范茜君，楊君素

作者單位： 655000 云南省曲靖市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

腦血管疾病是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一，其中腦梗死占腦血管病的70%～80%，腦梗死是全球第二個(gè)常見(jiàn)死因[1]。近些年，隨著我國(guó)人民生活水平不斷提高、高鹽高脂的飲食習(xí)慣及人口老年化的日益嚴(yán)重，缺血性腦卒中的發(fā)病率逐漸上升，卒中引起的殘疾在我國(guó)已位居第一，給家庭和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給患者帶來(lái)極大的精神負(fù)擔(dān)[2]。高血糖是導(dǎo)致腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，血糖升高可引起毛細(xì)血管基底膜增厚，糖類化合物和脂肪沉積造成血管硬化、狹窄，甚至血栓形成。高血糖可通過(guò)破壞腦內(nèi)微循環(huán)平衡系統(tǒng)與凝血纖溶機(jī)制的平衡系統(tǒng)，促進(jìn)機(jī)體的一系列炎性連鎖反應(yīng)，從而加重腦梗死時(shí)大腦的損傷[3]。目前各國(guó)指南均將早期阿替普酶靜脈溶栓作為治療急性腦梗死的有效方法，其目的是盡早恢復(fù)腦組織的血供，降低再灌注損傷，改善腦細(xì)胞代謝[4]，從而達(dá)到治療腦梗死的目的。本文觀察阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死伴糖尿病的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月-2020年6月于云南省曲靖市第一人民醫(yī)院住院治療的急性腦梗死伴糖尿病患者52例為試驗(yàn)組，另選取不伴糖尿病的急性腦梗死患者52例為對(duì)照組，所有患者腦梗死發(fā)病時(shí)間均<4.5 h。2組患者性別、年齡、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、日常生活能力評(píng)定量表(Barthel)評(píng)分等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)椎：(1)年齡≥18歲；(2)有缺血性腦梗死導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀；(3)腦梗死出現(xiàn)癥狀到治療的時(shí)間<4.5 h。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)顱內(nèi)出血或既往有腦出血病史、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)腫瘤及巨大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；(2)活動(dòng)性內(nèi)臟出血；(3)近3個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重頭顱外傷史或卒中史；(4)近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)；(5)近1周有不易壓迫部位的動(dòng)脈穿刺；(6)主動(dòng)脈弓夾層；(7)頭顱CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死(>1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū))；(8)口服抗凝劑且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.7或凝血酶原時(shí)間(PT)>15 s；48 h內(nèi)接受肝素治療[部分活化凝血酶原時(shí)間(APTT)超出正常范圍上限]；(9)目前正使用凝血酶抑制劑或Ⅹa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常[如APTT、INR、血小板計(jì)數(shù)、ECT、凝血酶時(shí)間(TT)或恰當(dāng)?shù)蘑鷄因子活性測(cè)定等]；(10)血糖<2.80 mmol/L或>22.22 mmol/L；(11)急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)<100×109/L或其他出血傾向；(12)癥狀迅速好轉(zhuǎn)的腦梗死。

1.3 治療方法 2組患者均接受常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、清除氧自由基、監(jiān)測(cè)控制血壓、血脂、抗血小板聚集或抗凝等。試驗(yàn)組根據(jù)患者血糖予格列齊特緩釋片、二甲雙胍緩釋片和(或)門冬胰島素30控制血糖。在上述基礎(chǔ)上，2組患者均給予阿替普酶(Boehringer Ingelheim PharmaGmbH&Co.KG生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)S20160055)0.9 mg/kg(最大劑量不能超過(guò)90 mg)靜脈溶栓治療，首先在60 s內(nèi)推注該藥總劑量的10%，剩余劑量60 min內(nèi)微量泵入，僅使用1次。溶栓期間內(nèi)及溶栓24 h內(nèi)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，如心率、血壓及血氧飽和度等，注意觀察患者瞳孔變化及意識(shí)狀態(tài)，如果患者出現(xiàn)頭痛、惡心及嘔吐等顱高壓癥狀、意識(shí)障礙加重情況，立即停止使用阿替普酶，并行急診頭顱CT排外腦出血。對(duì)于伴有血壓升高的患者(收縮壓≥180 mmHg，或舒張壓≥100 mmHg)，予烏拉地爾靜脈微量泵入控制血壓<180/100 mmHg后行靜脈溶栓治療[5]。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)隨訪3個(gè)月，比較2組患者治療前、治療后2周、治療后3個(gè)月NIHSS評(píng)分及Barthel評(píng)分。NIHSS評(píng)分從患者的意識(shí)情況、有無(wú)凝視障礙、有無(wú)視野缺損、肢體肌力、共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)障礙、言語(yǔ)、面癱、構(gòu)音障礙及忽視癥等方面進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越低，說(shuō)明患者癥狀越輕，神經(jīng)功能恢復(fù)越好。Barthel評(píng)分從進(jìn)食、床椅轉(zhuǎn)移、穿衣、修飾、如廁、洗澡、平地行走、上下樓梯、大便控制及小便控制10個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越高說(shuō)明患者的獨(dú)立性越好，對(duì)別人的依賴性越小，恢復(fù)越好。(2)比較2組患者出血發(fā)生率，包括癥狀性腦出血及其他部位出血。

