高婷婷 崔開昌

摘要：突發(fā)公共衛(wèi)生事件是風(fēng)險社會情境下的公共危機。近年來，非典型肺炎（SARS）、甲型H1N1流感、新型冠狀病毒（COVID-19）等新發(fā)傳染病此起伏彼，危及生命安全和社會穩(wěn)定。政府第一時間為醫(yī)務(wù)人員穿上“政策防護服”，以體現(xiàn)對醫(yī)務(wù)工作者的高度重視。為厘清應(yīng)對型政策調(diào)整的演進邏輯和內(nèi)在動力，為進一步提升醫(yī)務(wù)人員待遇保障，文章以漸進決策模式為主線，梳理“非典”至新冠疫情時期出臺的多項醫(yī)務(wù)人員保障政策文件，將十七年的政策變遷歷程劃分為三個階段，借鑒多源流理論的問題流、政策流、政治流分析政策變遷的內(nèi)在動力。研究發(fā)現(xiàn)，危機應(yīng)對型政策制定歷經(jīng)多次修改、完善，凸顯漸進決策模式的原則與特征，且政治因素穿過決策系統(tǒng)成為政策變遷的根本動力，揭示政府治理能力與漸進決策密不可分，應(yīng)構(gòu)筑清晰化政策制定路徑，構(gòu)建基于中國特色的動態(tài)決策模式，兼顧常態(tài)與非常態(tài)，兼具廣度與深度，彰顯政府動態(tài)治理的中國智慧。

關(guān)鍵詞：新發(fā)傳染?。会t(yī)務(wù)人員；政策變遷；漸進決策模式；多源流理論

中圖分類號：C934文獻標識碼： ADOI：10.3969/j.issn.1003-8256.2021.06.007

開放科學(xué)（資源服務(wù)）標識碼（OSID）：

基金項目：國家社科基金一般項目（20BJY014）；教育部人文社科研究青年基金項目（19YJC840007）；第67批中國博士后科學(xué)基金面上項目（2020M671136）

突發(fā)公共衛(wèi)生事件相比于普通的公共事件，具有突發(fā)性、公共性、不確定性、嚴重的危害性、決策的緊迫性等特點。近年來，新發(fā)傳染病肆意蔓延，國內(nèi)以及海外多地出現(xiàn)大量確診病例，不僅給感染者造成身體上的痛苦，也給感染者、疑似者、工作人員帶來心理上的恐慌。新發(fā)傳染病防控任務(wù)艱巨，人們對其生物學(xué)特征、傳播因素及規(guī)律等方面尚缺乏足夠的認識，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作中難免因接觸患者的血液和體液或呼吸道傳播而被感染。加之醫(yī)療物資緊缺、人員調(diào)度困難等原因，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員超負荷工作，生理和心理都承受巨大壓力。可以說，在任何重大傳染病事件中，醫(yī)務(wù)人員作為公眾健康的“守門人”，面臨著極大的職業(yè)暴露與院內(nèi)感染風(fēng)險。

為消除或降低公共危機所帶來的威脅，國家及地方就改善一線醫(yī)務(wù)人員工作條件，保護醫(yī)務(wù)人員身心健康提出一系列措施，如營造安全的執(zhí)業(yè)環(huán)境、注重醫(yī)務(wù)人員心理健康、提高衛(wèi)生防疫津貼標準、落實醫(yī)務(wù)人員待遇保障、加強對醫(yī)務(wù)人員的人文關(guān)懷等。也有地區(qū)要求將緊缺醫(yī)療物資向醫(yī)務(wù)人員傾斜，統(tǒng)籌安排一線醫(yī)務(wù)人員必要休息時間，對長時間超負荷工作的人員安排強制休息等。然而，與醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露所面臨的高風(fēng)險相比，保障工作仍存在不足。首先，在醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康權(quán)益保障方面與現(xiàn)有法律法規(guī)未形成有效銜接，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露致傷雖有望被納入工傷認定，但仍有一系列工作需要去做，比如完善認定程序，細化保障和補償措施等。其次，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員待遇保障方面，張琳表示“我國醫(yī)師收入待遇與其社會貢獻并不匹配，醫(yī)護人員醫(yī)療養(yǎng)老保障制度急需完善”[1]。此外，后疫情時代醫(yī)患關(guān)系仍愈演愈烈。蔡衛(wèi)平基于多年一線經(jīng)驗認為應(yīng)當大力宣傳醫(yī)護人員正面形象，落實法律精神，周崇臣基于深入調(diào)研認為從法治層面確保醫(yī)務(wù)人員獲得制度性尊重[2]。最后，值得一提的是女性醫(yī)務(wù)工作者的需求在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中是亟待被關(guān)注但又總是被忽視的需求，且存在“重醫(yī)輕護”現(xiàn)象。聯(lián)合國婦女署政策司司長莎拉·亨德里克斯（Sarah EHendriks）建議“在各國家、地區(qū)乃至全球的疫情應(yīng)對策略中融入性別視角”[3]。

不可預(yù)見性是突發(fā)公共衛(wèi)生事件的重要特征，只有相應(yīng)的法律法規(guī)為醫(yī)務(wù)工作者撐起職業(yè)保護傘，才有可能免除其后顧之憂，使他們持續(xù)健康投入防控救治工作。基于此，文章以漸進決策模式為研究視角，并借鑒多源流理論中的問題流、政策流、政治流分析疫情時期一線醫(yī)務(wù)人員保障政策的變遷過程，嘗試厘清政策出臺的邏輯關(guān)系和主要動因，為進一步提高醫(yī)務(wù)人員待遇保障，推動全社會形成尊醫(yī)重衛(wèi)的良好氛圍，以期為應(yīng)對現(xiàn)代危機和未來潛在風(fēng)險的組合情境下所展開的公共決策提供清晰化制定路徑。

