王宏剛，李 勇

陜西銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院骨科，陜西銅川 727000

經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)已被臨床認(rèn)為是治療腰椎間盤突出伴不穩(wěn)的最佳術(shù)式，但傳統(tǒng)的開放式手術(shù)會(huì)導(dǎo)致術(shù)后鄰近節(jié)段發(fā)生退行性改變[1-3]。為探討微創(chuàng)手術(shù)是否可改善此情況、何種治療方式更佳，特選取2018年12月至2019年12月在本院接受治療的腰椎間盤突出伴不穩(wěn)術(shù)后出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變患者80例作為研究對(duì)象，收集相關(guān)資料，并進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 取2018年12月至2019年12月在本院接受治療的腰椎間盤突出伴不穩(wěn)術(shù)后出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變患者80例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組中男23例，女17例；年齡36～70歲，平均(49.87±3.13)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～29 kg/m2，平均(25.01±1.76)kg/m2。觀察組中男22例，女18例；年齡35～70歲，平均(50.01±3.22)歲；BMI 20～28 kg/m2，平均(24.88±1.80)kg/m2。兩組患者的性別、年齡、BMI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呒捌浼覍賹?duì)本研究均知情同意，并簽署治療同意書。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即①經(jīng)影像學(xué)診斷提示關(guān)節(jié)囊肥厚，關(guān)節(jié)退變、增生；②腰椎滑脫通過影像學(xué)診斷椎體成角超過15°或滑移3 mm；③腰椎小關(guān)節(jié)紊亂性疼痛頻繁發(fā)作，腰部酸軟無力。(2)BMI未超過30 kg/m2。(3)疾病對(duì)日常工作以及生活造成嚴(yán)重影響，且經(jīng)保守治療3個(gè)月后癥狀未得到相應(yīng)緩解。(4)椎間盤退變?yōu)長4～5單一節(jié)段。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)采取多節(jié)段融合手術(shù)者；(2)手術(shù)節(jié)段的鄰近節(jié)段已經(jīng)有退變發(fā)生；(3)合并脊柱腫瘤、代謝性骨疾病、脊柱結(jié)核、脊柱側(cè)彎等脊柱其他疾病者；(4)既往有腰椎手術(shù)史。

1.2方法 所有患者均由同一位主治醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)中所有的螺釘均為該醫(yī)師徒手置入，術(shù)中所涉及的器械均由同一廠家提供。所有患者手術(shù)體位均為俯臥位，對(duì)其實(shí)施全身麻醉，懸空患者腹部。

對(duì)照組實(shí)行開放式手術(shù)治療，對(duì)手術(shù)部位鋪上常規(guī)消毒鋪巾，以后正中為手術(shù)入路，與在椎板上棘突切斷多裂肌的止點(diǎn)緊貼，對(duì)椎旁肌向外側(cè)剝離直至橫突位置，將腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)完全顯露出。進(jìn)針點(diǎn)為“人字嵴”頂點(diǎn)，將4枚椎弓根螺釘分別置入，在將手術(shù)部位直接暴露的條件下，將融合內(nèi)固定手術(shù)完成。確保融合器以及椎弓根螺釘安置完成后，將腰背肌筋膜層緊密縫合，將一根引流管放在減壓側(cè)，將切口縫合，并給予加壓包扎。

觀察組實(shí)行微創(chuàng)手術(shù)治療，對(duì)手術(shù)部位鋪上常規(guī)消毒鋪巾，以雙側(cè)Wiltse或后正中為手術(shù)入路，將肌肉筋膜在距離棘突外側(cè)1.5～2.0 cm的位置切開，將椎旁肌通過最長肌以及多裂肌間隙進(jìn)行鈍性分離，直到將腰椎椎間關(guān)節(jié)突完全顯露。進(jìn)針點(diǎn)為上關(guān)節(jié)突外緣與腰椎橫突中線的交匯處，對(duì)最長肌通過微創(chuàng)拉鉤在外側(cè)擋住，使進(jìn)針點(diǎn)能夠更好地顯露出，逐級(jí)攻絲后將椎弓根螺釘分別置入，但不在減壓側(cè)的下位椎弓根處將螺釘置入。在透視監(jiān)視下，將椎弓根螺釘放置滿意，將微創(chuàng)通道開通，通過顯微鏡監(jiān)視下，將椎間融合器置入，使減壓完成。椎間融合器型號(hào)應(yīng)與椎間大小相匹配。將通道撤除后，將椎弓根螺釘置入減壓側(cè)，再通過透視對(duì)椎弓根螺釘位置進(jìn)行檢查，將連接棒安裝滿意后，適度加壓。將腰背肌筋膜層緊密縫合，再將一根引流管放置在減壓側(cè)，將切口關(guān)閉，并給予適當(dāng)?shù)膲毫M(jìn)行包扎。