2 結(jié) 果

2.1 NIHSS評(píng)分和Barthel評(píng)分比較 入院時(shí)，2組患者NIHSS評(píng)分和Barthel評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2周、3個(gè)月后，2組患者NIHSS評(píng)分均低于入院時(shí)，Barthel評(píng)分均高于入院時(shí)，但試驗(yàn)組變化幅度小于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者NIHSS評(píng)分和Barthel評(píng)分比較分)

2.2 出血發(fā)生率比較 2組患者出血發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.135，P=0.462)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者出血發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

急性腦梗死是腦血管疾病最常見(jiàn)的類型，以大腦血管被堵塞為主要臨床特征，患者的腦組織出現(xiàn)局部缺血缺氧，導(dǎo)致變性、壞死，最終發(fā)生神經(jīng)功能缺損，出現(xiàn)偏側(cè)肢體活動(dòng)不靈、失語(yǔ)、構(gòu)音不良、吞咽困難、飲水嗆咳及頭暈甚至昏迷等癥狀[6]。急性腦梗死由中心的壞死區(qū)及周圍的缺血半暗帶組成，缺血半暗帶的損傷是可逆的，所以治療腦梗死時(shí)搶救缺血半暗帶是關(guān)鍵。溶栓藥物可促使血栓的溶解，目前靜脈溶栓是急性腦梗死最有效的治療方法[7]。腦組織的代謝主要來(lái)源于葡萄糖的有氧代謝，所以腦組織幾乎無(wú)能量?jī)?chǔ)備，故腦組織對(duì)缺血缺氧的耐受差，缺血5 min左右大腦可導(dǎo)致不可逆損傷，所以溶栓的時(shí)機(jī)很關(guān)鍵[8]。

糖尿病是一種由遺傳和環(huán)境等多種因素共同作用而導(dǎo)致的綜合征，其主要特點(diǎn)是糖代謝紊亂，糖尿病現(xiàn)已成為全球常見(jiàn)的代謝疾病。長(zhǎng)期存在高血糖，可導(dǎo)致各種組織包括神經(jīng)系統(tǒng)的慢性損害及功能障礙，故糖尿病也成為腦梗死的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。高血糖可導(dǎo)致炎性反應(yīng)、促進(jìn)血栓形成及增加氧化應(yīng)激。血糖升高時(shí)可破壞患者的血腦屏障基底膜，增高患者的血腦屏障通透性，且在腦組織缺血缺氧的情況下，可導(dǎo)致乳酸在大腦內(nèi)聚集從而引起酸中毒，引起細(xì)胞膜上的離子通道發(fā)生改變，從而加重腦組織損傷，增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)[10]。Desilles等[11]臨床試驗(yàn)顯示，有糖尿病病史的患者與缺血性腦梗死的預(yù)后不良存在關(guān)聯(lián)性。但Reiter等[12]認(rèn)為，既往有糖尿病病史的腦梗死患者可從溶栓治療中獲益，并提倡對(duì)糖尿病腦梗死患者進(jìn)行溶栓治療。

本研究結(jié)果顯示，治療2周、3個(gè)月后，2組患者NIHSS評(píng)分均低于入院時(shí)，Barthel評(píng)分均高于入院時(shí)，提示2組早期行阿替普酶靜脈溶栓療效好，對(duì)于伴糖尿病的腦梗死患者早期進(jìn)行溶栓治療值得推薦。治療2周、3個(gè)月后，試驗(yàn)組患者NIHSS評(píng)分高于對(duì)照組，Barthel評(píng)分低于對(duì)照組，2組患者出血發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮其原因?yàn)樘悄虿』颊叩母哐窃斐裳軆?nèi)皮損傷，引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)炎性因子的釋放，促進(jìn)全身大血管及微血管的病變，并且糖尿病患者常伴脂代謝紊亂，這也是造成腦梗死的重要原因，且高血糖也導(dǎo)致腦梗死的嚴(yán)程度加重[13]，故伴糖尿病的腦梗死療效稍差，但本研究證明對(duì)伴糖尿病的腦梗死患者進(jìn)行溶栓治療是合理的，患者有明顯獲益，這與陸少歡等[14]的研究相似。但這些結(jié)果提示對(duì)于伴糖尿病的腦梗死患者，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)及對(duì)血糖的控制，嚴(yán)格掌握溶栓的指征。本研究提倡對(duì)伴糖尿病的腦梗死患者進(jìn)行阿替普酶溶栓治療，但本研究樣本量較小，缺少影像學(xué)進(jìn)一步評(píng)估資料，所以需加大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步核實(shí)。

綜上所述，阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死伴糖尿病可改善患者的神經(jīng)功能，提高患者的生活質(zhì)量，使患者獲益。