1理論框架與研究方法

1.1理論基礎(chǔ)

漸進決策模式是由美國政策學(xué)家林德布洛姆最先提出的，他認為漸進決策模式是對理性決策模式的升級優(yōu)化[4]。該模式遵循按部就班、積小變?yōu)榇笞?、穩(wěn)中求變原則，主要表現(xiàn)為現(xiàn)有政策根據(jù)以往決策的經(jīng)驗教訓(xùn)，對現(xiàn)行政策做出局部調(diào)整，跨越了決策理論與現(xiàn)實決策之間的鴻溝，對我國社會建設(shè)、公共管理、公共政策、行政決策等領(lǐng)域影響深遠?！皼Q策與政策的制定必然會受到政治因素、技術(shù)可行性和現(xiàn)行計劃的制約，之所以采用漸進決策策略，是由于信息高度非對稱性及其決策時間的緊迫性和決策結(jié)果的高風(fēng)險性”[5]。突發(fā)公共衛(wèi)生事件背景下，隨著事態(tài)的不斷衍化以及決策信息少、時間短，決策者只能采取漸進式的滿意決策，并隨著信息和情況的逐漸完善好轉(zhuǎn)不斷修正。目前，國內(nèi)對漸進決策模式的探索尚處于起步階段，主要側(cè)重于解決突發(fā)公共事件的指導(dǎo)思想、原則、法制建設(shè)等，有關(guān)突發(fā)公共事件應(yīng)急決策機制、過程等方面研究相對較少。當然，漸進決策模式也有一定的局限性，它強調(diào)在舊政策上調(diào)整，容易使決策者陷入困境，恰恰需要政府發(fā)揮強大的執(zhí)行力，把政策的有效性同漸進決策有機結(jié)合起來。

美國政策學(xué)家金登在借鑒垃圾桶模型理論的基礎(chǔ)上，提出了多源流理論，并概括到“一個議題被推上議程是因多種因素在特定時刻匯合并產(chǎn)生共同作用的結(jié)果”[6]。其中多種因素包括問題因素、政策因素和政治因素，這三個因素一般彼此獨立運作，且不存在時間上的先后順序，僅在某一特殊節(jié)點“耦合”，打開“政策之窗”，從而將公共問題推上政策議程。在國外研究領(lǐng)域，許多學(xué)者傾向于對多源流理論本身進行修正和擴展，并對某些政策進行階段性分析。在國內(nèi)研究領(lǐng)域，多源流理論使用價值主要體現(xiàn)在三方面，一是聚焦于對多源流理論本身的研究，從理論視角進行客觀評價及指出其現(xiàn)實價值；二是運用多源流理論對中國具體政策進行實證分析，集中在教育改革、社會治理、醫(yī)療衛(wèi)生、社會保險等議題，如：杜寶貴等[7]運用多源流理論探討政策變遷的影響因素；三是在多源流理論基礎(chǔ)上提出一種新多源流模型，如：楊志軍等[8]基于“關(guān)鍵個人”變量的新多源流模型解釋政策議程建立的型構(gòu)條件與耦合機理。綜上所述，多源流理論為政策制定過程研究奠定了基礎(chǔ)，隨著國內(nèi)外學(xué)者對多源流理論的研究范圍和深度不斷加強，為廣大學(xué)者提供了源源不斷的思路。

1.2分析框架

突發(fā)公共衛(wèi)生事件具有緊急性、多變性、危機性等特征，在這種非常態(tài)狀況下，漸進決策模式缺乏“突變的暴發(fā)”概念來解釋舊政策改革的動因，以及決策環(huán)境的復(fù)雜性和決策信息不對稱性，給決策者帶來巨大挑戰(zhàn)。事實上，政策變遷通常是由問題本身所決定，只有當多源流理論的三個影響因素匯合在一起，問題才會被提上日程，才能進一步涉及到政策變遷。但多源流理論無法完全展現(xiàn)政策變遷的走向、規(guī)律，漸進決策模式恰好能凸顯政策變遷的明顯特征[9]。當兩種理論相互調(diào)適、相互彌補可以解決彼此存在的弊端，漸進決策模式可以呈現(xiàn)政策變遷的邏輯軌跡，多源流理論可以闡釋政策變遷的內(nèi)在動力。

基于此，以漸進決策模式為主線，并結(jié)合多源流理論分析醫(yī)務(wù)人員保障政策變遷過程。當SARS病毒作為“問題因素”信號出現(xiàn)，重要指標發(fā)生異常時，主流媒體適時抓住契機大力宣傳，并引起學(xué)術(shù)界和利益集團的討論，“政策因素”就此誕生?！罢我蛩亍敝械膱?zhí)政黨理念要求政府高度重視國民關(guān)注的問題，辯證地思考、采納政策提倡者的建議，并在政策決定中給予回復(fù)。隨著疫情不斷“進化”，三大影響因素共同推開“政策之窗”，推動第一階段政策正式出臺。非典后暴發(fā)的新發(fā)傳染病疫情，可以重復(fù)第一階段步驟，漸進性地出臺第二及第三階段的政策?！案鶕?jù)漸進決策模式，第一階段對第二三階段影響是漸進的，第二三階段政策是在第一階段基礎(chǔ)上的創(chuàng)新優(yōu)化”[10]。也可以說，第一階段政策已經(jīng)潛移默化地影響甚至成為第二三階段政策的一部分。