1.3觀察指標(biāo) (1)根據(jù)視覺模擬評(píng)分法(VAS)疼痛評(píng)分量表對(duì)患者的術(shù)前、術(shù)后3 d的疼痛情況進(jìn)行評(píng)定，量表滿分10分，分值與疼痛程度呈正比[6]。(2)根據(jù)Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)，分為生活能力、坐立、步行、站立、疼痛程度、睡眠、社會(huì)活動(dòng)、性生活及旅行等10個(gè)方面，每方面均有5個(gè)選項(xiàng)，總分為50分(每項(xiàng)0～5分)，分?jǐn)?shù)越低表示活動(dòng)能力越好[7-8]。(3)記錄術(shù)后1周脂肪組織的沉積等級(jí)以及多裂肌橫截面積的減小情況，以MRI 橫斷位圖像進(jìn)行評(píng)定，計(jì)算時(shí)選取同一層面。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后VAS和ODI評(píng)分比較 經(jīng)治療后，觀察組患者的術(shù)后VAS和ODI評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后VAS和ODI評(píng)分比較分)

2.2兩組患者術(shù)后多裂肌損傷程度 經(jīng)治療后，觀察組患者脂肪組織的沉積等級(jí)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的多裂肌橫截面積顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)后多裂肌損傷程度

3 討 論

腰椎不穩(wěn)屬于腰椎間盤突出癥的常見并發(fā)癥，目前，臨床對(duì)該疾病的主要治療方案為手術(shù)治療[9]。但手術(shù)治療后，經(jīng)MRI、X線等影像學(xué)診斷，極易發(fā)現(xiàn)臨近節(jié)段發(fā)生退變。目前多認(rèn)為是由于手術(shù)導(dǎo)致的該部位關(guān)節(jié)載荷增加，生物力學(xué)發(fā)生了變化而誘發(fā)的病變[10-11]；且患者的骨盆參數(shù)、脊柱矢狀位平衡、融合方式、融合長度及平面、手術(shù)方式、性別以及年齡均相關(guān)[12-13]；其中，手術(shù)方式的影響程度更大。本研究表明，經(jīng)治療后，觀察組患者的術(shù)后VAS評(píng)分和ODI評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者脂肪組織的沉積等級(jí)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的多裂肌橫截面積顯著高于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)合此結(jié)果進(jìn)行分析，對(duì)照組的治療方案中，無法將腰椎融合術(shù)的進(jìn)針優(yōu)勢(shì)進(jìn)行顯現(xiàn)，且進(jìn)針為“人字嵴”頂點(diǎn)處，導(dǎo)致與小關(guān)節(jié)突較近，且具有較小的內(nèi)傾角度[14]。但從L1至S1為腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角逐漸增加，導(dǎo)致矢狀位改變。而微創(chuàng)術(shù)式入路距棘突旁有一定的距離，且進(jìn)針途徑為順著肌間隙進(jìn)入，使關(guān)節(jié)突與進(jìn)針點(diǎn)較遠(yuǎn)，有效避免了關(guān)節(jié)突與釘棒、螺釘間連接處的撞擊，使關(guān)節(jié)囊受到保護(hù)，降低了術(shù)后關(guān)節(jié)突退變率[15]。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)治療腰椎間盤突出伴不穩(wěn)可有效降低術(shù)后出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變發(fā)生的嚴(yán)重程度，應(yīng)用價(jià)值較高。