)核藥物的用藥合理性、增加治療療效；②減少藥物不良反應(yīng)，保障患者用藥安全；③藥師參與到臨床，減少抗結(jié)核藥物的不合理使用；④節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；⑤能夠促進(jìn)藥師隊(duì)伍臨床知識(shí)的積累和學(xué)習(xí)，理論聯(lián)系實(shí)際，提升藥師在全社會(huì)的地位和影響力。

2 肺結(jié)核患者的治療現(xiàn)狀及用藥特點(diǎn)

2.1 肺結(jié)核患者治療現(xiàn)狀

肺結(jié)核患者臨床癥狀復(fù)雜，實(shí)施個(gè)體化治療是目前的主流治療方案，從20世紀(jì)70年代以來(lái)，我國(guó)就提出了結(jié)核病化療的“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程用藥”的治療原則，強(qiáng)調(diào)對(duì)肺結(jié)核患者實(shí)施有效的治療管理，以確保患者在全療程中規(guī)律、聯(lián)合、足量以及不間斷的實(shí)施規(guī)范化治療，以期減少耐藥，獲得治愈[2，3]。標(biāo)準(zhǔn)的短程方案包括兩部分：初始強(qiáng)化期，殺菌階段，一般是2～3月；后續(xù)鞏固期，滅菌階段，一般是4月以上，對(duì)于耐多藥肺結(jié)核，鞏固期在18月左右；強(qiáng)化期，殺死大部分結(jié)核分枝桿菌，患者癥狀消失、不再有傳染性；鞏固期需要持續(xù)消除耐藥菌，防止復(fù)發(fā)[4]。由于肺結(jié)核治療周期較長(zhǎng)，抗結(jié)核藥物種類復(fù)雜，不良反應(yīng)較多，患者用藥依從性較差，容易造成耐藥情況出現(xiàn)，或者導(dǎo)致治療失敗。

2.2 抗結(jié)核藥物的特點(diǎn)

目前，抗結(jié)核藥物種類較多，常用的抗結(jié)核一線藥物各自的特點(diǎn)如表1。

表1 常用抗結(jié)核藥物

3 臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)

3.1 開(kāi)展臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)的目的、目標(biāo)和內(nèi)容

目的：以病人為中心，立足專業(yè)，服務(wù)臨床；目標(biāo)：加強(qiáng)管理，促進(jìn)合理用藥；內(nèi)容：①加強(qiáng)對(duì)肺結(jié)核病人進(jìn)行健康用藥宣教，使其對(duì)自身疾病和用藥有充分的認(rèn)識(shí)和依從性；②臨床藥師要主動(dòng)參與到臨床診治活動(dòng)中去，參與臨床會(huì)診及用藥評(píng)估，保證患者用藥的合理性；③由于抗結(jié)核藥品種較多，患者用藥時(shí)間較長(zhǎng)，要及時(shí)關(guān)注病人是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，關(guān)注患者的各項(xiàng)生化指標(biāo)，保證患者用藥安全性；④考慮生活方式及飲食方面對(duì)抗結(jié)核藥物治療效果的影響，戒煙、戒酒、清淡飲食。⑤提供用藥咨詢服務(wù)，指導(dǎo)患者正確服用藥物。

3.2 開(kāi)展臨床用藥監(jiān)護(hù)的切入點(diǎn)

①?gòu)尼t(yī)師方面看，專科醫(yī)生對(duì)?？扑幬锏臋C(jī)制，適應(yīng)癥，藥動(dòng)學(xué)特征等非常熟悉，但是患者在合并多種慢性疾病，如高血壓、糖尿病、高尿酸血癥以及肝炎時(shí)，醫(yī)生在做用藥決策時(shí)常常會(huì)復(fù)雜很多，因此需要豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)的臨床藥師參與治療方案的決策。②從護(hù)師方面看，一方面，與藥物直接相關(guān)的就是藥物的儲(chǔ)存條件（溫濕度，光線等）、輸液的滴注速度，上述藥物的理化性質(zhì)可能直接關(guān)系著藥物的安全性及治療效果；另一方面，有研究表明，集束化護(hù)理干預(yù)能夠有效提高臨床治療療效，運(yùn)用集束化護(hù)理干預(yù)，包括用藥指導(dǎo)，心理疏導(dǎo)理，營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等，對(duì)于患者的康復(fù)有顯著促進(jìn)作用[5]。

3.3 抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

臨床上抗結(jié)核治療藥物較多，特別是耐多藥患者常常服用5種及5種以上的抗結(jié)核藥進(jìn)行化療治療，且病程復(fù)雜，用藥時(shí)間長(zhǎng)，因此，不良反應(yīng)發(fā)生率較高。對(duì)于一般的胃腸道不良反應(yīng)在治療初期以食欲缺乏，惡心，嘔吐，腹瀉，便秘常見(jiàn)，可將藥物置于飯后服用，若肝功能正常，視患者情況，適當(dāng)調(diào)整藥物劑量；維持水電解質(zhì)平衡，若情況嚴(yán)重應(yīng)立即停用相關(guān)藥物，要向患者交代在口服制酸劑前至少1小時(shí)服用異煙肼，以免影響異煙肼的吸收[2]。對(duì)肝膽系統(tǒng)損傷而言，一般發(fā)生在30天左右，個(gè)體差異明顯，合理使用保肝藥，要避免使用兩種以上相同作用機(jī)制的保肝藥。包括：多烯磷脂酰膽堿注射液、復(fù)方甘草酸苷、還原型谷胱甘肽等，還原型谷胱甘肽對(duì)抗結(jié)核藥物所致的肝損害有一定的治療作用，一般在用藥后3周內(nèi)可恢復(fù)正常[6]。①過(guò)敏反應(yīng)，主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢，皮疹，嚴(yán)重者可致剝脫性皮炎；出現(xiàn)皮疹可不用停藥，短程運(yùn)用糖皮質(zhì)激素乳膏劑即可消失，若癥狀較重，則可口服抗過(guò)敏藥物脫敏治療；②視神經(jīng)損傷；口服乙胺丁醇，視神經(jīng)炎的發(fā)生率較高，出現(xiàn)視力模糊，眼痛，紅視綠視或視力減退等癥狀應(yīng)及時(shí)停藥；③血液系統(tǒng)異常，表現(xiàn)為白細(xì)胞減少，貧血等，出現(xiàn)此癥狀應(yīng)適當(dāng)口服升白細(xì)胞藥物治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血象變化，必要時(shí)調(diào)整用藥方案，嚴(yán)重者應(yīng)該停用所有抗結(jié)核藥物，查明原因，恢復(fù)血象后再考慮用藥方案。

4 討 論

藥學(xué)監(jiān)護(hù)是臨床藥學(xué)工作的重要內(nèi)容，針對(duì)肺結(jié)核患者，需要堅(jiān)持全程督導(dǎo)化療，堅(jiān)持“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程用藥”的治療原則；一方面，藥師下臨床，發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)的優(yōu)勢(shì)，為臨床提供了有效，安全的治療監(jiān)測(cè)，積極配合醫(yī)生制定合理有效的用藥方案，促進(jìn)用藥合理性；另一方面，加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，減少藥物不良反應(yīng)，從而提升用藥安全性。節(jié)約醫(yī)療資源，促進(jìn)合理用藥，藥學(xué)監(jiān)護(hù)在臨床診療活動(dòng)中的地位愈發(fā)重要。