1.3研究方法

本文以非典至新冠疫情時期為時間脈絡(luò)，收集中央和地方主要政策及相關(guān)資料。一是中央層面。收集了1部法律①、2個行政法規(guī)②、10個中央文件③。二是地方層面。通過地方人民政府官方網(wǎng)站、地方衛(wèi)生健康委員會官方網(wǎng)站、人力資源社會保障官方網(wǎng)站、各大權(quán)威媒體網(wǎng)站等渠道，收集疫情期間保障一線醫(yī)務(wù)人員政策資料。如湖北省《關(guān)于進一步關(guān)愛和激勵新冠肺炎疫情防控一線醫(yī)務(wù)人員的若干措施》（鄂防指〔2020〕7號），廣東省《做好發(fā)熱門診感染防控及醫(yī)務(wù)人員防護工作的通知》（粵衛(wèi)醫(yī)函〔2020〕2號）、《激勵醫(yī)務(wù)防疫人員在打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)中擔當作為的若干措施》（粵委辦發(fā)電〔2020〕22號）。此外，疫情期間召開專家組會議和防控工作會議，在政策指引下各地方各部門根據(jù)實際情況具體落實細化保障政策。最后，對上述文件按時間順序分類和梳理歸納，以期描述政策的發(fā)展過程。

2危機應(yīng)對型政策的變遷歷程分析

突發(fā)公共衛(wèi)生事件的突發(fā)性、緊急性、不確定性，要求我國應(yīng)對型政策制定過程應(yīng)采取“漸進式”策略，對以往政策加以回顧和分析，既可以發(fā)現(xiàn)不足，也可以從中積累有價值的經(jīng)驗，不斷調(diào)整和完善新的政策。

2.1階段劃分及依據(jù)

根據(jù)不同階段的疫情狀況以及不同時期醫(yī)務(wù)人員的層次需求，將非典（SARS）、甲型H1N1流感、新冠疫情（COVID-19）時期為保障一線醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益而出臺的政策措施劃分為三個階段，第一階段政策明確了醫(yī)務(wù)人員被感染認定為工傷、享受工傷待遇、領(lǐng)取臨時性補貼等政策措施，第二階段和第三階段的保障政策在第一階段政策的基礎(chǔ)上進行了調(diào)整、改進，高度體現(xiàn)漸進決策理論模式的按部就班、循序漸進、穩(wěn)中求變原則（表1）。

第一階段為2002年11月16至2003年7月13日，以廣東省出現(xiàn)國內(nèi)首例非典型肺炎確診病例為起點，由于非典型肺炎（SARS）是一種新型疾病，人們對其認識和發(fā)展態(tài)勢沒有先例可借鑒，危機意識匱乏，且限于當時技術(shù)手段和醫(yī)療物資短缺，導(dǎo)致大量感染病例。政府面對突發(fā)公共事件的應(yīng)急決策只能是采取漸進式的、動態(tài)式的適應(yīng)性決策，第一階段政策制定也僅僅體現(xiàn)為對一線醫(yī)務(wù)人員生命安全的保障，其他需求層次保障有待欠缺；第二階段為2009年5月11日至2010年4月10日，以四川省確診國內(nèi)首例甲型H1N1流感病例為起點。經(jīng)歷過非典疫情后，政府部門、防疫工作者和社會公眾對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的認識提升到了空前高度，“重治療、輕防疫”的觀念被改變?；谶^去的經(jīng)驗教訓(xùn)，第二階段政策制定循序漸進，相比于第一階段更加側(cè)重于醫(yī)務(wù)人員預(yù)防、防護工作。第三階段為2019年12月至今，新冠肺炎（COVID-19）是迄今為止的第六次全球突發(fā)公共衛(wèi)生事件。第三階段逐步制定政策措施，對現(xiàn)實問題不斷建言和改進，連續(xù)性提出新的政策內(nèi)容，對醫(yī)務(wù)人員的保障不僅局限于滿足其低層次需求，更要體現(xiàn)在心理干預(yù)、后遺癥防治、表彰晉升以及烈士褒獎等高層次需求上。

2.2第一階段——從無到有：醫(yī)務(wù)人員感染被認定為工傷

2003年非典疫情暴發(fā)，SARS病毒蔓延到全國大多數(shù)省份，前所未有的傳染性令人始料未及。限于經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療資源、專業(yè)知識等不足，醫(yī)務(wù)人員在防控救治中感染在所難免，據(jù)事后統(tǒng)計，全國醫(yī)務(wù)人員患者總數(shù)約占非典患者總數(shù)的20%，犧牲的醫(yī)務(wù)人員占非典患者死亡人數(shù)的1/3④。突發(fā)公共衛(wèi)生事件的不確定性和危害性，加之應(yīng)急管理機制的空白，政府部門只能采取“漸進式”的決策策略。為有效應(yīng)對非典疫情，國務(wù)院頒布的《工傷保險條例》取代《工傷保險暫行辦法》，規(guī)定醫(yī)務(wù)人員感染“非典”也應(yīng)算作工傷，享受工傷保險的相關(guān)待遇。工傷保險條例的漸進變化符合穩(wěn)定為主調(diào)整為輔的特點，逐步實現(xiàn)保障政策的平穩(wěn)過渡以及可持續(xù)發(fā)展。此外，《因履行工作職責(zé)感染傳染性非典型肺炎工作人員有關(guān)待遇問題的通知》規(guī)定在享受補償方面，全部醫(yī)療費用實報實銷，由單位支付，這是第一次將醫(yī)務(wù)人員感染傳染性病毒認定為工傷。同時為鼓勵醫(yī)務(wù)人員對疫情防控做出的貢獻，進一步做好防治工作，《傳染病疫情防治人員臨時性工作補助的通知》為一線醫(yī)務(wù)人員提供臨時補助。但與醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的高風(fēng)險相比較，當時的政策保障還不是很全面。

