陳永華,羅建剛,佟欣

作者單位： 529500 廣東省陽江市婦幼保健院麻醉科

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術具有手術創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，現(xiàn)已在臨床廣泛應用，但術后疼痛一直是影響患者舒適度的主要因素。術后疼痛是一種常見的臨床情況，疼痛控制不佳可導致一些重大的負面后果。當前臨床最常用的術后鎮(zhèn)痛方式為患者自控靜脈鎮(zhèn)痛模式，該鎮(zhèn)痛模式具有簡單、易行、患者接受度高等優(yōu)點[1]。舒芬太尼為臨床常用麻醉藥物，屬阿片類鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛效果顯著，但有報道顯示[2],舒芬太尼劑量較高時，不良反應發(fā)生率也會相對增加。鹽酸右美托咪定是一種高選擇性、高效能的新型腎上腺素能受體激動劑，已有研究報道顯示[3-4],鹽酸右美托咪定在保證麻醉效果及手術期間血流動力學穩(wěn)定的同時，可減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物劑量，降低術后惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率?；诖?，本研究觀察鹽酸右美托咪定輔助舒芬太尼在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后鎮(zhèn)痛效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性選取2019年1月-2020年1月于廣東省陽江市婦幼保健院行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者60例，依據(jù)鎮(zhèn)痛方法不同分為鹽酸右美托咪定輔助舒芬太尼組(聯(lián)合組，n=30)和單獨舒芬太尼組(對照組，n=30)。聯(lián)合組患者年齡24～64(44.30±6.00)歲；身高150～170(160.70±5.70)cm；體質量42～82(62.30±3.80)kg；體質量指數(shù)19～23(20.50±1.80)kg/m2；子宮肌瘤直徑2～6(3.70±1.20)cm；子宮肌瘤個數(shù)1～5(2.20±0.70)個。對照組患者年齡25～65(45.20±7.40)歲；身高153～172(162.30±5.80)cm；體質量43～83(63.50±3.90)kg；體質量指數(shù)19～24(21.40±1.50)kg/m2；子宮肌瘤直徑3～6(3.90±1.20)cm；子宮肌瘤個數(shù)2～5(2.40±0.70)個。2組患者的臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)均具有完整的臨床資料；(2)均具有正常的肝腎功能；(3)均有手術適應證。排除標準：(1)合并高血壓；(2)合并認知功能障礙；(3)神經精神疾病史。

1.3 方法 2組患者均行氣管插管全身麻醉，咪達唑侖(生產廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；批準文號：國藥準字H10980026)2 mg+舒芬太尼(生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限公司；批準文號：國藥準字H20054171)0.3～0.5 μg/kg+丙泊酚(生產廠家：廣東嘉博制藥有限公司；批準文號：國藥準字H20051842)2 mg/kg+注射用苯磺順阿曲庫銨(生產廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；生產批號：國藥準字H20174008)0.2 mg/h，連接呼吸機，調整參數(shù)氧濃度、氧流量分別設定為60%、2 L/min，1.0%～2.5%七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司生產，國藥準字H20173007)吸入，應用微量泵給予患者持續(xù)泵入舒芬太尼，速率為0.5 μg·kg-1·h-1。術畢連接自控鎮(zhèn)痛泵，對照組采用舒芬太尼2 μg/kg，聯(lián)合組采用舒芬太尼2 μg/kg+右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產，國藥準字H20110086)0.03 μg/kg，2組背景維持量均為2 ml/h，鎮(zhèn)痛效果不滿意時，患者可自行按壓鎮(zhèn)痛，單次按壓追加藥量為2 ml，鎖定時間10 min。

1.4 觀察指標與方法 (1)疼痛程度采用視覺模擬評分量表(VAS)進行評定，總分0～10分，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛[5]，比較2組患者術后2、4、6、12、24 h的VAS評分；(2)鎮(zhèn)靜效果：采用里士滿躁動—鎮(zhèn)靜量表(RASS)進行評定，總分1～6分，1～2分表示鎮(zhèn)靜效果優(yōu)，3～4分表示鎮(zhèn)靜效果良，5～6分表示鎮(zhèn)靜效果差[6]，比較2組患者術后2、4、6、12、24 h的RASS評分；(3)不良反應：包括惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)。

2 結 果

2.1 術后2、4、6、12、24 h的VAS評分比較 術后2、4、6、12、24 h，聯(lián)合組患者VAS評分均低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者術后2、4、6、12、24 h的VAS評分比較分)

2.2 術后2、4、6、12、24 h的RASS評分比較 聯(lián)合組患者術后2、4、6、12、24 h的RASS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后2、4、6、12、24 h的RASS評分比較分)

2.3 鎮(zhèn)靜效果比較 聯(lián)合組患者鎮(zhèn)靜優(yōu)良率為93.33%，高于對照組的70.00%(χ2=5.455，P=0.020)。見表3。

