高玉慧，邵樹艷，王萍

作者單位： 029200 內(nèi)蒙古自治區(qū)霍林郭勒市人民醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科

肺炎是一種由多種因素致病的肺部感染性病變，患者臨床表現(xiàn)以咳嗽、咯痰等呼吸道癥狀為主，而重癥肺炎是指病情嚴(yán)重、不局限于肺部的肺部感染性病變，屬常見危急重癥，患者病情進(jìn)展快速，具有高致死風(fēng)險(xiǎn)，如患者未能得到及時(shí)治療，很可能會(huì)導(dǎo)致多個(gè)器官功能衰竭，甚至死亡[1-3]。重癥肺炎在老年人群中的發(fā)病率較高，部分重癥肺炎患者合并糖尿病，這類患者由于其機(jī)體內(nèi)存在糖代謝紊亂情況，免疫功能較低下，病情更加兇險(xiǎn)，肺功能損傷更加嚴(yán)重[4]，臨床需對(duì)糖尿病合并重癥肺炎患者進(jìn)行積極治療?？股厥桥R床治療重癥肺炎的常用藥物，隨著抗生素在臨床上的應(yīng)用逐漸廣泛化，部分病原菌對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致抗生素的治療效果減弱，臨床上針對(duì)此情況，采取抗生素降階梯治療方案對(duì)重癥肺炎患者進(jìn)行治療[5]。本研究觀察抗生素降階梯治療糖尿病合并重癥肺炎的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月-2019年12月內(nèi)蒙古自治區(qū)霍林郭勒市人民醫(yī)院收治的糖尿病合并重癥肺炎患者60例，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組男17例，女13例；年齡50～82(65.47±12.53)歲。對(duì)照組男16例，女14例；年齡49～81(65.08±12.65)歲。2組的性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)(癥狀及查體)，經(jīng)肺部影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查確診為重癥肺炎；(2)年齡≥18歲；(3)神志清醒。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神障礙；(2)合并惡性腫瘤；(3)合并其他呼吸系統(tǒng)疾病；(4)既往有藥物過敏史；(5)肺部結(jié)核、腫瘤及間質(zhì)性肺疾病等。

1.3 治療方法 2組均常規(guī)祛痰、輔助吸氧治療，并給予胰島素皮下注射調(diào)整血糖治療。對(duì)照組采取常規(guī)抗生素治療方案：亞胺培南西司他汀鈉(杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字J20080046)1.0 g與生理鹽水100 ml混合靜脈滴注，每隔8 h1次，持續(xù)3 d后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整亞胺培南西司他汀鈉劑量，連續(xù)治療8 d。觀察組采取抗生素降階梯治療方案：廣譜抗生素莫西沙星注射液(南京優(yōu)科制藥有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H20130039)0.4 g靜脈滴注，每天1次，持續(xù)3 d后，改用窄譜抗生素乳酸左氧氟沙星注射液(江西長(zhǎng)江藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H20054044)0.5 g靜脈滴注，每天1次，共治療8 d。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 比較2組的臨床療效、癥狀緩解時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間、血清炎性因子指標(biāo)、肺通氣功能指標(biāo)、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)及不良反應(yīng)。(1)血清炎性因子指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及降鈣素原(PCT)，采集患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下肘部靜脈血液，以3 000 r/min的速度持續(xù)離心處理10 min后取血清，采用計(jì)數(shù)板檢測(cè)WBC，采用免疫透射比濁法測(cè)定CRP，采用膠體金免疫層析法測(cè)定PCT。(2)肺通氣功能指標(biāo)包括第1秒用力呼吸容積(FEV1)、FEV1與肺活量比值(FEV1/FVC)，采用日本生產(chǎn)的CHESTAC-8800D肺功能檢測(cè)儀。(3)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)包括動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及血氧飽和度(SpO2)，采用NOVA公司生產(chǎn)的PHOX系列血?dú)夥治鰞x。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]顯效：咳嗽、發(fā)熱癥狀基本消失，胸部X線片顯示肺部陰影消失，痰培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰；有效：咳嗽、發(fā)熱癥狀減輕，胸部X線片顯示肺部陰影面積縮小，痰培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰；無效：咳嗽、發(fā)熱癥狀未減輕，胸部X線片檢查未見改善，痰培養(yǎng)結(jié)果仍為陽性?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 觀察組總有效率為93.33%，高于對(duì)照組的73.33%(χ2=4.320，P=0.038)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 癥狀緩解時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間比較 觀察組咳嗽、發(fā)熱癥狀緩解時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組癥狀緩解時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.3 治療前后血清炎性因子水平比較 2組治療前血清WBC、CRP、PCT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組治療后血清WBC、CRP、PCT水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組治療前后血清炎性因子水平比較