2.3第二階段——循序漸進：從被動應(yīng)戰(zhàn)到主動出擊

非典疫情期間，曾出現(xiàn)多所醫(yī)院交叉感染，還出現(xiàn)了“非典”病毒泄露事件，導(dǎo)致出現(xiàn)9例確診病例，近900人被醫(yī)學(xué)觀察⑤，反映出對傳染類疾病的安全管理不能有須臾麻痹。為預(yù)防和控制醫(yī)院發(fā)生感染，保證醫(yī)務(wù)人員及患者安全，“重治療、輕防疫”的觀念發(fā)生轉(zhuǎn)變，第二階段更側(cè)重于安全預(yù)防。如有關(guān)部門及時制定《醫(yī)院感染管理辦法》，同時《關(guān)于加強傳染病防治人員安全防護的意見》強調(diào)，改善實驗室安全條件和管理，加快建立疾病預(yù)防控制系統(tǒng)，有效落實安全防護政策措施，并及時將重大傳染病防治一線人員納入高危職業(yè)人群。非典疫情過后，政府信息公開制度和疫情信息公開成為慣例，還加強了疫情防控的對外交流合作。當禽流感、甲型H1N1流感等公共衛(wèi)生突發(fā)事件暴發(fā)時，政府從被動迎戰(zhàn)到主動出擊，從頒發(fā)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》到《傳染病防治法》《國境衛(wèi)生疫法》和《動物防疫法》等相關(guān)法律的逐步修訂，體現(xiàn)了漸進決策按部就班、循序漸進原則?？梢哉f，第二階段不僅延續(xù)了第一階段政策內(nèi)容，而在此基礎(chǔ)上更側(cè)重于安全預(yù)防，將治療和防疫有效結(jié)合，更加全面、規(guī)范地滿足了醫(yī)務(wù)人員的生存安全需求。

2.4第三階段——量變到質(zhì)變：保障措施優(yōu)化升級

從“非典”到新冠疫情暴發(fā)，在歷經(jīng)17年經(jīng)濟、醫(yī)療、科技等方面的巨大變化之后，新冠疫情期間，更多的社會資源、社會力量使新冠肺炎疫情防控取得階段性勝利，也為繼續(xù)完善一線醫(yī)務(wù)人員激勵機制，滿足醫(yī)務(wù)人員社會、尊重及自我實現(xiàn)需求打下堅實基礎(chǔ)。一是政策下發(fā)速度非常及時，在工傷認定中做到了“中國速度”。武漢“封城”的同一天，第一時間為受到職業(yè)傷害的醫(yī)務(wù)人員提供政策保障。二是重新確定了治療費用的支付方式。醫(yī)務(wù)人員是高發(fā)人群，過去被感染醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療費主要由醫(yī)院承擔，新冠疫情期間下發(fā)的《做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障工作的補充通知》規(guī)定費用由工傷保險基金支付，減輕了醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的負擔。三是更關(guān)注醫(yī)務(wù)人員心理治療及后遺癥康復(fù)。過去因條件有限，很難按照常規(guī)心理咨詢、心理危機干預(yù)對醫(yī)務(wù)人員進行心理疏導(dǎo)工作。而《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情緊急心理危機干預(yù)指導(dǎo)原則的通知》《改善一線醫(yī)務(wù)人員工作條件切實關(guān)心醫(yī)務(wù)人員身心健康若干措施》更加規(guī)范地保障了醫(yī)務(wù)人員心理健康。此外，以SARS為例，治療中使用大量激素，不少醫(yī)務(wù)人員治愈后仍飽受后遺癥困擾，第三階段患者治療更多吸納了中醫(yī)中藥技術(shù)，且更加關(guān)注醫(yī)務(wù)人員“疫后綜合癥”，做好后續(xù)防治工作。四是評定烈士以及給予家屬更多生活保障，將因疫情防治犧牲的醫(yī)務(wù)人員評定為烈士，并給予醫(yī)務(wù)人員家屬更多保障，這是在前兩個階段中前所未有的。五是大數(shù)據(jù)和技術(shù)手段助力政策落實?，F(xiàn)如今開通網(wǎng)絡(luò)熱線、綠色通道等，政府部門與主流媒體同步，與社交平臺和諧共處，能夠為醫(yī)務(wù)人員提供更為便捷的服務(wù)。第三階段政策保障通過對決策效果的不斷反饋和積累而進行修改、升級優(yōu)化，政策內(nèi)容逐漸調(diào)整，滿足一線醫(yī)務(wù)人員更高層次需求，符合漸進決策理論積累量變實現(xiàn)質(zhì)變，逐步完成政策目標。

