王鵬鵬

腹股溝斜疝是由于腹肌薄弱，疝囊通過(guò)內(nèi)環(huán)經(jīng)腹股溝管疝出，老年男性單側(cè)發(fā)病多見(jiàn)，手術(shù)修補(bǔ)是常用的治療方法。髂腹下- 髂腹股溝神經(jīng)阻滯雖然能夠在短時(shí)間內(nèi)減少單側(cè)腹股溝疝術(shù)后的疼痛，但是其術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)仍存在不同程度的波動(dòng)，仍需追加鎮(zhèn)痛藥物[1]。腰方肌前路神經(jīng)阻滯廣泛應(yīng)用于腹部和背部手術(shù)，對(duì)前腹壁中下部區(qū)域阻滯效果良好[2-3]，超聲引導(dǎo)下能夠明確入路和麻醉部位，使藥物更加精準(zhǔn)到達(dá)作用位置，提高麻醉效果。為探究超聲引導(dǎo)下行腰方肌前路神經(jīng)阻滯應(yīng)用于老年單側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)的效果進(jìn)行本研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019年1月至2020年4月于我科住院行單側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)的老年患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合單側(cè)腹股溝疝的診斷；年齡≥65歲；無(wú)過(guò)敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位存在感染者；既往腹部手術(shù)史者；病例脫落。最終納入95例，利用隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，對(duì)照組47例，男40例，女7例；年齡65～73歲，平均年齡(69.3±3.3)歲；體質(zhì)量55～72 kg，平均體質(zhì)量(62.3±4.3)kg；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)18例。觀察組48例，男42例，女6例；年齡66～75歲，平均年齡(69.2±3.0)歲；體質(zhì)量57～70 kg，平均體質(zhì)量(62.6±4.4)kg；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)23例。兩組在性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 對(duì)照組采用超聲引導(dǎo)下髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯，患者仰臥充分暴露髂前上棘，超聲探頭由髂前上棘、髂前上棘內(nèi)側(cè)、臍之間探查各層肌肉，探查至腹內(nèi)斜肌與腹橫肌后針頭沿著探頭方向進(jìn)針，于兩層肌肉之間注入羅哌卡因(阿斯利康公司，規(guī)格10 mg/支，批準(zhǔn)文號(hào)H20100103)25 mL，完成神經(jīng)阻滯。

觀察組采用超聲引導(dǎo)下行腰方肌前路神經(jīng)阻滯，患者側(cè)臥充分暴露髂嵴，低頻超聲探頭垂直置于髂嵴，針頭由探頭后方經(jīng)前側(cè)入路穿過(guò)腰方肌，至腰方肌和腰大肌之間，超聲確認(rèn)針頭位置后注入羅哌卡因25 mL，完成神經(jīng)阻滯。

兩組術(shù)中均靜脈泵入右美托咪定(揚(yáng)子江藥業(yè)，規(guī) 格2 mL ∶0.2 mg，批 準(zhǔn) 文 號(hào)H20183220)0.2 μg/(kg·min)，仰臥位麻醉平面達(dá)T8可開(kāi)始手術(shù)。1.3 觀察指標(biāo) ①血流動(dòng)力學(xué)：比較兩組麻醉前(T0)、切皮后1 min(T1)和手術(shù)結(jié)束(T2)時(shí)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)。②術(shù)后疼痛：采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估兩組術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h的疼痛程度，該評(píng)分0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重。③不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率表示，采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較 兩組T0時(shí)SBP、DBP、HR差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組T1、T2時(shí)SBP、DBP、HR均低于對(duì)照組(P＜0.05)，且兩 組T1、T2 時(shí) 上 述 指 標(biāo) 均 高 于T0 時(shí)(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較 兩組術(shù)后2 h的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.001)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

注：與同組T0相比，*P＜0.05；與同組T1相比，#P＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa。

SBP/mmHg DBP/mmHg T0 T1 T2 T0 T1 T2觀察組 48 110.26±8.36 115.46±8.23* 113.26±8.02*# 74.36±6.92 77.78±6.55* 76.63±6.48*對(duì)照組 47 111.18±8.83 126.67±8.93* 120.03±8.50*# 75.17±7.02 83.12±6.68* 80.20±6.54*#t 0.522 6.364 3.994 0.566 3.934 2.672 P 0.603 ＜0.001 ＜0.001 0.573 ＜0.001 0.009組別 例數(shù)HR/(次·min-1)T0 T1 T2觀察組 48 72.14±7.36 82.32±7.12* 75.47±7.02*#對(duì)照組 47 73.31±7.53 89.26±7.42* 80.55±7.73*#t 0.766 4.652 3.355 P 0.446 ＜0.001 0.001組別 例數(shù)