表3 2組患者的鎮(zhèn)靜效果比較 [例(%)]

2.4 不良反應比較 聯(lián)合組患者不良反應總發(fā)生率為6.67%，低于對照組的26.67%(χ2=4.320，P=0.038)。見表4。

表4 2組患者的不良反應發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

全子宮切除術包括開腹、經陰道、經腹腔鏡手術。隨著醫(yī)學技術的飛速發(fā)展,現(xiàn)已開展很多微創(chuàng)手術代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術。經腹腔鏡途徑指通過患者腹腔行穿刺孔，器械通過穿刺孔進入腹腔進行手術操作，可避免傳統(tǒng)手術5～10 cm較大的腹壁切口，此類術后瘢痕較小。腹腔鏡手術又稱鑰匙孔手術，指術后腹部穿刺孔較小，為目前應用最為廣泛的手術方式，術后恢復較快，部分患者可于術后第2天即可出院。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后疼痛主要包括內臟疼痛與切口疼痛[7]，其中以內臟疼痛影響較大，子宮收縮是導致內臟疼痛的主要原因，且疼痛范圍不固定，患者多自覺腹部牽拉痛；切口疼痛來源主要為腹部肌肉、壁腹膜與腹部皮膚之間的筋膜平面。術后良好的鎮(zhèn)痛管理可減少術后應激反應，促進患者康復，減少并發(fā)癥，縮短住院時間[8]。

目前，臨床最常用的術后鎮(zhèn)痛方式為患者自控靜脈鎮(zhèn)痛模式。阿片類藥物為常用的一類藥物，舒芬太尼是一種強效的鎮(zhèn)痛藥，屬于阿片類的鎮(zhèn)痛藥，在芬太尼的基礎上進行結構改造，藥物的鎮(zhèn)痛效果較芬太尼強很多倍，注射劑在給藥后幾分鐘就能發(fā)揮最大的療效，在心血管穩(wěn)定方面，具有比較強的血流動力學的穩(wěn)定性，同時可保證足夠心肌供氧。目前該藥物主要是用于鎮(zhèn)痛，特別是手術期的鎮(zhèn)痛，有非常好的鎮(zhèn)痛效果，主要作為氣管插管、人工呼吸的全身麻醉誘導和維持。另外，該藥也用于復合麻醉的鎮(zhèn)痛用藥。舒芬太尼用于術后鎮(zhèn)痛可伴惡心、嘔吐、嗜睡、鎮(zhèn)靜、膀胱功能障礙、便秘等不良反應[9]，可延緩患者康復出院。報道顯示[10]，使用阿片類藥物也可導致急性耐受性，增加額外醫(yī)療費用，并增加相關疾病。因此，如何在保證阿片類藥物強效鎮(zhèn)痛效果的基礎上，減少阿片類藥物相關不良反應，提升患者預后成為近些年來研究熱點之一。更多的數(shù)據(jù)支持多模式鎮(zhèn)痛方案，多模式鎮(zhèn)痛方案可減少阿片類藥物劑量[11]，從而降低其不良反應發(fā)生率。

右美托咪定可抑制神經前膜對兒茶酚胺類的釋放，有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用等，且可對術后的并發(fā)癥，如認知功能障礙、煩躁、譫妄及痛覺敏化有較好的消除作用。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動藥,具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗寒戰(zhàn)等作用，且無呼吸抑制作用，不良反應少[12]。相關醫(yī)學研究表明[13-14]，右美托咪定復合鎮(zhèn)痛在婦科腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中能獲得理想的鎮(zhèn)痛效果，減少術后麻醉藥物消退期間(2～6 h)患者心血管反應。邱壯光等[15]研究結果顯示，對經腹子宮切除術患者術后開展鹽酸右美托咪定復合舒芬太尼可在保證良好鎮(zhèn)痛效果的同時，提升患者睡眠質量。房建[16]研究報道顯示，對老年子宮切除術患者開展鹽酸右美托咪定復合舒芬太尼麻醉可穩(wěn)定患者圍術期血流動力學指標，減少術后認知功能障礙。本研究結果顯示，術后2、4、6、12、24 h，聯(lián)合組患者RASS評分及VAS評分均低于對照組，聯(lián)合組患者鎮(zhèn)靜優(yōu)良率高于對照組，聯(lián)合組患者不良反應總發(fā)生率低于對照組，與上述研究結果相似，說明鹽酸右美托咪定輔助舒芬太尼在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后效果較單獨舒芬太尼好。

綜上所述，鹽酸右美托咪定輔助舒芬太尼在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后鎮(zhèn)痛中較單獨舒芬太尼更能有效減輕患者疼痛，提升鎮(zhèn)靜效果，減少患者不良反應，有效性與安全性均較高，值得臨床推廣應用。