3危機應(yīng)對型政策變遷的影響因素

危機應(yīng)對型政策變遷過程是連續(xù)的、漸進的，而政策變遷的內(nèi)在動力即問題因素、政治因素、政策因素發(fā)揮重要作用。

3.1問題因素

一是重要指標異常。根據(jù)多源流理論分析框架，重要指標異?？赡軙苿由鐣栴}進入政府議程。醫(yī)務(wù)人員在工作過程中接觸有毒、有害物質(zhì)或傳染病病原體，健康損害甚至生命被危及的幾率是普通人群的幾倍?！盎仡櫧鼛啄辍话l(fā)公共衛(wèi)生事件，早在2003年，根據(jù)WHO世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計，全球非典疫情中感染人群中的20%是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)工作者，也就是說每5名感染者中，就有1名是醫(yī)務(wù)人員”[11]。國外埃博拉疫情，西非三國有828名醫(yī)務(wù)人員感染（僅塞拉利昂就有296名醫(yī)務(wù)人員感染，221名死亡）造成極大恐慌⑥。2019年新冠疫情，隨著確診的人數(shù)增加，醫(yī)護人員感染的病例也在增加。“新冠肺炎期間，全國共報告醫(yī)務(wù)人員確診病例1716例，占全國確診病例的3.8%，其中湖北省報告的醫(yī)務(wù)人員確診病例占全國醫(yī)務(wù)人員確診病例的87.5%；武漢市報告的醫(yī)務(wù)人員確診病例占湖北省醫(yī)務(wù)人員確診病例的73.4%”⑦。以上數(shù)字指標清楚而直觀地反映醫(yī)務(wù)人員已成為突發(fā)公共衛(wèi)生事件中高感染率、高風(fēng)險的高危群體，足以引起政府的高度重視。

二是推動公共問題進入議程的焦點事件。近年來光是我國國內(nèi)突發(fā)公共衛(wèi)生事件就常有發(fā)生，僅2015年就發(fā)生了麻疹、H7N9、H5N1、登革熱等嚴重傳染病事件超過10起。在非典、禽流感、甲型H1N1流感、新冠肺炎這幾起焦點事件中，中國絕大部分省市自治區(qū)幾乎都出現(xiàn)了病例。非典疫情蔓延，國家及時出臺政策，規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在救治患者過程中感染算作工傷，并享受工傷保險待遇。隨后，出現(xiàn)的禽流感、甲型H1N1流感也造成了巨大的經(jīng)濟損失和人員傷害。此次COVID-19的流行危害更大，如果得不到控制，其嚴重程度將超過甲型H1N1大流感。為此多部門聯(lián)合出臺了針對醫(yī)護及相關(guān)工作人員的特殊政策，可以說“焦點事件”成為推動公共問題進入議程的重要動力。

3.2政策因素

問題因素出現(xiàn)后，多元政策共同體的建議和協(xié)商論證將政策內(nèi)容具體化，這些建議漂浮形成政策因素。面對嚴重的傳染性疾病，政府及時成立疫情應(yīng)急處理專家組和疫情防控專家組，中央及地方應(yīng)對疫情工作領(lǐng)導(dǎo)小組指揮部召開專題會議，把關(guān)心關(guān)愛一線醫(yī)務(wù)人員措施落到實處，加強醫(yī)務(wù)人員防護工作。國家衛(wèi)健委、人力資源和社會保障部、財政部等多部門聯(lián)合出臺多項保障醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的政策，為堅決打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)提供有力保障。同時，來自政策學(xué)、管理學(xué)、法學(xué)等研究領(lǐng)域的專家學(xué)者提出建設(shè)性意見。魯全[12]提出：“完善參與突發(fā)事件應(yīng)急處置工作人員的風(fēng)險保障措施，將應(yīng)急性政策轉(zhuǎn)變?yōu)榉€(wěn)定的制度安排”。關(guān)于新冠肺炎是否納入職業(yè)病的問題，鄭尚元強調(diào)“必須以工傷保險法治化為前提，以工傷保險強制實施為前提，以職業(yè)病患者及其家屬生存風(fēng)險為前提”[13]。也有學(xué)者從法律視角提出建議，喻術(shù)紅等在沙龍會議上談到“適時將《社會補償法》列入立法規(guī)劃，建議制定醫(yī)護人員權(quán)益保障法，包括特殊時期與平常時期的保護，重視感染新冠肺炎的工傷認定以及隔離期間、觀察期間與醫(yī)療期的銜接問題”[14]。精英化政策共同體的新提議、新方案以及原有法規(guī)和政策建議在一盆“政策原湯”中互相碰撞、結(jié)合，最終選取出那些真正有價值的政策建議。這些漂浮在“政策原湯”中的觀點，不斷增強醫(yī)務(wù)人員獲得感與幸福感。

3.3政治因素

在我國，政治因素具有一定的“虹吸效應(yīng)”，吸附著問題因素和政策因素。執(zhí)政黨的意識形態(tài)、主流媒體輿論導(dǎo)向、國民情緒的轉(zhuǎn)變作為“政策因素”的主體，相互合作監(jiān)督，共同影響甚至決定政策企業(yè)家的決策（圖1）。