表2 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較(±s) 單位：分

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2.3 兩組患者不良反應(yīng)的比較 觀察組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)，兩組尿潴留、嘔吐發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)的比較[n(%)]

3 討論

麻醉是老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者需要綜合考慮的問(wèn)題[4]。髂腹下- 髂腹股溝神經(jīng)阻滯位置表淺，利用超聲引導(dǎo)降低了盲穿引起的腸內(nèi)血腫等并發(fā)癥，但是老年患者腹肌薄弱，超聲對(duì)于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌的明確分離也存在一定限制[5]，容易導(dǎo)致阻滯不佳，術(shù)后疼痛出現(xiàn)更早。

超聲引導(dǎo)下行腰方肌前路神經(jīng)阻滯后，藥液不僅可以阻滯該處的交感神經(jīng)和脊神經(jīng)的分支，還可以沿著胸腰筋膜擴(kuò)散至L1～L3椎旁間隙，阻滯同側(cè)的脊神經(jīng)阻滯平面在T7～L2，多用于腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛，能夠減少阿片類藥物的用量，在兒科和婦產(chǎn)科等應(yīng)用廣泛[6]。

在本研究中，觀察組T1、T2時(shí)SBP、DBP、HR均低于對(duì)照組(P＜0.05)，且兩組T1、T2時(shí)上述指標(biāo)均高于T0時(shí)(P＜0.05)，說(shuō)明了應(yīng)用腰方肌前路神經(jīng)阻滯的老年單側(cè)腹股溝斜疝患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。超聲引導(dǎo)下腰方肌前路神經(jīng)阻滯后既能對(duì)同側(cè)的脊神經(jīng)起到麻醉效果，同時(shí)也可以經(jīng)過(guò)肋間隙和胸椎旁間隙阻滯胸交感神經(jīng)，整體神經(jīng)阻滯的效果遠(yuǎn)高于局部髂腹下- 髂腹股溝神經(jīng)阻滯[7]。

本研究顯示，兩組術(shù)后2 h的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.001)，說(shuō)明了腰方肌前路神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好。右美托咪定消除半衰期約為2 h，患者靜脈麻醉使用的藥物在術(shù)后2 h內(nèi)剛完成代謝，因此兩組疼痛感覺(jué)尚不明顯，而術(shù)后2～48 h，鎮(zhèn)痛效果主要依靠局部神經(jīng)阻滯，并且神經(jīng)阻滯后的效果依賴于阻滯精確和范圍廣泛。腰方肌前路神經(jīng)阻滯范圍包括局部交感神經(jīng)、同側(cè)脊神經(jīng)及其分支、肋間神經(jīng)和胸交感神經(jīng)，范圍廣泛，同時(shí)超聲對(duì)于腰方肌和腰大肌之間的位置判斷優(yōu)于對(duì)腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間判斷，腰方肌前路神經(jīng)阻滯精確度高于髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯[8-9]，因此髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯可能會(huì)出現(xiàn)一部分麻醉藥物擴(kuò)散至其他位置，造成術(shù)后鎮(zhèn)痛效果低于腰方肌前路神經(jīng)阻滯。

同時(shí)觀察組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛、尿潴留、嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)，說(shuō)明了腰方肌前路神經(jīng)阻滯能夠減少補(bǔ)救鎮(zhèn)痛和嘔吐的發(fā)生。觀察組出現(xiàn)VAS峰值的時(shí)間晚于對(duì)照組，提示腰方肌前路神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果更好，因此與觀察組相比，對(duì)照組由于鎮(zhèn)痛效果不足，需要增加補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物，同時(shí)增加麻醉藥物用量導(dǎo)致迷走神經(jīng)進(jìn)一步亢進(jìn)，胃腸功能增加，尿道括約肌收縮，逼尿肌松弛，因此出現(xiàn)惡心、嘔吐、尿潴留等癥狀[10]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下行腰方肌前路神經(jīng)阻滯通過(guò)提高鎮(zhèn)痛效果改善老年單側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)的術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)和術(shù)后不良反應(yīng)。