2.4 治療前后肺通氣功能及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較 2組治療前FEV1、FEV1/FVC、PaO2、PaCO2及SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組治療后FEV1、FEV1/FVC、PaO2、SpO2均高于治療前，PaCO2低于治療前，且觀察組變化幅度大于對(duì)照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組治療前后肺通氣功能及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

2.5 不良反應(yīng)比較 觀察組用藥后發(fā)生惡心1例，腹瀉1例；對(duì)照組用藥后發(fā)生皮疹1例，惡心2例。2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(6.67% vs.10.00%，χ2=0.218，P=0.640)。

3 討 論

肺炎是由病原微生物入侵呼吸道而引發(fā)的肺部感染性病變，而重癥肺炎是由多種病原微生物入侵引發(fā)的復(fù)雜肺部感染，其病情相比于普通的肺部感染更加嚴(yán)重，在臨床上屬危急重癥，發(fā)病急，病情更加兇險(xiǎn)[7-9]。隨著病情發(fā)展，重癥肺炎患者的呼吸系統(tǒng)癥狀會(huì)逐漸加重，從前期的咳嗽、咯痰等癥狀，逐漸發(fā)展為呼吸困難、發(fā)熱等癥狀，甚至發(fā)生呼吸衰竭[10-11]，尤其是合并糖尿病的重癥肺炎患者，癥狀更加嚴(yán)重，因此，在糖尿病患者發(fā)生重癥肺炎后，需立即實(shí)施治療，以免患者病情繼續(xù)惡化，對(duì)患者生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。

由于重癥肺炎的臨床病理特征主要為肺部炎性反應(yīng)，主要是由病原菌入侵所致，因此，臨床上治療重癥肺炎需采用抗生素進(jìn)行抗感染治療[12]。抗生素作為抗感染治療藥物，可有效抑制病原菌活性，具有抑菌、滅菌作用，但由于抗生素在臨床上的應(yīng)用十分廣泛，臨床上發(fā)現(xiàn)越來越多的病原菌菌株對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致部分抗生素對(duì)病原菌的抑菌作用減弱，尤其是廣譜抗生素，耐藥情況較嚴(yán)重[13-14]。合理應(yīng)用抗生素是保證重癥肺炎患者抗感染治療的關(guān)鍵，臨床上針對(duì)抗生素耐藥菌株增多這一現(xiàn)狀，對(duì)重癥肺炎患者改變以往的廣譜抗生素治療方案，采取抗生素降階梯治療。抗生素降階梯治療方案主要是指在治療早期先選用廣譜抗生素，對(duì)大部分病原菌進(jìn)行殺滅，再降階梯，選用窄譜抗生素治療，利用窄譜抗生素對(duì)殘留的耐藥病原菌菌株進(jìn)行殺滅，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)病原菌的完全殺滅，保證抗生素治療效果[15-16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，咳嗽、發(fā)熱等癥狀緩解時(shí)間短于對(duì)照組，抗生素使用天數(shù)、住院天數(shù)少于對(duì)照組，治療后血清WBC、CRP、PCT水平及PaCO2低于對(duì)照組，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC、PaO2、SpO2高于對(duì)照組，說明抗生素降階梯治療可提高糖尿病合并重癥肺炎患者的抗感染治療效果，更好抑制機(jī)體內(nèi)炎性反應(yīng)，減輕肺部感染狀況，從而減輕肺通氣障礙，糾正動(dòng)脈血氧狀況。且2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明抗生素降階梯治療方案在用藥安全性方面與常規(guī)抗生素治療方案接近。

綜上所述，抗生素降階梯治療糖尿病合并重癥肺炎具有良好的臨床療效，可加快癥狀緩解，減少抗生素使用時(shí)間，減輕炎性反應(yīng)，改善肺通氣功能和動(dòng)脈血?dú)鉅顩r，且不會(huì)增加不良反應(yīng)，安全性良好。