一是黨和政府高質(zhì)量的政治勢能。疫情防控期間，政府能在短時間內(nèi)出臺相關(guān)保障政策，根本在于黨的領(lǐng)導(dǎo)?！捌溥^程蘊含扎實的馬克思主義思想方法和豐富的工作經(jīng)驗，始終堅持和運用實事求是、辯證唯物、群眾路線等思想方法和工作方法”[15]。非典時期，國家出臺了一系列相關(guān)保障政策，并向抗疫一線的醫(yī)務(wù)人員給予密切關(guān)注；流感時期，國家領(lǐng)導(dǎo)人曾到醫(yī)院看望醫(yī)務(wù)人員，并聽取防控情況匯報，考察治療、預(yù)防和控制工作；新冠肺炎時期，習(xí)近平總書記稱醫(yī)務(wù)人員為“新時代最可愛的人”，并強調(diào)“醫(yī)務(wù)人員是戰(zhàn)勝疫情的中堅力量，務(wù)必高度重視對他們的保護、關(guān)心、愛護，從各個方面提供支持保障，使他們始終保持強大戰(zhàn)斗力”[16]。執(zhí)政黨的意識形態(tài)反映出黨中央對防疫工作和醫(yī)務(wù)人員的重視，這也正是出臺政策的堅實基礎(chǔ)。

二是主流媒體介入，積極引導(dǎo)輿論。網(wǎng)絡(luò)媒體的功能已由信息傳遞載體更多地向公共輿論空間轉(zhuǎn)變，承當政府和公眾之間的溝通橋梁。網(wǎng)絡(luò)輿論場的規(guī)模和強度在疫情期間達到高峰。人民日報、環(huán)球日報、央視等新聞媒體頻頻發(fā)聲，2003年張文康通過中央電視臺《焦點訪談》節(jié)目向公眾公布了內(nèi)地患非典型肺炎人數(shù)；2020年人民日報《全面調(diào)查李文亮事件，讓正義抵達人心》高度贊揚李文亮醫(yī)生的高尚品格，央視媒體《主播說聯(lián)播》欄目也贊美醫(yī)務(wù)人員的努力和奉獻。主流媒體通過對新冠疫情動態(tài)、抗疫先進事跡的報道，積極引導(dǎo)社會輿論。早期的知情人士也就是大眾眼中的“吹哨人”，通過微信公眾號、微博等新媒體率先公布疫情最初的信息，還有一些演藝明星、名人、微博“大V”、擁有眾多訂閱用戶的公眾號等“意見領(lǐng)袖”，通過網(wǎng)絡(luò)平臺發(fā)布支持醫(yī)務(wù)工作者、勸誡民眾注意個人防護等信息，樹立正確的網(wǎng)絡(luò)價值觀。

三是國民情緒的轉(zhuǎn)變。與以往公共事件不同，疫情涉及到國民的生命安全，每個人都無法置身事外。醫(yī)生這一行業(yè)是中國所有行業(yè)中加班最為劇烈的群體之一，也同樣是過勞猝死率很高的行業(yè)之一。而醫(yī)務(wù)群體最大的痛點，恐怕就是“醫(yī)患關(guān)系”，時至今日仍然有增無減，愈演愈烈。這次抗擊疫情，醫(yī)務(wù)人員被推到最前線，重拾公眾對醫(yī)務(wù)人員的尊重。

3.4三大因素匯合與政策之窗的開啟

多源流理論認為，當彼此分離的問題流、政策流、政治流穿過決策系統(tǒng)時，它們會在一些關(guān)鍵的地方匯合，而政策變遷就發(fā)生在這三條溪流的結(jié)合處[17]。危機應(yīng)對型政策的變遷也存在三條溪流的交匯（圖2）。

問題流中的重大事件是催生政策之窗開啟的誘因。新發(fā)突發(fā)傳染病疫情頻頻發(fā)生，嚴重威脅人們的生命安全。部分一線醫(yī)務(wù)人員因長時間暴露在風(fēng)險中不幸感染甚至死亡，且暴露了后續(xù)工傷認定機械化、工傷待遇低、后遺癥困擾等各種問題。重要指標發(fā)生異常、焦點事件引導(dǎo)和信息不斷反饋，使一線醫(yī)務(wù)人員的保障問題引起黨中央、國家相關(guān)部門和社會輿論的強烈關(guān)注，進一步催生政策之窗的開啟。

當問題流積累到一定程度并被政策企業(yè)家識別，問題流與政治流匯合，政策企業(yè)家及時準備有效的政策流，也就是可行方案，政策之窗就會有開啟的機會[18]?？梢姡咧暗拈_啟與政策企業(yè)家發(fā)揮的作用密切相關(guān)，可以說，政策流為政策之窗的開啟起到樞紐作用。事實上，在“政策原湯”中長期存在有關(guān)醫(yī)務(wù)人員政策保障所提出的建議及學(xué)術(shù)研究，當觀點符合技術(shù)可行性、成本可接受性且價值觀念與政策企業(yè)家達成一致性時，就會被采納。雖然這些政策方案開始所涉及到的主體范圍較窄，保障也不夠全面，但隨著政策的不斷反饋以及政策思路的逐漸清晰，政策內(nèi)容也在調(diào)整優(yōu)化?？v觀政府出臺的一系列文件，可以發(fā)現(xiàn)政策之窗開啟后，政府有關(guān)部門各司其職，出臺或聯(lián)合出臺有關(guān)保障一線醫(yī)務(wù)人員的具體方案，多維度拓展政策空間，促進保障措施更加具體化、系統(tǒng)化。

當然，任何政策問題被識別后，都需要得到國家支持，形成正確的輿論導(dǎo)向。作為危機應(yīng)對型政策的全力倡導(dǎo)者，政府在政策之窗的開啟和政策措施加碼過程中始終扮演著舉足輕重的角色。我國穩(wěn)定的政治結(jié)構(gòu)不僅可以主導(dǎo)政策之窗開啟，還可以主動識別政策問題，如通過多種渠道了解民情民意，到疫區(qū)和基層考察，逐步促使認識深化、等待時機成熟之時打開政策之窗，而不是給政策之窗的開啟帶來不確定性。政策之窗一旦開啟，政府也完全具備抓住窗口期，不斷完善和落實政策措施的強大決策能力和資源調(diào)配能力?？梢园l(fā)現(xiàn)，在整個政策之窗開啟過程中，政治領(lǐng)導(dǎo)者和政策企業(yè)家的角色之間具有高度吻合性，這是因為我國領(lǐng)導(dǎo)者在決策過程中具有體制內(nèi)信息和智庫大力支持，對政策問題識別和議程設(shè)置具有強大優(yōu)勢。

4危機應(yīng)對型醫(yī)務(wù)人員保障政策變遷的路徑分析

危機應(yīng)對型政策變遷的演進邏輯和內(nèi)在動力與漸進決策模式、多源流理論高度吻合。如何在兼顧常態(tài)與非常態(tài)、兼具廣度與深度前提下，持續(xù)推動政策在特殊時期的靈活運用，并站在國家治理現(xiàn)代化的高度，思考未來危機應(yīng)對型政策的改進與完善，還需在理論與實踐中予以深化。

4.1危機應(yīng)對型政策制定是一個漸進決策的過程

漸進決策模式貫穿我國改革開放以來的一系列公共政策制定過程始終，如今在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中仍具有實踐和現(xiàn)實意義，引導(dǎo)特殊時期政策隨危機事態(tài)的衍化而不斷進行調(diào)整。

在非典疫情階段，人們對病毒的傳播態(tài)勢和危險程度沒有經(jīng)驗可以借鑒，政府無法在有限時間內(nèi)確定一個決策最優(yōu)解，對醫(yī)務(wù)人員的政策保障存在較大的上升空間。而流感以及新冠肺炎階段，各部門從被動決策到主動應(yīng)對，從各自為政到協(xié)同治理，不斷調(diào)整政策內(nèi)容，提升待遇保障水平?！肮舱咦冞w是一個循序漸進的決策過程，每一階段的政策并未完全否認前一階段政策，而是根據(jù)疫情的‘演進程度，在前一階段政策基礎(chǔ)上進行調(diào)整、修改、提升，是對舊政策不斷揚棄的結(jié)果，體現(xiàn)了漸進決策模式在公共政策中的漸變性特征”[19]。當然，政策制定能夠以漸進模式取得顯著成效的內(nèi)在原因，與問題因素、政策因素和政治因素息息相關(guān)，啟示政府在未來決策制定中應(yīng)時刻關(guān)注目標導(dǎo)向、留心不同的意見，規(guī)避決策制定、實施和執(zhí)行過程中出現(xiàn)的風(fēng)險。此外，穩(wěn)定和發(fā)展也是公共政策所必須考量的基本目標，如何在危機中保持社會穩(wěn)定是決策者必須考慮的關(guān)鍵問題，既要勇于創(chuàng)新，又要穩(wěn)中求變，把握輕重緩急。在這方面漸進決策模式值得借鑒和思考。

4.2危機應(yīng)對型政策變遷的根本動力源自政治因素

問題因素、政治因素與政策因素共同推動危機應(yīng)對型政策的變遷，尤其是政治因素。政治因素是推動政策形成的主導(dǎo)因素，在關(guān)鍵領(lǐng)導(dǎo)人和政府治理能力影響下可以有效推行政策落地落實，且在非常態(tài)背景下，政府能夠在有限理性和有限條件下做出應(yīng)急反應(yīng)為決策變遷奠定基礎(chǔ)。

通過突發(fā)公共衛(wèi)生事件的大考，我國政府做到了應(yīng)對有序、協(xié)調(diào)有方，充分彰顯了中國特色社會主義制度的優(yōu)越性和中國共產(chǎn)黨強有力的治理能力。以2020年人社部、財政部、國家衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)布的11號文為例，在黨和政府的價值序列里，人民生命永遠是無價的，人民健康永遠是寶貴的，疫情期間高度重視醫(yī)務(wù)人員的生命安全。從政策的制定和修訂過程能夠發(fā)現(xiàn)，國家在執(zhí)政過程中既要在符合決策邏輯的基礎(chǔ)上促進上下級和同級間的相互協(xié)商，優(yōu)化體制內(nèi)信息反饋機制，也需發(fā)揮強大的政治優(yōu)勢、動員優(yōu)勢，從體制外不斷調(diào)整民眾參與機制，以推進政策民主化。同時，“新型舉國體制”在危機事件中詮釋了其有效性。這主要得力于我國政府在新冠疫情防控中的高效應(yīng)對，強勢而廉潔的政府具備高效的執(zhí)行力以及高度協(xié)調(diào)機制，并堅持走群眾路線，能夠負責(zé)任地將政策貫徹到每位人民身邊?？梢灶A(yù)見，飽受疫情困擾的國家都會重新考量政府的職能定位，以期避免未來突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的無效決策。

4.3構(gòu)建基于中國特色的政府動態(tài)決策模式

突發(fā)公共衛(wèi)生事件是一種“連續(xù)統(tǒng)”危機，給政府的決策系統(tǒng)和治理體系帶來巨大挑戰(zhàn)，誘發(fā)非常規(guī)政策變遷[20]。由于身處危機事件的不確定性、信息匱乏、決策時間緊張等困境，政府做出的決策只能是“漸進式”滿意決策而非最優(yōu)決策。面對突發(fā)公共事件，我國政府需理性、務(wù)實地制定政策，需時刻關(guān)注國家長遠利益，且動態(tài)地對政策進行微調(diào)和改善，及時有效地作出決策以防止危機事態(tài)的擴大。

此次新冠肺炎疫情，被感染的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量遠高于非典和流感時期。政策制定應(yīng)根據(jù)疫情的復(fù)雜多變，動態(tài)調(diào)整政策內(nèi)容。當重要指標異常、焦點事件出現(xiàn)之初，除了要妥善處理事件本身，更要抓住問題根本所在，深入挖掘問題背后隱藏的原因，以防控風(fēng)險和危機。例如靈活調(diào)整有關(guān)醫(yī)務(wù)人員的工傷保險政策，應(yīng)從源頭出發(fā)，注重預(yù)防與康復(fù)，主動發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，避免工傷認定“機械化”等問題。此外，因缺乏統(tǒng)一的法律法規(guī)明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員認定工傷的覆蓋對象范圍，各地在落實政策時參差不齊，導(dǎo)致決策目標群體會感到左右為難、無所適從，決策執(zhí)行效果有時會偏離決策目標。建議動態(tài)調(diào)整與醫(yī)務(wù)人員生命健康權(quán)相關(guān)的法律法規(guī)，并對工傷保險制度進行創(chuàng)新性突破。我國有著獨特的文化底蘊和體制特征，面對新形勢和新要求，政策制定的決策選擇應(yīng)從突發(fā)事件應(yīng)對型向動態(tài)發(fā)展型轉(zhuǎn)變，構(gòu)筑基于中國特色的政府動態(tài)決策模式，在理論與實踐中提升其前瞻性，發(fā)展廣度與深度，持續(xù)不斷地對現(xiàn)有政策進行動態(tài)調(diào)整和優(yōu)化，充分發(fā)揮政策在應(yīng)對重大危機時的保障功能。

注釋：

①？中華人民共和國傳染病防治法（2005-2020年）？。

②？工傷保險條例（2004-2021年）？？突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例（2003-2020年）？。

③？傳染病疫情防治人員臨時性工作補助的通知？（〔2003〕財社明傳2號）、？加強傳染病防治人員安全防護的意見？（國辦發(fā)〔2015〕1號）、？因履行工作職責(zé)感染傳染性非典型肺炎工作人員有關(guān)待遇問題的通知？（勞社部發(fā)電〔2003〕2號）、？因履行工作職責(zé)感染新型冠狀病毒肺炎的醫(yī)護及相關(guān)工作人員有關(guān)保障問題的通知？（人社部函〔2020 11號）、？新型冠狀病毒感染的肺炎疫情緊急心理危機干預(yù)指導(dǎo)原則的通知？（肺炎機制發(fā)〔2020 8號）、？新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護用品使用范圍指引？（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕75號）、？改善一線醫(yī)務(wù)人員工作條件切實關(guān)心醫(yī)務(wù)人員身心健康若干措施？（國辦發(fā)〔2020〕4號）、？進一步加強疫情防控期間醫(yī)務(wù)人員防護工作的通知？（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕146號）、？全力做好一線醫(yī)務(wù)人員及其屬保障工作的通知？（肺炎機制發(fā)〔2020〕23號）、？新冠肺炎疫情防控犧牲醫(yī)務(wù)人員和防疫工作者烈士褒揚有關(guān)工作的通知？（退役軍人部發(fā)〔2020〕6號）。

④數(shù)據(jù)來源于中國互聯(lián)網(wǎng)新聞中心重點頻道之醫(yī)療頻道.2020-02-13。

⑤數(shù)據(jù)來源于中國疾病預(yù)防控制中心工作動態(tài).2015-02-05。

⑥根據(jù)中華人民共和國國家衛(wèi)生計劃和生育委員會數(shù)據(jù)統(tǒng)計， 2015-01-21。

⑦根據(jù)中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2020-02-14。

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The Evolutionary Logic and Intrinsic Motivation of CrisisResponsive Work Injury Insurance

GAO Tingting，CUI Kaichang（School of Management，Shanghai University of Engineering Sciences，Shanghai 201620，China）

Abstract： Public health emergencies are public crises in the context of risky society. In recent years， new infectious diseases such as atypical pneumonia （SARS）， H1N1 influenza， and new coronavirus （COVID-19） have fluctuated one after another， threatening life safety and social stability. The government immediately put on "policy protective clothing" for medical staff to reflect the great importance it attaches to the protection of medical staff. In order to clarify the evolution and logic of the response policy adjustment， and further enhance the protection of medical staffs benefits， the article uses a progressive decision-making model as the main line. The process of change is divided into three stages， and the internal dynamics of policy changes are analyzed by referring to the problem flow， policy flow， and political flow of multi-source flow theory. The study found that crisis response policy formulation has undergone many revisions and improvements， highlighting the principles and characteristics of the progressive decision-making model， and political factors passing through the decision-making system have become the fundamental driving force for policy changes， revealing that government governance capabilities are inseparable from progressive decision-making and should be constructed clarify the policy-making path， construct a dynamic decision-making model based on Chinese characteristics， take into account normality and abnormality， and have both depth and breadth， demonstrating the Chinese wisdom of dynamic government governance.

Keywords： emerging infectious diseases；medical staff；policy changes；gradual decision-making mode；multi-source theory